Habilidades Clínicas II

Aula I: Idoso
Amanda Duarte

Da década de 40 para agora a expectativa de vida aumentou 30 anos. Ou seja, muitas coisas melhoraram.
Houveram melhorias na saúde pública, no acesso à saúde de modo geral, em prevenção, em tratamento, em
diagnóstico, em vacinação.

Este gráfico demonstra um país em desenvolvimento. Já tivemos um grande salto. Houve um avanço
considerável.
Na década de 40, para homens, a expectativa de vida era em torno de 42 anos e para mulheres, 48 anos.
Atualmente, a média de sobrevida para mulheres é em torno de 80 anos e para homens 73 anos. Esta é a média
para o Brasil todo, portanto pode haver variação em cada região.
Sabe-se que em estados do Sul, como o Paraná, a média está bem acima dos 80.
A questão social é muito importante ao relacionar com o envelhecimento.
No Brasil, hoje, as principais causas de mortalidade são: doenças crônicas (diferente de antigamente que as
principais causas de mortalidade eram doenças infectocontagiosas) como insuficiência coronariana e AVC,
influenza e pneumonia (aqui temos a importância da vacinação), diabetes e violência.

Envelhecimento: é um processo dinâmico, progressivo que apresenta modificações fisiológicas, bioquímicas

e psicológicas.
Isso vai acarretar para o indivíduo uma menor capacidade de adaptação ao meio, vai torna-lo mais vulnerável
e mais susceptível à doenças e morte.
O envelhecimento não é uma doença, é um processo fisiológico comum a todos, porém ninguém envelhece
da mesma forma que o outro.
Esta imagem demonstra como duas senhoras com a mesma idade são tão diferentes, não envelheceram da
mesma forma.
O meio externo, o acesso a saúde, a escolaridade, tudo isso influencia no processo de envelhecimento.

Para falar sobre envelhecimento, temos a definição de dois termos. Um é a senescência, que é um processo
normal, fisiológico, que acontece com todos nós. E o outro termo é senilidade, que é o envelhecimento
patológico, onde existem doenças que se manifestam na idade mais avançada.
Esta imagem mostra a diferença do envelhecimento normal para o envelhecimento patológico.
Quando nascemos, somos incapazes e para sobreviver precisamos de um cuidador. Atingimos o pico máximo
de maturidade e desenvolvimento por volta dos 25 a 30 anos. Depois disso começa o declínio para o
envelhecimento, que dura a maior parte da vida.
A pessoa que passa pelo processo de senescência de forma normal, vai chegar ao final da vida bem, exercendo
funções. Não é porque o idoso atingiu uma certa idade que ele vai se tornar uma pessoa incapacitada.
Porém, a pessoa que tem um envelhecimento patológico, em geral, não atingiu o ápice do seu desenvolvimento
social e cognitivo e isso vai impactar o envelhecimento. A chance deste indivíduo se tornar incapaz é muito
maior e muito mais precoce. Algumas pessoas com 60 anos já apresentam um certo grau de demência,
problemas para andar, fraturas, fragilidade.
Portanto, tudo que fizermos na infância e na idade adulta vai influenciar no envelhecimento.

No Brasil, são considerados idosos os indivíduos com mais de 60 anos de idade. Em países desenvolvidos é
acima de 65 anos.
Existe também uma subclassificação:
- Idosos jovens: 60 a 69 anos.
- Idosos velhos: 70 a 79 anos.
- Muito idosos: 80 anos ou mais.
A população de muito idosos é a que está crescendo mais no Brasil.

É muito difícil separar senescência de senilidade. Geralmente as alterações se interligam. Portanto, a

classificação ficaria mais fácil sendo dividida em:
- Bem-sucedido: quando predominam as modificações fisiológicas do envelhecimento (senescência), sem
perdas significativas.
- Malsucedido: quando predominam as alterações provocadas por doenças (senilidade) associadas a perdas
funcionais significativas.
- Envelhecimento usual: situa-se entre os dois polos, com doenças interagindo com as perdas funcionais.
A maioria das pessoas se encaixam nesta classificação.

Modificações Gerais do Envelhecimento

 A principal alteração é a redução da água intracelular, em torno de 15 a 20%.

Com isso, os idosos são mais sensíveis a desidratação. No verão são feitas campanhas de hidratação para
idosos e crianças.
Isso também interfere sobre as medicações. Medicamentos hidrossolúveis ficam menos dentro das células e
circulam mais. A medicação pode apresentar uma meia vida maior. É muito importante ler a bula dos
medicamentos para conhecer sua ação no idoso.

 Redução da massa óssea: acontece naturalmente com o envelhecimento.

 Alteração do sistema imune. Ele fica menos responsivo, portanto numa ocorrência de infecção, um
quadro viral ou bacteriano, o idoso apresenta uma resposta mais atenuada. Além disso, a
autoimunidade fica descontrolada. O idoso pode apresentar doenças autoimunes.

 Redução da massa muscular.

 Alteração no tônus vascular. Hipotermia - idoso não tem termorregulação adequada, sem ter
vasodilatação que necessitaria. É comum ter infecção e não apresentar febre.

 Alteração de temperatura e sudorese.

 Aumento da massa de tecido adiposo. Com o passar do tempo há uma redução no gasto de
aproximadamente 100kcal por dia. Depois dos 30 anos, a cada 10 anos se reduz o gasto em 100kcal/dia.
Há uma redistribuição do tecido adiposo na região visceral, perirenal, região pericardíaca e pericárdica
(vai direto para o coração, pode gerar aterosclerose).
Modificações sistêmicas

 Pele e fâneros: começa com uma atrofia da pele e subcutâneo, portanto aparece flacidez rugas.
 Redução do número e função de queratinócitos. O sol que o idoso tomou na idade adulta, reflete em
um número muito grande de pintas.
 Redução das glândulas sebáceas. A pele vai ficando mais seca, mais frágil e mais sensível.
 Por conta da redução de gordura do subcutâneo, a capacidade de produção de vitamina D diminui.
Devemos dosar vitamina D nos idosos.
 Alteração da pilificação. Tanto em homens como em mulheres a pilificação do corpo diminui e do
rosto aumenta. Pelos maiores nas narinas, ouvidos e sobrancelhas.
 As pintas e manchas são muito comuns. Conforme demonstrado na imagem abaixo.
o Melanose Senil: não é maligno. Há alteração de melanócitos por conta de exposição ao sol.
o Cutis Romboidal. A pele do pescoço parece estar quadriculada.
o Púpura Senil: Manchas eritematosas que não tem relação com plaquetas. Tem relação com
fragilidade da pele e isto incomoda muito o idoso. É um hematoma devido a uma fragilidade
capilar e da pele.

 Espessamento da unha e redução do crescimento.

Sistema Osteoarticular

Depois dos 60 anos ocorre uma perda de 1 a 2% de massa muscular ao ano.

Abaixo, na ressonância magnética, observa-se um jovem que faz exercícios físicos e um idoso.
O idoso apresenta uma quantidade de gordura bem maior e massa muscular menor. É possível observar uma
alteração no osso também.
Essa alteração do idoso é definida como sarcopenia. Há uma redução no tamanho e no número de fibras
musculares.
Quando se fala em atrofia por desuso, pode ocorrer alteração na musculatura pelo tamanho das fibras
musculares ficar menor.
A sarcopenia tem muita relação com a baixa quantidade de proteínas consumidas, por ser mais difícil preparar
quando comparado à um carboidrato.
Para reduzir a sarcopenia: aumento na ingestão de proteínas e vitamina D e atividade física como musculação.

Massa Óssea
O pico de massa óssea ocorre aos 25 anos. Depois disso começamos a perde-la.
Para um pico de massa óssea adequada: a genética é importante, alimentação rica em cálcio, não fumar, não
exceder no uso de bebida alcoólica e medicamentos que reduzem a massa óssea como corticoides e exercício
física favorece quando jovens.
Nas mulheres, depois da menopausa ocorre uma perda muito rápida de massa óssea. Portanto, a osteoporose
é muito mais comum em mulheres.
Tanto em homens quanto em mulheres, com a perda de massa óssea a chance de fraturas é alta e por estar
relacionado com mortalidade.

Abaixo, temos uma tomografia que mostra que a quantidade de trabéculas ósseas está muito reduzida.
Alterações articulares
Na imagem, podemos observar a degeneração dos discos intervertebrais. Isso acontece devido à redução da
água e proteoglicanos.

A acentuação da cifose é normal do envelhecimento, porém se ela for muito acentuada não pode ser
considerada como normal. Uma perda de altura de mais de 4cm deve ser investigada, não é normal.
Uma acentuação da cifose pode ser fratura vertebral.
Fratura vertebral: 2/3 são assintomáticas. Ela é um diagnóstico de osteoporose e sinal de que aquele paciente
tem um grande risco de ter outra fratura.
Abaixo, observamos uma fratura vertebral. A pelve fica mais anterovertida e a cifose e a lordose fisiológicas
aumentam.
Abaixo, uma senhora com fratura vertebral e a imagem da fratura demonstrada no raio-x (ao invés de estar
quadrada, ela cria uma cunha). A fratura faz com que a pessoa reduza a estatura.

Sistema Nervoso

 Diminuição do peso e volume do cérebro por perda neuronal.

Abaixo, vemos uma redução na massa do lobo frontal. Ele é o último a se desenvolver e o primeiro que
degenera.

 Ocorre redução do sono, porém não significa que o idoso tem insônia.
 O idoso apresenta menor necessidade de sono.
  Ocorre redução de reflexos, porém as funções mentais estão preservadas.
 Não assumir que todo idoso terá perda de memória.

Sentidos Especiais
 Após os 40 anos a acomodação do cristalino vai ficando menor, portanto, a visão de perto fica mais
difícil.
 Catarata (opacificação do cristalino) é mais prevalente, principalmente em pessoas que tem diabetes e
pessoas que usam corticoides.
 Redução do olfato e gustação.
 Presbiacusia. Da mesma forma que as cartilagens do corpo alteram, as do ouvido também. O som
agudo fica mais difícil de ouvir.
o A surdez foi descoberta como uma causadora de demência, quando incluída numa pesquisa
científica. Na meia idade, se a surdez for tratada, o paciente tem um risco de 9% de ter
demência.

Sistema Respiratório

 Enrijecimento e calcificação das cartilagens. Onde devia ter colágeno começa a reduzir (pele) e onde
deveria ter fibra elástica começa a ter colágeno e fica mais duro.
 Dilatação alveolar e por conta disso começa a ter um aumento no volume residual na espirometria.
 Redução da função ciliar e eficácia da tosse, portanto o muco se acumula e com isso, no caso de uma
gripe pode haver uma infecção bacteriana.
Sistema Cardiovascular

 Ocorre um aumento do peso do coração, porém não muda a eficácia. Acumula mais gordura, há
aumento de colágeno e fibrose.
 A variabilidade cardíaca diminui. O normal é quando corremos, o coração acelera e quando paramos
ele volta ao normal. No idoso pode demorar para ter essa resposta. Isso tem influência na HAS,
hipotensão postural (tem tontura quando após estar deitado se levantar – pode causar uma síncope).
 Espessamento das válvulas
 Enrijecimento e tortuosidade das artérias. Muitas vezes é possível palpar a artéria e isso pode atrapalhar
ao aferir a pressão arterial.
 Aumento da resistência periférica e pressão sistólica. Como tem mais rigidez o coração encontra mais
resistência. A hipertensão do idoso tende a ser sistólica.

Sistema Digestório

 Perda de dentes. Maior prevalência de doença periodontal.

 Elasticidade das mucosas fica reduzida.
 Ocorre atrofia da região muscular. Sai fibra elástica e aparece colágeno.
 A alimentação de forma geral fica prejudicada.
 Ocorre redução de todas as glândulas, portanto a digestão fica mais reduzida.
 Redução da bile.

Sistema Endócrino

 As alterações de gordura corporal levam à resistência insulínica e a diabetes.

 Redução em 50% do GH e 80% de DHEA. A reposição desses hormônios não melhora o quadro.
 É crime fazer reposição de hormônios sem comprovação científica da eficácia.
 Redução da produção de testosterona no homem e estrogênio na mulher.

Sistema Genital

 Atrofia dos ovários e mucosa vaginal.

 Redução do volume do útero e do parênquima mamário. Mamas vão apresentando mais gordura.
 Redução do volume dos testículos e vesícula seminal.
 Aumento do volume da próstata.
Sistema Urinário

 Ocorre redução do peso do rim.

 O fluxo plasmático e a taxa de filtração glomerular diminuem após os 40 anos em 10% por década.
 Vários medicamentos têm que ser avaliados com relação à função renal para não haver super-dosagem.
 Redução da produção de aldosterona e aumento do hormônio Adh. O idoso tem menor capacidade de
ajuste da pressão arterial e menos condição de aguentar calor em excesso. Pode haver alteração
hidroeletrolítica.
 Menor produção de renina na ortostase, portanto o paciente está em pé e pode cair.
 Redução da musculatura vesical e uretral.

Anamnese

Não basta conhecer só a parte física, é necessário avaliar a condição social, psicológica e econômica, para
avaliar quão funcional o idoso é e evitar problemas futuros.
Princípios básicos do atendimento:
 Ter vínculo com o idoso para que ele acredite no seu tratamento.
 Não estigmatizar o idoso. Não ter preconceito. Sempre empoderar o idoso. Chamar pelo nome e por
sr/sra.
 Preservar a autonomia do idoso. Ouvir toda a família, porém não dar autonomia para ela.
 Ambiente adequado, iluminado, sem barulho, ter lugar acessível.
 A idade cronológica não tem a ver com condição clínica e prognóstico. Individualizar sempre o
atendimento.
 Dar atenção aos sintomas mais sutis.
 Respeitar os valores da família, pois o paciente é de outra época.
 Falar de forma clara, simples, pausada e olhando para ele. Dar tempo suficiente para que o idoso
responda as perguntas.
 Fazer a consulta dividida para que não fique muito longa e cansativa.

A anamnese do idoso tem a mesma estrutura de um adulto. É incluso:

- Medicamentos
- História social e funcionalidade
- Vacinas
- Rastreamento cognitivo e de depressão
- Estado Nutricional. Sempre fazer.
A queixa do paciente pode ser completamente diferente da do acompanhante.
A queixa poder ser vaga. Sempre fazer uma investigação mais ampla.
As vezes o paciente tem tantos sintomas que é necessário questionar qual incomoda mais atualmente.
O paciente pode dar ênfase num problema que não é tão importante.

História Patológica Pregressa

Devemos incluir fraturas, cirurgias, doenças, internações, transfusões, medidas preventivas, medicamentos.
Teste da sacola: solicitar que o paciente traga na próxima consulta todos os medicamentos que faz uso.
Muitos sintomas podem ocorrer por conta de outro medicamento ou da forma de administração.

Vacinas
Todo idoso deve ser vacinado!

A chance de idosos terem DST ou hepatite B é muito grande pela falta de cuidados na prevenção sexual.

História Social
- Condições de vida
- Relação com familiares e amigos
- Expectativa de familiares e cuidadores
- Condição Financeira
- Capacidade de realizar atividades de vida diária
- Atividades sociais e hobbies
- Tipo de transporte
Funcionalidade

- Existem questionários que avaliam a capacidade de se alimentar, se vestir, continência, locomoção, tomar
banho.
- Também tem avaliações sobre usar telefone, fazer compras, lidar com dinheiro, preparar refeições, cuidar da
casa, lavar roupa, usar transporte, responsabilidade com as medicações.

Cognição
São três testes:
-Mini Mental – Mini Exame do Estado Mental. Existe uma calculadora online. É utilizado para reconhecer
demência no paciente. Pacientes com depressão são menos responsivos e isso pode afetar o exame.
- Teste do Relógio: o médico pede para o paciente desenhar um relógio e colocar a hora estipulada. Ele pode
avaliar Parkinson e Demência.
- Fluência Verbal: o médico fala algumas palavras e marca 1 minuto. Pacientes com grau de escolaridade de
menos de 8 anos deve falar pelo menos 9 palavras. Pacientes com grau de escolaridade de 8 anos ou mais,
pelo menos 13 palavras.
*O paciente deprimido consegue falar uma maior quantidade de palavras, porém leva mais tempo.
*O paciente com demência não consegue falar todos as palavras.

-Também é realizado teste de depressão e de estado nutricional.

(VER NOS SLIDES CADA TESTE)

Revisão de Sistemas
É feito como no jovem, porém pesquisar peculiaridades.
 Deficiência auditiva e visual
 Transtorno de comportamento. Qualquer alteração física pode levar ao transtorno de comportamento.
 Alteração da marcha e uso de órteses.
 Tontura, vertigem, síncope.
 Episódios de queda. Cuidar com tapetes, móveis. Adaptar a casa para o paciente.
 Traumatismos
 Alterações do nível de consciência.
 Alteração de sono.
 Fadiga
 Disfunções sexuais
 Incontinência urinária e fecal
 Ansiedade
  Úlcera de pressão

** FRAX: Calculadora que avalia risco de fraturas.