ROTEIRO DE ANAMNESE

PARA CRIANÇAS E ADOLESCENTES

DATA: ____/____/____

1- IDENTIFICAÇÃO

NOME COMPLETO DO PACIENTE________________________________________________________

SEXO: ( ) MASCULINO ( ) FEMININO
IDADE ____ ANOS _____ MESES_________ DATA DE NASCIMENTO__________________________
ENDEREÇO - __________________________________________________________________________
BAIRRO___________________________________________CIDADE_____________________________
ESTADO______________________________ PAÍS___________________ CEP_____________________
TELEFONE FIXO ( )________________________ CELULAR ( ) _____________________________
ESCOLARIDADE __________________________________________________ _____________________
ESCOLA PARTICULAR___________________________________________________________________
ESCOLA PÚBLICA_______________________________________________________________________
ESTADO CIVIL ____________________________MORA COM QUEM____________________________
NOME DO PAI__________________________________________________________________________
PROFISSÃO______________________________ESCOLARIDADE:_______________________________
NOME DA MÃE: ________________________________________________________________________
PROFISSÃO: _______________________________ ESCOLARIDADE____________________________
JÁ SE SUBMETEU A TESTES PSICOLÓGICOS OU NEUROPSICOLÓGICOS? QUAIS?
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
__
FAZ USO FREQUENTE DE ALGUMA MEDICAÇÃO? ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM, QUAL(IS)?______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
DOSAGEM________________ FREQUÊNCIA/QUANTAS VEZES AO DIA________________________
HÁ QUANTO TEMPO FAZ USO?___________________________________________________________

2- MOTIVO DA CONSULTA / HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL:

_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

3- HISTÓRA DO DESENVOLVIMENTO:
CONCEPÇÃO:
A CRIANÇA FOI DESEJADA?_____________________________________________________________
QUAL A IDADE DOS PAIS QUANDO O PACIENTE NASCEU? ________________________________
EXISTE PARENTESCO ENTRE OS PAIS? ___________________________________________________
QUAL O GRAU DE PARENTESCO? ______________________________
QUANTAS GESTAÇÕES A MÃE TEVE ANTES DO NASCIMENTO DO PACIENTE? RELATE NA
ORDEM INCLUINDO IDADE E SEXO E CAUSA DA MORTE SE HOUVER: GESTAÇÕES,
NASCIMENTOS, ABORTOS NATURAIS, ABORTOS PROVOCADOS, FILHOS VIVOS, FILHOS
MORTOS.
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

4-GESTAÇÃO:
FEZ ACOMPANHAMENTO PRÉ-NATAL?__________________________________________
SE DURANTE A GESTAÇÃO OCORRERAM ALGUNS DOS PROBLEMAS QUE SERÃO DESCRITOS
A SEGUIR, RELATAR COM QUE FREQUÊNCIA E EM QUE ESTÁGIOS DA GRAVIDEZ
OCORRERAM:
( ) SANGRAMENTO?___________________________________________________________________
( ) ENJÔO? DURANTE QUANTO TEMPO?_________________________________________________
( ) VOMITOU? DURANTE QUANTO TEMPO? ______________________________________________
( ) FEBRE? ____________________________________________________________________________
( ) AMEAÇA DE ABORTO OU CONTRAÇÕES? ____________________________________________
( ) SENTIA O BEBÊ MEXER DURANTE A GESTAÇÃO?_____________________________________
( ) EM QUE MÊS DA GESTAÇÃO COMEÇOU A SENTIR O BEBÊ SE MEXER? __________________
( ) INTERVENÇÃO CIRÚRGICA? QUANDO E POR QUE?____________________________________
( )TIROU RADIOGRAFIAS?______________________________________________________________
( )FEZ TRANSFUSÃO DE SANGUE?______________________________________________________
( ) LEVOU ALGUM TOMBO?____________________________________________________________
( ) FEZ USO DE MEDICAMENTOS? QUAIS? _______________________________________________
( ) FEZ USO DE ÁLCOOL, CIGARRO (TABACO) E OUTRAS DROGAS?________________________
DOENÇAS DURANTE A GESTAÇÃO (SE OCORREU, ESPECIFICAR O PERÍODO QUE
OCORREU):
INFECÇÕES URINÁRIAS ________________ ANEMIA _____________ CAXUMBA________________
DIABETES ________ECLÂMPSE_______HERPES _______ HIPERTENSÃO
ARTERIAL_____________
DOENÇA VENÉREA ______ MENINGITE _____PNEUMONIA ______PRÉ-ECLAMPSE___________
RUBÉOLA ______SARAMPO ______TOXEMIA ______ TUBERCULOSE ______VARÍOLA _______

OUTRAS:________________________________________________________________ ____________

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

5-PARTO:
QUANTO TEMPO DUROU O TRABALHO DE PARTO (DESDE O ROMPIMENTO DA BOLSA ATÉ O
NASCIMENTO)? _____________________________________________________________________
O PERÍODO DA GESTAÇÃO DUROU QUANTAS SEMANAS? ___________ OU MESES __________
O PARTO FOI:
( ) NORMAL
( ) O BEBÊ VEIO DE CABEÇA?
( ) O BEBÊ VEIO DE NÁDEGAS?
( ) O PARTO FOI INDUZIDO? POR QUAL
MOTIVO?_________________________________________
( ) FOI CESARIANA? POR QUAL MOTIVO? _______________________________________________
_______________________________________________________________________________________
( ) USOU FÓRCEPS? POR QUAL MOTIVO? ________________________________________________
RELATAR PESO E ESTATURA DO BEBÊ AO NASCER: ______________________________________
OCORREU ALGUMA COMPLICAÇÃO DURANTE O PARTO? QUAL?
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
O BEBÊ CHOROU LOGO QUE NASCEU? ( ) SIM ( ) NÃO -
QUANTO TEMPO DEPOIS?_______________________________________________________________
FICOU ROXO? ( ) SIM ( ) NÃO – POR QUANTO TEMPO?_______________________________
FICOU VERMELHO? ( ) SIM ( ) NÃO – POR QUANTO TEMPO?___________________________
O CORDÃO UMBILICAL ESTAVA ENVOLTO NO PESCOÇO DO BEBÊ?________________________
O BEBÊ PRECISOU DE OXIGÊNIO?___________ PRECISOU SER COLOCADO EM ALGUM
APARELHO DE RESPIRAÇÃO OU OUTRO APARELHO?___________________________________
_______________________________________________________________________________________
O BEBÊ FICOU ICTÉRICO? (AMARELO ESVERDEADO) _____________________________________
APRESENTAVA OS REFLEXOS DE MORO BABINSKI PREENSÃO E SUCÇÃO?
_______________________________________________________________________________________
O BEBÊ FOI PARA CASA COM A MÃE OU FICOU NO HOSPITAL? POR QUE E POR QUANTO
TEMPO?________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
QUAL FOI A PONTUAÇÃO NA ESCALA DE APGAR?________________________________________
O BEBÊ PRECISOU TRANSFUSÃO DE SANGUE?______________ POR QUÊ?____________________

TEVE PROBLEMAS DE ALIMENTAÇÃO?_____________DE QUE TIPO?________________________

_______________________________________________________________________________________
O BEBÊ TEVE BOA ACEITAÇÃO AO LEITE MATERNO?_____________________________________
_______________________________________________________________________________________
MAMOU LEITE MATERNO POR QUANTO TEMPO?__________________________________________
O BEBÊ ERA AGITADO OU QUIETO DEMAIS, EM COMPARAÇÃO A OUTROS BEBÊS?
_______________________________________________________________________________________
COMO ERA O CHORO DO BEBÊ? COM QUE FREQUÊNCIA CHORAVA E COMO ERA A
INTENSIDADE DO CHORO?______________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

6- MARCOS DO DESENVOLVIMENTO:

COM QUE IDADE...

FIRMOU A CABEÇA?________________________ SENTOU-SE SOZINHO?______________________
COMEÇOU A ENGATINHAR?_________________ ANDOU?___________________________________
SORRIU PELA PRIMEIRA VEZ?_____________ SUBIU E DESCEU ESCADA?____________________
COMEÇOU A ALIMENTAR-SE SOZINHO?________________________________________________
COMEÇOU A VESTIR-SE SOZINHO?_____________________________________________________
QUANDO FALOU AS PRIMEIRAS PALAVRAS?_____________________________________________
QUANDO FALOU AS PRIMEIRAS FRASES?_________________________________________________

COM QUE IDADE FALOU CORRETAMENTE?________ TROCAVA LETRAS?____________________

QUAIS?________________________________________________________________________________
FALAVA ERRADO?_______________
COMO?________________________________________________
AINDA FALA?___________ GAGUEJOU?_____________ QUANDO?____________________________
QUANDO COMEÇOU A ATENDER QUANDO CHAMADA PELO NOME?_______________________
QUANDO COMEÇOU A COMPREENDER O NOME DE OBJETOS?_____________________________
QUANDO COMEÇOU A USAR O BANHEIRO SOZINHA?_____________________________________
USOU CHUPETA?_____________ CHUPOU DEDO?_____________ ATÉ QUANDO?_______________
ROEU UNHAS?______________ ATÉ QUANDO?_____________________________________________
PUXA AS PRÓPRIAS ORELHAS?___________ MORDE OS LÁBIOS?____________________________
A CRIANÇA TEM TIQUES?____________ QUAIS? ___________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

SONO:
A CRIANÇA/ADOLESCENTE DORME BEM?________DORME EXAGERADAMENTE OU DORME
MUITO POUCO?_____________________________________________________________________
TEM DIFICULDADE EM INICIAR O SONO OU DESPERTAR PRECOCE?________________________
_______________________________________________________________________________________
ACORDA VÁRIAS VEZES DURANTE A NOITE?_____________________________________________
PULA QUANDO DORME, OU REPUXA PARTES DO CORPO?_________________________________
_______________________________________________________________________________________
BABA DORMINDO?_______ FALA OU GRITA DORMINDO?__________________________________
_______________________________________________________________________________________
MEXE MUITO DORMINDO, MOVIMENTA OS BRAÇOS, LEVANTA AS PERNAS, FAZ OUTROS
MOVIMENTOS QUANDO DORME? ____________________________________________
DORME DE UM LADO DA CAMA E ACORDA DO OUTRO LADO?____________________________
É SONÂMBULO?________________________________________________________________________
RANGE OS DENTES (BRUXIMO)?______________ ESBUGALHA OS OLHOS SEM ACORDAR?
____________________ ACORDA QUANDO TEM PESADELO, MOSTRA-SE AFLITO, DEMORA
DORMIR NOVAMENTE? (TERROR NOTURNO)__________________________________________
_______________________________________________________________________________________
FEZ XIXI NA CAMA? (ENURESE NOTURNA)_______ FEZ ATÉ QUANDO?_____________________
DORME EM QUARTO SEPARADO DOS PAIS?________ACORDA A NOITE E VAI PARA A CAMA
DOS PAIS OU DA MÃE E PERMANECE O RESTO DA NOITE OU É COLOCADO NOVAMENTE EM
SUA CAMA?_________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

SEXUALIDADE:
APRESENTOU OU APRESENTA CURIOSIDADE SEXUAL?___________________________________
COMO?________________________________________________________________________________
APRESENTOU OU APRESENTA MASTURBAÇÃO?__________________________________________
QUANDO?______________________________________________________________________________
QUAL A ATITUDE DOS PAIS?____________________________________________________________
A CRIANÇA RECEBEU ORIENTAÇÃO EM RELAÇÃO À SEXUALIDADE?______________________
QUEM PROMOVEU A ORIENTAÇÃO?_____________________________________________________
SE ADOLESCENTE, JÁ MENSTRUOU? ( ) SIM ( ) NÃO. TEM ALGUM SINTOMA COMO
CÓLICAS, ENXAQUECAS OU OUTROS? QUAIS?____________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

7-HISTÓRIA MÉDICA:
A CRIANÇA JÁ TEVE ALGUMA DESTAS DOENÇAS?
MENINGITE__________ENCEFALITE__________SARAMPO____________RUBÉOLA_____________
CACHUMBA________COQUELUCHE_________PNEUMONIA_________OUTRAS________________
_______________________________________________________________________________________
ESPECIFICAR QUAL A IDADE DA CRIANÇA QUANDO TAIS DOENÇAS OCORRERAM E QUAL A
REAÇÃO À DOENÇA:
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
___

A CRIANÇA JÁ SOFREU OU SOFRE:

FREQUENTES INFECÇÕES DE OUVIDO?_________
APRESENTA PROBLEMAS AUDITIVOS?_________
PROBLEMAS VISUAIS?____________________________________________
ALGUM TIPO DE ALERGIA? ___________________________________________________________

A CRIANÇA/ADOLESCENTE SOFREU TRAUMATISMO CRANIANO?__________________________

OUTRO TIPO DE TRAUMATISMO?________________________________________________________
EPISÓDIO DE PERDA DE CONSCIÊNCIA?__________________________________________________
SENTE DORES DE CABEÇA?_______ LATEJANTE?_______ LANCINANTE/ANGUSTIANTE?______
LATERALIZADA?___________ BILATERAL?________________________________________________
A DOR DE CABEÇA TEM INÍCIO POR ALGUM MOTIVO ESPECÍFICO?_________________________
EM QUAL PARTE DO DIA É MAIS COMUM A CABEÇA DOER?_______________________________
ALGUNS DOS SINTOMAS RELACIONADOS ABAIXO OCORREM JUNTO À DOR DE CABEÇA?
VÔMITOS?___________ ALTERAÇÕES DO HUMOR?___________ HIPERSENSIBILIDADE A LUZ
(FOTOFOBIA)?_________________ HIPERSENSIBILIDADE A SONS? ___________________________
ALTERAÇÕES VISUAIS?_________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

A CRIANÇA JÁ TEVE CRISES CONVULSIVAS?__________________QUANDO COMEÇARAM?____

______________________________ QUAL A FREQUÊNCIA?___________________________________
TEM ALGUM FATOR DESENCADEANTE?_________________________________________________
O QUE A CRIANÇA SENTE ANTES DAS CRISES?___________________________________________
QUAL DOS SINTOMAS RELACIONADOS ABAIXO OCORRE DURANTE AS CRISES:
ALUCINAÇÕES VISUAIS?____________ AUDITIVAS?_____________
OLFATIVAS?_______________ CONTRAÇÕES MUSCULARES?__________________ PARADA
RESPIRATÓRIA _________________ ALTERAÇÃO DA COLORAÇÃO DA
PELE?__________________ FERIMENTOS?__________________ CRISES DE IRRITABILIDADE E
AGRESSIVIDADE?__________________________________________
OUTRAS ALTERAÇÕES QUE NÃO FORAM RELACIONADAS?
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

APÓS AS CRISES OCORRE PERDA DE MEMÓRIA? ____________ SONOLÊNCIA? ______________

TORPEZA/DESEQUILÍBRIO? ________________ ETC?_________________________

A CRIANÇA TEM PROBLEMA DE CORAÇÃO?__________ HIPERTENSÃO ARTERIAL?___________

ALGUM TRANSTORNO DO SISTEMA DIGESTIVO? ___________ DISTÚRBIO DO APETITE?______
DIARRÉIAS?__________ ÚLCERAS?____________
GAZES?__________VÔMITOS?________________
OU OUTROS: ___________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

SISTEMA URO -GENITAL:

DOENÇAS VENÉREAS? __________________________________________
INCONTINÊNCIA URINÁRIA?___________________ DORES AO URINAR?_____________________
RETENÇÃO DE URINA?__________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
SISTEMA ENDÓCRINO: DIABETES?_________________ HIPOGLICEMIA?______________________
HIPOTIREOIDISMO?__________ HIPERTIREOIDISMO?__________ ETC.
________________________
_______________________________________________________________________________________

OUTROS TRATAMENTOS EM ANDAMENTO OU JÁ MINISTRADOS:

NEUROLOGISTA – PARECER:____________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
NOME E TELEFONE: ____________________________________________________________________
PSIQUIATRA - PARECER : _______________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
NOME E TELEFONE: ____________________________________________________________________
PSICÓLOGO – PARECER:_________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
NOME E TELEFONE:_____________________________________________________________________
FONAUDIÓLOGO – PARECER:____________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
NOME E TELEFONE:_____________________________________________________________________
OUTROS:_______________________________________________________________________________

8-HISTÓRIA DE DOENÇA NA FAMÍLIA:

RELATAR SE ALGUM MEMBRO DA FAMÍLIA (FILHOS, PAIS, AVÓS, TIOS OU PRIMOS) DA
PARTE DA MÃE E DA PARTE DO PAI, SOFRE ALGUMA DAS DOENÇAS RELACIONADAS
ABAIXO:
HIPERTENSÃO ARTERIAL; DOENÇAS RENAIS; PROBLEMAS RESPIRATÓRIOS; DIABETES;
DISTÚRBIOS PSIQUIÁTRICOS; ALGUM CASO DE SUICÍDIO NA FAMÍLIA; CRISES
CONVULSIVAS; DISTÚRBIOS NEUROLÓGICOS; PROBLEMAS DE TIREÓIDE; ALCOOLISMO;
OUTRAS DROGAS; DISTÚRBIOS DE APRENDIZAGEM OU OUTROS
DISTÚRBIOS.___________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
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9-AMBIENTE FAMILIAR E SOCIAL:

DESCREVER COMO É O RELACIONAMENTO DO PACIENTE COM O PAI:
_______________________________________________________________________________________
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COM A MÃE: ___________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
COM OS IRMÃOS:______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
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COM OUTROS FAMILIARES:_____________________________________________________________
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OS PAIS VIVEM JUNTOS?_______________________________________________________________
COMO É O RELACIONAMENTO DOS PAIS?________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
QUAL É A RELIGIÃO DOS PAIS?________________________________________________________
O PACIENTE FREQUENTA A IGREJA?_____________________________________________________
O PACIENTE JÁ PRESENCIOU ALGUMA AGRESSÃO VERBAL OU FÍSICA ENTRE OS PAIS OU
ENTRE PESSOAS SIGNIFICATIVAS PARA ELA?____________________________________________
COMO O PACIENTE SE RELACIONA COM AS PESSOAS DE SEU CONVÍVIO SOCIAL?___________
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EVITA CONTATO SOCIAL?_____________________________________________________________
EVITA CONTATO SOCIAL COM PESSOAS DO SEXO OPOSTO?_______________________________
EVITA CONTATO SOCIAL COM PESSOAS DO MESMO SEXO?________________________________
POSSUI UMA BOA INTERAÇÃO COM AS PESSOAS DE SEU MEIO SOCIAL?___________________
EVITA GRUPOS DE PESSOAS?___________________________________________________________
ATUA DE FORMA AGRESSIVA COM OS DEMAIS?__________________________________________
É SUBMISSO ÀS DEMAIS PESSOAS?_____________________________________________________
OUTROS - DESCREVER:________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
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QUAIS AS OCUPAÇÕES DO PACIENTE? DESCREVA UM DIA COMPLETO DA VIDA DO
PACIENTE_____________________________________________________________________________
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A QUAIS ATIVIDADES O PACIENTE PARECE DEDICAR MAIS ATENÇÃO :____________________

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10-ESCOLARIDADE:

ESCOLARIDADE ATUAL:_______________________________________________________________
A CRIANÇA/ADOLESCENTE GOSTA DE IR À ESCOLA?_____________________________________
OS PAIS ESTUDAM COM A CRIANÇA?___________________________________________________
APRESENTA PROBLEMAS COM:
LEITURA?_______________ARITMÉTICA?_______________ORTOGRAFIA?___________________
AJUSTAMENTO SOCIAL?___________
OUTROS PROBLEMAS ESCOLARES? ____________________________________________________
DESCREVA UM RESUMO DA HISTÓRIA ESCOLAR DO PACIENTE
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