Nº Folha (USO EXCLUSIVO DO AGUASPARANÁ)

REQUERIMENTO PARA CADASTRO DE USO

INDEPENDENTE DE OUTORGA RUIO CRH N.º (USO EXCLUSIVO DO AGUASPARANÁ)

A. REQUERIMENTO
01. Tipo de requerimento:

Cadastro de uso independente Captação Atualização de dados

de outorga
Declaração
Lançamento de efluentes Nº: ......................
.........
Data: ___/___/___
Intervenção / Obra

B. IDENTIFICAÇÃO DO REQUERENTE 02. Código usuário

03. Razão Social / Nome:

04. Nome Fantasia:

05. CNPJ/CPF: 06.CNAE Atividade principal

07. Tipo de empreendimento:

Administração pública Comércio e Serviço Saneamento

Agropecuária Indústria Outros: ______________________________

08. Endereço do empreendimento:

09. Complemento: 10. Bairro/Distrito:

11. Município: 12. CEP:

13. Telefone: 14. Fax: 15. Website:

16. Nome para contato: 17. Cargo:

18. Telefone: 19. Fax: 20. E-mail:

21. Endereço para correspondência:

22. Complemento: 23. Bairro/Distrito:

24. Município: 25.UF: 26. Cx postal: 27. CEP:

C. IDENTIFICAÇÃO DO RECURSO HÍDRICO 28. Código ponto:

29. Nome do manancial / corpo receptor

SUBTERRÂNEO SUPERFICIAL

Cacimba ou poço raso Mina ou Nascente: ________________________________

Poço tubular profundo: nº _____ Rio, Córrego, Ribeirão: _____________________________

30. Coordenadas do ponto de captação / lançamento (UTM): X = ______________________ Fuso: 21 ( ) 22 ( )

Y = ______________________ Datum SAD 69

31 Bacia hidrográfica: 32. Código Otto:

D. FINALIDADES DO USO - CAPTAÇÃO

D1. CONSUMO HUMANO
33. Nº de pessoas: 34. Consumo por pessoa (L/dia): 35. Previsão de perdas (%):

D2. ABASTECIMENTO PÚBLICO: EMPREENDIMENTOS DE SANEAMENTO

36. População atendida (hab) : 37. Vazão per capita (l/d.hab): 38. Previsão de perdas (%):

D3. PROCESSO INDUSTRIAL

39. Produtos Elaborados:

40. Consumo Industrial (m3/d): 41. Previsão de perdas (%):

N.º Protocolo (USO EXCLUSIVO DO AGUASPARANÁ)

1/3 RUIO Revisão: 02-12/10

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REQUERIMENTO PARA CADASTRO DE USO

INDEPENDENTE DE OUTORGA RUIO CRH N.º (USO EXCLUSIVO DO AGUASPARANÁ)

D4. IRRIGAÇÃO
42. Cultura irrigada 43. Área irrigada (ha) Total: Por dia:

D5. AQUICULTURA (Pisciculura, ranicultura, entre outros)

44. Número de tanques 45. Área da lâmina d'água (ha) 46. Profundidade média (m)

D6. DESSEDENTAÇÃO DE ANIMAIS

47. Tipo de criação (suinocultura, avicultura, outros) 48. N.º de cabeças/ano

D7. OUTRAS FINALIDADES

49. Tipo de uso:
Combate a incendio
Controle de emissão de partículas Envase de água

Lavagem de areia Lavagem de artigos texteis Lavagem de produtos de origem vegetal

Lavagem de veículos Lazer Limpeza

Pesquisa / monitoramento Pulverização agrícola Uso geral

Outro: ____________________________________________________________________________________________
50. Outras observações:

D. FINALIDADES DO USO - DILUIÇÃO DE EFLUENTES

51. Origem do efluente:
Processo produtivo Hospitalar Outros: _________________________

Sanitário Aterro sanitário

D8. DILUIÇÂO DE EFLUENTE SANITÀRIO

52. Número de pessoas atendidas: 53. Contribuição per capita (l/d.hab):

D9. DILUIÇÃO DE EFLUENTE SANITÁRIO: EMPREENDIMENTOS DE SANEAMENTO

54. População atendida (hab) : 55. Contribuição per capita (l/d.hab):

D10. DILUIÇÃO DE EFLUENTE INDUSTRIAL

56. Produtos Elaborados: 57. Produção diária (un/d):

E. CARACTERÍSTICAS DO USO
58. Vazão (m3/h): 59. Horas de captação ou lançamento/dia:

60. Dias de captação ou lançamento/mês:

61. Meses de captação/ano:

62. Previsão para início das obras (mês/ano): 63. Prazo necessário para execução das obras:

64. Dispositivo medidor de vazão de captação/lançamento de água:

Não Sim

F. INTERVENÇÕES E OBRAS
F1. BARRAGEM
65. Finalidade:

Acumulação Contenção de sedimentos Controle de cheias

Paisagismo Regularização de vazão Outra: __________________________

66. Área do Reservatório (m²): 67. Volume Armazenado (m³): 68. Altura da barragem (m):

F2. LANÇAMENTO CONCENTRADO DE ÁGUAS PLUVIAIS – Dispensado de Procedimento de outorga conforme Portaria 46/2015 –
AGUASPARANÁ

2/3 RUIO Revisão: 02-12/10

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REQUERIMENTO PARA CADASTRO DE USO

INDEPENDENTE DE OUTORGA RUIO CRH N.º (USO EXCLUSIVO DO AGUASPARANÁ)

69. Vazão máxima lançada (L/s): 70. Seção do emissário (m2):

Dispensado pela Portaria Dispensado pela Portaria
46/2015 46/2015

71. Diâmetro do emissário (m): Dispensado pela Portaria 72. Extensão do emissário (m): Dispensado pela Portaria
46/2015 46/2015

G. OUTRAS INFORMAÇÕES
G1. LICENCIAMENTO AMBIENTAL
73. Possui licenciamento ambiental: Não Sim
74. Tipo de licenciamento: DLAE AA LAS LP LI

LO Outro: ____________________________________________
75. Nº licença: 76. Órgão emissor: IAP Outro: ___________________
77. Data de emissão: 78. Prazo de validade: 79. Data de vencimento:

G2. CONCESSÃO (para concessionárias de serviços públicos)

80. Contrato de concessão: Nº 81. Prazo contrato de concessão: 82. Data de término da concessão:

Data: Validade: _______ anos

83. Termo aditivo de prorrogação: Nº 84. Prazo do termo aditivo: 85. Data de término da prorrogação:

Data: Validade: _______ anos

G3. DNPM (para empreendimentos de águas termais ou envase de água mineral)

86. Possui autorização do DNPM: Não Sim
87. Tipo de autorização: Alvará de pesquisa Portaria de Lavra Outra:__________________
88. Nº documento: 89. Data de emissão:

90. Prazo de validade: 91. Data de vencimento:

H. RESPONSÁVEL PELAS INFORMAÇÕES

Nome:

Cargo: CPF:

Local e Data:

Assinatura:

Assumo sob pena de lei, que as informações prestadas são verdadeiras.

Após avaliação e confirmação dos dados declarados pelo usuário/empreendimento no cadastro, a AGUASPARANÁ emitirá uma
DECLARAÇÃO DE USO INDEPENDENTE DE OUTORGA.

3/3 RUIO Revisão: 02-12/10