HOSPITAIS E CLINICAS DO PIAUI S/S LTDA - CNPJ: 00.885.

918/0001-65
RUA AMAPÁ, Nº 65, BAIRRO: ILHOTAS, CEP: 64001-140, TERESINA - PI
Fone: (86) 3230-7700
Email: financeiro@intermed-pi.com.br URL: www.intermed-pi.com.br
Ref: 201901 Recibo do Pagador
Pagador Contrato Número do documento Vencimento Valor do documento

Eliete Fernandes Justa Machado 40588 66604301 29/01/2019 513,66

Extrato
Descrição Faixa Etária Valor Total Demonstrativo de Débitos Anteriores
MENSALIDADE 500,42
ELIETE FERNANDES JUSTA MACHADO 54 A 58 ANOS 500,42

Documento Vencimento Valor D. Atraso

ATRASO ACUMULADO 0
TOTAL 500,42 TOTAL EM ATRASO 0,00
Demonstrativo de Fator Moderador / Co-Participação
Data Beneficiário Médico / Clínica Serviço / Descrição Qtde Valor

TOTAL 0,00
Autenticação Mecânica

341-7 34191.09008 60005.990340 46571.680001 1 77840000051366

Local de Pagamento Vencimento
PAGÁVEL EM QUALQUER AG. BANCÁRIA ATÉ O VENCIMENTO. 29/01/2019
Beneficiário Agência / Código do Beneficiário
HOSPITAIS E CLINICAS DO PIAUI S/S LTDA 0344/657168
Data do documento Nº do Documento Espécie Doc. Aceite Data do Processamento Nosso Número
10/01/2019 66604301 RC N 29/01/2019 109/006000599
Uso do Banco Carteira Espécie Quantidade Valor ( = ) Valor do Documento
109 R$ 500,42
Instruções ( - ) Desconto
Após vencimento, 2% de multa e juros de 0,033% a.d. 0,00
Não receber após 15 dias do vencimento, Atraso superior ( - ) Outras deduções (abatimento)
a 60 dias, consecutivos ou não nos últimos 12 meses
implica na rescisão do contrato.
( + ) Mora / Multa (Juros)

( + ) Outros Acréscimos
13,24
( = ) Valor Cobrado
513,66
Pagador
Eliete Fernandes Justa Machado CPF: 52235297315 CONT.:40588 Período Ref: 201901
Sacador/Avalísta Código de Baixa:

Autenticação Mecânica
Ficha de Compensação