Atesto para fins___________________________________________, a

pedido, que_______________________________________________

________________________________________________________,

R.G. nº___________________________, residente e domiciliado(a) à

________________________________________________________

esteve em consulta odontológica neste consultório, no período das

______________ às ____________ horas do dia_____/_____/_____,

□ Deve retornar ao trabalho.

□ Acompanhamento do filho menor_____________________________
□ Deve permanecer em repouso por ____________________________
Curitiba,_____/_____/_____

C.I.D __________________

____________________________________ ___________________________________
assinatura do paciente ou assinatura e carimbo
de seu representante legal