FICHA DE CADASTRO DE AÇÃO DE EXTENSÃO

Código de cadastro da proposta de ação de extensão na DIREX/PRAE

Título da ação:

Informações do Coordenador Geral

Nome: CPF:

Unidade de lotação: Regime:

Endereço Nº Bairro:

Cidade: UF: CEP:

Fone (fixo): Celular:

E-mail:

Categoria:
Programa Projeto Evento Curso Prestação de Serviço Produção e Publicação
[ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
Vinculação: SIM - Programa [ ] Projeto [ ]; NÃO [ ]

Nome da ação - Programa/Projeto:

Natureza da proposta: ( ) Renovação ( ) Nova

Assinatura do Coordenador Geral Data: / / 20_____.

(Declaro estar ciente dos termos da Resolução 004/05-
CEPE/UFRR)
Anexo 01: Memo. da Unidade Proponente da Ação (encaminhamento da proposta), com cópia da
Ata da Reunião de Aprovação da Proposta na unidade, quando unidade acadêmica;
Anexo 02: Formulário de Proposta de Ação de Extensão (c/ rubrica) e cópia (mídia digital) do Formulário (c/ rubrica) e da
Ata da Reunião de Aprovação.

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Cadastro da proposta de ação de extensão na DIREX/PRAE

Título da ação:

Assinatura do responsável pelo cadastro na DIREX/PRAE Data: / / 20___.

Nome: