SEGURANÇA DO TRABALHO Página: 1/1

FATORES QUE CONTRIBUÍRAM PARA APROVAÇÃO:

OCORRÊNCIA DO INCIDENTE 15/07/2017
1.Dados do Incidente
Empresa: Data do Incidente:

Local/Obra:

Nome do Acidentado:

Tipo de Lesão:

2.Condições Contribuintes/ Condições Inseguras

Procedimento inexistente
Procedimento inadequado
Sinalização inexistente
Sinalização inadequada
EPI inexistente
EPI inadequado
Proteção coletiva inexistente
Proteção coletiva inadequada
Fadiga
Risco de objetos protuberantes
Roupas/ornamentos perigosos
Falta de inspeção nos equip./ferramentas
Equipamento/ferramenta em mal estado
Usou equipamento/ferramenta errado
Usou equipamento defeituoso
Equipamento energizado
Dispositivo de segurança
desativado/inadequado
Manutenção inadequada
Problemas identificados e não corrigidos
Falta de acompanhamento da supervisão
Influenciado por doença/indisposição
Problemas sociais
Desconhecimento do risco
Desconhecimento da norma de segurança
Falta de treinamento
Limpeza/arrumação deficiente
Congestionamento/Falta de espaço
Armazenamento perigoso/incorreto
Condição de trabalho desfavorável
Condição sanitária imprópria
Iluminação inadequada
Ventilação inadequada
Pouca visibilidade

Que defeitos ou condições inseguras, inclusive de ferramentas, máquinas ou equipamentos de

trabalho, contribuíram para o incidente? (Orientações de Preenchimento: Passar um traço a partir da
última letra escrita, sinalizando o fim do registro)

R.

3.Ações Contribuintes/ Atos Inseguros

Deixou de usar EPI Distração, brincadeira, briga
Realizou tarefa sem autorização Usou inadequadamente o EPI
Levantou peso acima da capacidade Violou a regra ou procedimento
Trabalhou com excesso de velocidade ou carga Realizou manutenção em equipamento energizado
Utilizou equipamento impróprio Realizou manutenção em equipamento pressurizado
Adotou posição/postura insegura Misturou indevidamente produtos químicos
Pegou carona em equipamento perigoso Agiu com movimento inesperado/brusco

Que ações contribuíram diretamente para o acidente? Seja especifico (Exemplos ‘‘Não posicionou bem
a escada’’). (Orientações de Preenchimento: Passar um traço a partir da última letra escrita, sinalizando o fim do
registro)
R.
4.Comissão de Investigação
NOME FUNÇÃO ASSINATURA