ACIDENTES DE TRABALHO

INQUÉRI O PROFISSIONAL E ESTUDO

DO POSTO DE TRABALHO

N.º CLIENTE:

PROCESSO: /
DATA DO ACIDENTE: / / RAMO: 0 1 0 1 0 1 APÓLICE:

1. TOMADOR DO SEGURO OU ENTIDADE EMPREGADORA - Preenchimento completo e obrigatório

Nome completo: N.º de contribuinte:

LUSITANIA, COMPANHIA DE SEGUROS, S.A. Rua de S. Domingos à Lapa, 35 1249-130 Lisboa PORTUGAL • lusitania@lusitania.pt • lusitania.pt
Capital Social 12.500.000 Euros • NIPC 501 689 168 • Matriculada na C.R.C. de Lisboa • Grupo Montepio

Atividade principal do estabelecimento: N.º de Pessoas ao serviço:

Morada do estabelecimento:

Localidade: Código postal: - Concelho:

Telefone:

2. IDENTIFICAÇÃO DO SINISTRADO

Nome completo: N.º de contribuinte:

Sexo: F M Data de nascimento: / / BI / N.º cartão de cidadão:

Morada:

Código postal: - Localidade:

Nacionalidade: Naturalidade:

3. INQUÉRITO PROFISSIONAL

Data de admissão: / / Profissão: Atividade habitual:

Atividade à data do acidente: N.º de acidentes nos últimos 5 anos:

Situação perante a Segurança Social: No ativo Reformado (profissão à data da reforma):

Habilitações Literárias: Primária Curso Secundário Curso Médio

Curso Superior (especifique): Outro

Formação profissional complementar: Ações / Cursos de Formação (especifique):

Experiência profissional nos últimos 5 anos:

Outras informações:

4. ESTUDO DO POSTO DE TRABALHO - Caracterização do ambiente de trabalho onde ocorreu o acidente

Mod. 617 - 2022-05

Características da Profissão

Por turnos - horário Por período contínuo > 5 horas - horário

Trabalho no interior do estabelecimento Trabalho no exterior / ar livre

Trabalho em alturas Trabalho em subterrâneos

Trabalho em veículos motorizados Trabalho predominantemente em pé

Trabalho predominantemente sentado Outras características

Ambiente de Trabalho

Ar livre Poeiras (tipo)

Fechado Gases (tipo)

Iluminação (tipo) Temperatura (quantificar)

Ruídos (grau de décibeis) Outros

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 4. ESTUDO DO POSTO DE TRABALHO - Caracterização do ambiente de trabalho onde ocorreu o acidente (continuação)
Proteção

Individual - Áreas do corpo protegidas

Cabeça Aparelho Respiratório

Visão Membros Superiores

Aparelho Auditivo Membros Inferiores

Outras áreas

Equipamento

Existe equipamento de proteção? Não Sim Em caso afirmativo, especifique:

Atividade

Existência de proteção adequada ao tipo de atividade? Não Sim Em caso afirmativo, especifique:

Instrumentos de Trabalho (Veículos terrestres de transporte)

Ligeiros (tipo)

Pesados (tipo)

Outros (especifique)

Máquinas (Industriais, terrestres ou outras)

Fixas (tipo)

Móveis (tipo)

Outras (especifique)

Grau de automatização

Ferramentas

Manuais (tipo)

Mecânicas (tipo)

Eléctricas (tipo)

Outras (tipo)

Outros Equipamentos

Electrónicos (tipo)

De laboratório (tipo)

Outros (tipo)

Outros Equipamentos

Especifique:

5. OUTRAS INFORMAÇÕES

Data Assinatura do Tomador do Seguro ou Representante Legal

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