PARTICIPAÇÃO DE SINISTRO DE ACIDENTES PESSOAIS

A participação deve ser remetida urgentemente para:

CLIENTE: Wise Broker Seguros
Rua Jorge Mendes 21, 3000 - 561 Coimbra
APÓLICE: 6 7 2 3 0 0 0 saramartins@wisebroker.pt • leonorleite@wisebroker.pt

1. TOMADOR DO SEGURO
Nome
CNE - Agrupamento
Rua de S. Domingos à Lapa, 35 1249-130 Lisboa PORTUGALT (+351) 210 407 510 / 220 407 510(dias úteis, das 08h30 às 19h30)F (+351) 213 973 090 E lusitania@lusitania.pt www.lusitania.pt

Morada Localidade

Cód. Postal País Telefone Telefax

2. SINISTRADO
Nome Completo

Título / R. Social Sexo Profissão / Ramo atividade Perf. CAE Nº Contribuinte Nº BI / Cartão Cidadão
F M
Data de Nascimento Nacionalidade Cartade Condução
N.º Data de Emissão
Morada Localidade

Cód. Postal País Telefone Fax

Capital Social 12.500.000 Euros Pessoa Coletiva n.º 501 689 168 Matriculada na Cons. do Reg. Comercial de Lisboa

E-mail Telemóvel

3. ACIDENTE
Data Hora h m Local:
Descrição

Quem prestou a primeira assistência? (Posto / Hospital / Clínica / Médico)

O acidente envolveu a utilização de qualquer veículo?

Sim Não Matrícula: Condutor:

Proprietário: Apólice: Seguradora:

Autoridade que tomou conta da ocorrência (remeter auto à seguradora): De quem é a responsabildade?

4. OBSERVAÇÕES

BOLETIM DE EXAME MÉDICO E DE ALTA - A PREENCHER PELO MÉDICO ASSISTENTE

5. DIAGNÓSTICO
Grupo Montepio
LUSITANIA, COMPANHIA DE SEGUROS, S.A.

6. CONSULTAS E TRATAMENTOS
Data Terapêutica Rubrica
Mod. 380 - 2016/09

Assinatura