ANEXO V

DECLARAÇÃO DE IDONEIDADE

Eu .................nome do requerente)........................, abaixo assinado,

de nacionalidade ................., nascido em ..............(dia, mês, ano,
cidade e estado).................., filho de ........................................... e de
..................................., ........(estado civil)........, residente e domiciliado
à .......................(endereço completo)................................, portador da
cédula de identidade (RG) no ................................................, expedida
em .................................(dia, mês, ano e órgão expedidor).........,
declaro, sob as penas da lei, que possuo bons antecedentes e
idoneidade moral, e estou ciente de que, em caso de falsidade
ideológica, ficarei sujeito às sanções prescritas no Código Penal e às
demais cominações legais aplicáveis.

Local e data

______________________
nome e função