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AVALIADOR :
Data: / /
Nome:
Idade:
Telefone:
Profissão
Nome do Médico:
Diagnóstico Médico:
ANAMNESE
QP:
HDP e HDA ( Porque está aqui, como aconteceu, quando, datas, patologias associadas, antecedentes patológicos,
antecedentes cirúrgicos, medicamentos, etc)
História Social ( AVDs, lazer, etilismo, tabagismo, atividade física – frequência/ quantidade, antecedentes familiares)
Sinais Vitais:
PA:________________________________________________________________________________________
Exame Físico
INSPEÇÃO:
PALPAÇÃO:
Diagnóstico fisioterapêutico:
Objetivos de tratamento:
Curto Prazo:
Médio Prazo:
Longo Prazo:
Curto Prazo:
Médio Prazo:
Longo Prazo:
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Acadêmico Supervisor