CASO CLÍNICO NOVO

Nome:
Data de nascimento:
Profissão:
Motivo da consulta:
Atividade Física:
Tempo:
Frequência:
Peso habitual: Peso desejável: Alteração de peso: Motivo:

ANAMNESE ESTILO DE VIDA

Fumante: Quantos cigarros por dia?
Ex-Fumante: Se sim, há quanto tempo parou?
Nunca fumou:
Etilismo: Se sim, qual o tipo de bebida?
Mastigação/ deglutição-queixas:

Onde realiza suas refeições?

Casa ( ) Restaurante ( )Marmitex ( ) Outro ( )
Mora com quantas pessoas:
Quem realiza as compras:
Onde realiza as compras:
Quantas vezes por mês:
Litros de óleo realizado por mês: Qual tipo?
Kg de sal utilizado por mês? Kg de açúcar? Qual tipo?
Costuma acrescentar sal depois que a comida está pronta?

Hábitos alimentares:
Suplementos alimentares / anabolizantes:
Possui alergia:
Intolerância:
Regime alimentar? Quanto tempo?
Ingestão de líquidos?
Como é sua fome:

Há algum alimento que causa culpa ao comê-lo:

Já fez algum regime? ( ) quanto tempo?

Paladar: Normal ( ) Aumentado ( ) Diminuído ( )

Patologia:
Ansiedade ( ) Câncer ( ) Cárdico ( ) Circulatório ( ) Colite ( )
Depressão ( ) Diabetes ( ) Dislipidemia ( ) Dor de cabeça ( )
Endócrino ( ) Gastrite ( ) Irritabilidade ( ) Herpes ( ) Hepatite ( )
Hipertireoidismo ( ) Hipotireoidismo ( ) Hipoglicemia ( ) Hipertensão ( )
Osteoporose( ) Renal ( ) Rinite / Sinusite ( ) Obesidade ( ) Doença pulmonar( )

Histórico familiar:

Hábito de Sono:
Dorme bem ( ) Dorme ( )
Quantas horas?

Hábito Intestinal:
Normal ( ) Constipante ( ) Diarreico ( ) Frequência: dia ( ) semana ( )
Hábito urinário:

Saúde da mulher:
Menarca: (idade) ciclo menstrual ( duração): dias
Tensão menstrual ( ) sim ( ) não quais os sintomas:
Climatério(idade) Menopausa(tratamento hormonal) sim ( ) não
Qual hormônio/ medicamento
RECORDÀTORIO ALIMENTAR

Refeição/ horário Alimentos/ qualidades

Café da manhã

Horário:
Local:
Lanche

Horário:
Local:
Almoço

Horário:
Local:
Lanche da tarde

Horário:
Local:
Jantar

Horário:
Local:
Ceia

Horário:
Local:

Alimentos que rejeita:

Alimentos que gosta muito e não pode faltar na dieta:

Alimentos que esta disposto a começar experimentar: