CADASTRO DE USUÁRIO AMBIENTAL CAD

01 USO DO IAP
01 PROTOCOLO SID

Secretaria de Estado do Meio DIRAM

Ambiente e Recursos Hídricos Diretoria de Recursos Ambientais
02 CONTROLE
02 NÚMERO DO CADASTRO NO IAP

03 IDENTIFICAÇÃO DO REQUERENTE
03 RAZÃO SOCIAL [ ] PESSOA JURIDICA OU NOME [ ] PESSOA FÍSICA

04 PESSOA JURÍDICA
04 NOME DE FANTASIA

05 CNPJ/MF 06 INSCRIÇÃO ESTADUAL 07 RAMO DE ATIVIDADE

08 NOME DO RESPONSÁVEL 09 CARGO NA EMPRESA

10 CPF/MF 11 RG Nº 12 E-MAIL

05 PESSOA FÍSICA
13 NACIONALIDADE
ESTADO CIVIL
14 SOLTEIRO 15 CASADO 16 DIVORCIADO 17 VIUVO 18 UNIÃO ESTÁVEL 19 OUTROS

[ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
20 CPF/MF 21 RG Nº 22 PROFISSÃO 23 CONSELHO PROFISSIONAL

SIGLA Nº

24 NOME CONJUGE 25 CPF/MF 26 RG Nº

06 ENDEREÇO PARA CONTATO

27 ENDEREÇO COMPLETO Nº COMPLEMENTO

28 BAIRRO 29 CEP 30 MUNICÍPIO 31 ESTADO

32 CAIXA POSTAL 33 TELEFONE (DDD E Nº) 34 FAX (DDD E Nº) 35 E-MAIL

07 CATEGORIAS JUNTO AO IAP

36 DENOMINAÇÃO CÓDIGO

37 DENOMINAÇÃO CÓDIGO

38 DENOMINAÇÃO CÓDIGO

39 DENOMINAÇÃO CÓDIGO

08 SE PROPRIETÁRIO DE IMÓVEL RURAL

40 QUANTOS 41 POSSUI SISLEG? 42 SE SIM, QUANTOS? 43 OBSERVAÇÕES

SIM [ ] NÃO [ ]
O requerente declara serem verdadeiras as informações constantes deste documento e, assume
responsabilidades civis e criminais.
44 DATA 45 ASSINATURA DO REQUERENTE

09 RECEPÇÃO DE DOCUMENTOS
46 LOCAL E DATA 47 CONFERIDOS POR (CARIMBO E ASSINATURA)

Via única: IAP/ESREG/SISLEG