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  • O Laboratório em Reumatologia

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    Eduardo Lima de Melo Jr.
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    MEDICINA LABORATORIAL

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    O LABORATÓRIO EM REUMATOLOGIA

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    LABORATORIO EM REUMATOLOGIA Antonio Seafuto SCOTTON, Marcelo ALVARENGA, Rafael de Oliveira FRAGA, Juliana Maria PERNAMBUCO, Ana Carolina Benini Scafuto SCOTTON, Miccio S. GOLDNER “Sewigo de Reumatologia de Hospital Universitario da Universidade Federal de Juiz de Fora InTRoDUGiO ‘A maiovia das doengas reumticas evolui de forma crdnica, _agredindo 0 sistema misculoesquelético em graus varives © ‘mantendo como caracterstica comum a inllamagio, Aavaliagao desses pacientes deve ser fundamentalmente cli nica, se executada corretamente, permite 0 esclarecimento Gingndsico de 80% das afecgoes reumsticas,além de orientar a solicitagdo de exames.' Os testes laboratoriais ever ser in- terpretados associados aos achados da anamnese e da exame fsico, podendo desempenhar imporante papel, tanto no esta belecimento do diagnésico, como na monitorizacao da alive dade da doenga e da resposta a terapeutca Um grande problema que ententamos a tentar quantificara extensdo da inlamacao por tests laboratorais esta na ambigti- dade do conceto de invlamacao por si mesmo. inflamacs0 980 um processo ciico, mas desencadeado por diecentes est mulos ea tipo de resposta ievlamateriaeepresenta ui con plexo jogo de interagdes enti céllas, mediadores soiveis © mati tecidual. Assim, nBo & de se esperar que um nico teste possa refletir todos esses processos, Com raisimas excegoes, enim exame laboratoralestabelece, por sis, um da co em Reumatologia. demas, ha de st consderar que todo exame laborateral possui uma margem de ert inerente ao exame, que depende da sensibilidade © especitidade do teste e da prevaléncia da doenga na populagao estudadk [REAGENTES DE FASE AGUDA ‘Os reagents de fase agua sto indicadores inespeciticas da presenca de inflamagao, sendio de pesquisa obrigatéria em pa lente com suspeita de doenca intlamatétia e iteis no. ‘monitoramento de seu estado clinico. S30 proteinas evja sine se hepatica &rapidamente induzida em resposta a um estimulo, inflamatério. Enquanto persisteo estimulo, os niveis dessas pio: teinas sia mantidos alerados, proporcionalmente 8 atividade inflamatéria. Porém, em alguns casos, os reagentes de fase agu- dda podem encontrarse mais baixos que © esperada para tal alividade inilamatéria 2) Velocidade de Hemossedimentacao (VHS) AVHS mede a extensao da queda das hemicias em uma colu- na, num dato intervalo de tempo. Encontrasealterada em varios processosinlamarérios, até mesmo em neoplasias.€ um método indireto, simples e barat, para medi proteinas de fase ayuda, sendo © fibrinogénio a mais importante,’ A concentraga plasmatica do fibrinogénio eleva-se lentamente, frente a um dado ‘stimula inilamatdrio, ¢ possui meia-vida longa, persstindo em ives elevados por varios das, Por isso, podlese encontrar nor. mal no inicio do proceso inilamatorio e perranecer elevada, Dor virios dias apos, a resolugio do mesmo, Diversos fatores influenciam a VHS (Tabla n°1), Tabela 1 Fatores que inluenciam 0 VHS AUMENTO Anemia Gravidex Temperatura ata Paraproteinemia DIMINUIGAO Aliorages na forma das hemicias Paticitemia Retardo na vealizacao do exame Hipoalbuminemia Insuticiénca cardiaca congestive Hiporiscosdade Hiposibinagemia (Ovvalor de referéncia também varia com sexo, idade e coma massa corporal Atualmente, a principal uilzagdo da VHS # no diagnéstico e ‘monitorizacio da atividade e da resposta terapeutica na artrite reumatdide, lipus eritematoso sistémico, esponsdloartropatias soronegativas,arterite temporal e polimialsia reumatica by Proteina C Reativa (PCR) ‘A associagao da PCR com daenca reumatica inflamatéria foi primeiro descrita em 1951. Tem um importante papel bio c0.coma imunomadulador, ativando complemento, neutedilos, ‘emondcitos. Ha uma diferenca clara na cingtica temporal e na "magnitude do aumento da PCR, em relacao aos outros reagentes, de fase aguda. Na realidade, a PCR existe em conceniragdes, iminimas na corrente sanguinea, podendo se elevar mais de 500 vezes na vigéneia de um processo inflamatério, podendo ser detect seis a dez horas apds 0 inicio do estimulo infla ‘matério. Possui meia-vida de menos de 20 horas, com rapido dclinio de sua concentiacao sérica.” ”Além disto, aprosenta vantagem em relagdo & VHS, pois nao é alterada por fatores plasmiticos e hematologicos. Uma elevagaa sibita da PCR, em ppaciente que se apresenta em remissao e sem sinais inflamat Fios, deve chamar a atencao para a possibilidade de infecgao, imercorrente.* Devems sempre exigir sua quantificacio, sen- ddo pouco itil um resultado semiquantitaivo em cruzes. Eta celevaca em pacientes com anrite reumataide, gota aguda e fe- be reuratica, ‘Grspancinga Dr Antonia Sear ton Ea alanGrecera ir) 92303642 139152609 © Eletroforese de proteinas plasmaticas Evidencia 0 proceso inflamatério agudo ou crdnieo, através do aumento de determinadas fragdes protéicas representadas por albumina, a1, a2,b e g:glabulinas. A elevacio da concen- ‘ragao de a2 ¢, algumas vores, al sugere respostainflamatéria, aguda, enquanto que a elevagio policlonal de g-globulinas & sugestiva de processo inflamatério crénico. ) Mucoproteinas alia 1 glicoproteina Tabela 2 Acid) Apresenta pequena especificdade, fato que limita seu uso. Esté elevada padrbes do Fan fem processos inflamatérios e na pre= senca de desteuicaa celular. Apresena, Pesitirico importincia na fase aguda da febre eu- matica, constituinds a melhor exitério de alta apés sua normalizacio. seronagoes clea, Nucleol Homoaéaee ©) Complemento ( sistema complemento & composto por uma série de prote- ina seria, capazes de causara lise de células, quando ligadas ‘com anticorpos especificos. E utlizada a dasagem da atividade {de complemento total (CH50 ou CH100}e dos complemeatos, Ce C4. possivel avaliar o consumo dos camponentes da via lissica (C3 ¢ C4 diminuidos) e da via alternativa fapenas C3 iminaido) presente no LES (especialmente nefrite lipica), glomerulonetrite membranoproliferativa e nefrite pos- estreptocdcica? £ 0 melhor exame para acompanhamento de atividade e resposta terapéutica do LES. Entrelanto, & comum a deficiéncia genética em um dos com- pponentes do sistema complemento em pacientes com LES (es- ppecialmente C2 e C4), sendo uma limitagao a0 teste, Outro pponto importante est no fato deo complemento ser um reagente de fase aguda, pacendo sua sintese estar aumentad, se-0 pace lente estver infectado, ¢ 0 nivel sérico dessas proteinas pode estar normal, apesar do consumo acelerado durante a atvid- de da doenga, Assim, a dosagem dos produtos de ativacio do ‘compiemento parece ser de maior uildade, 1 Crioglobulinas ‘io imunoglobulinas que precipitam em baixas temperatu: ras, Estio presentes em doengas linfoproiferativas, LES, artrite reumatdide, sindrome de Sjogren (5) primaria e Hepatte C. AUTO-ANTICORPOS, Os auto-anticorpos sio anticorpas produzidos contra antigenos intracelulares. Sua deteccao, associada a achados icos, poxie auniliar no diagnéstico de vatias doencas rew- Imaticas autosimunes. Entretanto, cabe salientar que a presenga, de auto-anticorpos, por s 6, ndo é especifica de auto-imunida- de, j8 que individuos com condigdes inflamatdrias erdnicas e mesmo pessoas higidas podem apresentirlos positivos, Assim, sua pesquisa deve ser realizada apenas quando ha suspeita ica e nunca deve ser usada como teste de screening, pois poder’ ser apenas um fator complicador no caso. Fator antinicleo (FAN) € a denominacao dada a0 teste de Imunotluoreseéncia indireta (FI), para a pesquisa de auto- anticorpos que teagem com components intracelulates, Utile 2za-e 0 imprint de figado de camundango ou células de cultura de tecido humane (HEp-2), sendo 0 tltime substrate o mais recomendado, A interpretacio da reatividade se haseia no pax dio da fluorescéncia observado (identiticando a distribuicao dos antigenos nas organelas subcelulares ~ Tabela n®2) e ani- lise semiquanttaiva, representando a titulagdo do exame. ©. FAN, quando em titulos mais baixos (geralmente menor 1:160), ‘Auto-anticonpo [AntiDNA Native (Dupla elie) Pontlnado Spica) A-ENA* (RolSSA, LaSSB, Sm, RNP) Anil 70 e outta enzimas Nucleolaves Esclerosesisémica forma Difusa) ‘nts Histonss| no @ especifico para nenhuma doenga reumatica ¢ pode ocor- rerna AR, esclerodermia, Sj hepatite auto-imune, ene outeas Em geral, valores acima de 1:320 sio sigificativos na avaliagdo de uma autorimunidade. Vale ressaltar que 0 FAN, em ger nao tem utilidade para © acompanhamento de doenga, is que seus titulos ndo guardam necessariamente correlacao com 0, rau de atividade da mesma."? adrbes de FhutescEnca:especifiidades de auto-anticorpos @ Associagi0 clinica LES etre) LES Sjoten; DAITC LES/ LE induzido por dogs / HAI"* Ty aninENAT Anigenos Nocirares Eanes (+) HA Hepat Autosmune ApS 0 teste inicial positivo, deverd ser feta pesquisa dos | auto-anticorpos separadamente, sendo alguns desses, marcadores diagnésticos, prognésticos ou indicadores de de terminadas caracteristica clinieas, © anticorpo anti-DNA ni vo @ encontrado em cerca de 80% dos pacientes lbpicos com ddoenca ativa, estando claramente envalvide na patogenese do LES e relacionado com maior probabilidade de acometimento, renal." Existem varios métodos para a deteccao deste antcorpo, sendo a imunofluorescencia para Crithidia Iuciiae © mais di- fundiido em nosso meio, devido a rara ocorréncia de reagses falso-positivas, De acordo com o ll Consenso Brasilei de Fator Antinuclear ‘em Células Hep-2 (2003), foram propostas alteragdes quanto a classificagio e pesquisa de anticorpos contra constiuintes do nucleo, nucléolo, citoplasma, aparelho mitstico e placa meiafisica eromossomica, além da criagao dos padres mistos ‘ea denominacio de padres citoplasmaticos. Com a finalidade de faciltar a inteepretacao do FAN, foram elaboradas as eele- vvancias clinicas relacionadas a cada padrao (4 padres mistos © 25 padoes especificas mais freqientes)* Fxomplor Paciente:1S, FAN Nacleo: eeagente Nucléolo: reagente, Citoplasma: nao reagente, Aparelio mitdtico: ndo reagent, Placa metafsica cromossomica: reagente, Padrdo: miso tipo nuclear © nucleolar pontithade com placa ‘metaisica cromossOmica positiva, Interpretagio: padvao tipica do Anti-SCI70, anticorpe relacio= nado a esclerose sisiémica progressiva forma difusa ea doenga ‘muscular inflamatéria, Os anticorpos antifosiolipides so auto-anticorpos associa dos a0 LES @ a Sindrome do Anticarpo Antifostolipide, esta ccaracterizada por fendmenos tromboernbélicos recorrentes,, abortos de repetigdo e plaquetopenia, Podiem ser pesquisados pordoismétocios: ELISA, que ulizaacardiolipina como substato, ceensaios de coagulacdo para anticoagulante lipico, Podem estar presentes em outras doenas crOnicas @ infecciosas.” Hi auto-anticorpos dirigidos também contra antigenos ctoplasmaticos. $30.08 anticorpos antcitoplasma de neutrflos, (ANCA, detectados por IFI € que apresentam dois padroes de fluorescencia (p-ANCA e CANCA), Sto utlizados para o diag: DGG CouvinNTaNS wu RONSTA STA WHER OFLA BO HOSRTAL VMWERSTANG GA UH VOLT 1-H an & ACOH réstico © acompanhamento da atividade da Granulomatose de Wegener, Poliangeite Microscépica e Glomerulonetrite Ra- pidamente Progressiva com erescentes, entre outras doencas.® © Fator Reumaridle (FR) & a denominacao dada aos auto- anticorpos dirigidos contra determinants antigénicos presen- tes no fragmento Fc da molécula de imuneglobulina, A maioria dosses anticorpos da classe M, porém s30 também encontr dos FR da classe IgG @ IgA. Os meétodos de detecgao mais uilizados s30 a aglutinagdo com pantculas de latex revestidas com IgG (teste do Iitex)€ a hemaglutina¢ao com hemacias de cameo revestidas com IgG de coetho teste de Waaler- Rose) Esse & menos sensivel, porém apresenta maior especificidade que 0 teste do litex." Aproximadamente 80% dos pacientes com Artie Reumaidide possuem FR positive. Entretanto, 0 es tendo ¢ especifico paraa doenga ea sua auséncia também nao a exclui, Titulos baixos poclem ser encontrados na populacao sada e ttulos mais elevadios podem estar associados a doen- (as caracterizadas por formacio persistente de imunocomple- X08 e com doengas inflamatérias exOnicas. Em pacientes com Aatrite Reumatdide, a presenga de alos tulos (titulos maiores ‘que 1:320 ou concentracdes maiores que 300 UV esta asso:

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