Neurofisiologia da Dor

DOR
“Uma experiência sensorial e emocional desagradável associada a dano tecidual real ou potencial ou descrita em
termos que sugerem tal dano” (IASP, 2008).

Anuncia um estado de emergência e urgência para o organismo.

Apesar de causar desconforto é uma modalidade sensorial de grande valor adaptativo.
Clinicamente é parte integrante dos sintomas de muitas doenças e auxilia no diagnóstico
 Classificação da Dor

Rápida e bem localizada

Cutânea
Lenta e difusa
Somática

Tecidos Lenta e difusa

profundos
Dor

Visceral Lenta e difusa

Dor Aguda = dor pontual = dor em agulhada = dor elétrica

Dor Crônica = dor em queimação = dor pulsátil = dor nauseante
 A dor evoca experiências e reações múltiplas

EXPERIÊNCIA SENSORIAL
Dor rápida (percepção objetiva)
Dor lenta (percepção subjetiva)

RESPOSTA MOTORA

Somáticas
reflexo de retirada
vocalização
expressão facial
posição antálgica
choro

Viscerais
sudorese
vasoconstrição periférica
náuseas
vômitos, etc

EXPERIENCIA PSICOLOGICA
Ansiedade, Depressão (dor crônica)
Sofrimento
Alterações de comportamento
 Receptores Sensoriais

Receptores da dor = Nociceptores

Amplamente espalhados em todos os tecidos (periósteo, parede das artérias, superfícies articulares, meninges,
paredes das vísceras e derme) com a exceção do tecido nervoso!!

Terminações livres, Polimodais:

• Térmicos
• Mecânicos
• Químicos (bradicinina, 5HT, His, K, ácidos, ACh e enzimas proteoliticas)
 Classificação dos Nociceptores

Nociceptores Térmicos Nociceptores Mecânicos Nociceptores Polimodais

▪ Mecânicos, Químicos ou
▪ >45ºC ou <5ºC ▪ Pressão intensa
Térmicos
▪ Fibras Aδ (diâmetro >) ▪ Fibras Aδ (diâmetro >)
▪ Fibras C (diâmetro <)
▪ Mielina ▪ Mielina
▪ Não-Mielizada
▪ Cond. 5-30 m/s ▪ Cond. 5-30 m/s
▪ Cond. Abaixo de 1m/s.
A nocicepção é mediada por dois tipos de fibras periféricas:
Tipo C e Tipo Aδ

Dor rápida

Dor lenta
 Vias Sensorial

Conter uma sequência de 3 neurônios, na sua maioria, do

receptor para o córtex cerebral

Neurônio de 1ª Ordem: Neurônio sensorial que fornece 3

informações a partir do receptor somático para o Tronco Encefálico
ou para a Medula Espinhal.
O corpo celular localiza-se no gânglio da raiz dorsal. O Axônio passa
para a medula espinhal através da raiz dorsal do nervo espinhal.

Neurônio de 2ª Ordem: Tem corpo celular na medula espinal ou no 2

Tronco Encefálico e o conduz para o Tálamo.
O Axônio Decussa.

Neurônio de 3ª Ordem: Tem corpo celular no Tálamo. Conduz para 1

Área Somatossensorial no córtex cerebral ipsilateral
Receptores nociceptivos somáticos
Zona de Lissauer

II

Receptores nociceptivos viscerais

II
As fibras aferentes nociceptivas (Aδ e C) correm dentro da zona
de Lissauer (bifurcam-se em ramos ascendente e descendente). I
Fazem sinapses com Neurônio II Ordem da via nociceptiva na
substância gelatinosa (Lamina II).
 Zona de Lissauer

Corno Posterior (Dorsal)

 A via da dor lenta ao passar pela formação reticular (FOR) realiza
varias sinapses, inclusive com o sistema límbico. Por isso, a dor
evoca reações emocionais (sofrimento) e manifestações somáticas e
viscerais associadas.

Essa dor tem interesse clinico: indica urgência e precisa ser tratada.
Além disso, a dor é considerada o 5º sinal vital.

SISTEMA DA COLUNA ANTERO-LATERAL

A via espinotalamica é complexa; possui várias projeções supra-espinahais. As mais
relevantes são:

a) Via espino-talâmica: projeção direta para o tálamo e medeia a Dor

rápida.
b) Via espino-(reticulo) talâmica : projeção indireta para o tálamo e
medeia a Dor lenta
Córtex Somatossensorial
 Neurônio I Via da Dor

Lesão

- +
Neurônio II

O NT excitatório do neurônio aferente primário é o Glutamato

(rápido e localizado) mas quando há lesão, ocorre produção de
Ferimento Substância P (lento e distribuição ampla).
Dor lenta
Decorrente de lesões teciduais reais evoca sensação de desconforto emocional, reações posturais e ajustes viscerais. Mesmo que
o estimulo causal não esteja presente, a lesão tecidual gera uma série de substâncias (inflamatórias) que são fontes de estimulo
nociceptivo prolongado.

Lesão tecidual
Processo inflamatório (tentativa de cura)
Cascata de reações bioquímicas gerando várias mediadores químicos
Mobilização de células do sistema imunológico
As substancias inflamatórias causa tipicamente:
Calor
Dor
Rubor
Tumor
Perda de função
 Bradicinina: estimula diretamente os receptores causando
despolarização. Tornam os termoceptores mais sensíveis

PG: subprodutos da lise enzimática da membrana lipídica. Não

causa dor diretamente, mas torna o nociceptor mais sensível
(diminuindo o seu limiar de resposta)

Substância P: neuropeptidideo sintetizado pelo próprio

nociceptor quando há lesão. Causa vasodilatação e estimula a
liberação de histamina pelos mastócitos e ativa os nociceptores
vizinhos. Além disso, causa vasodilatação; responsável pela
inflamação neurogênica.

Potássio: torna a membrana mais fácil de despolarizar

ATP
Uma lesão tecidual causa muitos eventos:
1)liberação de conteúdos ( K, ATP)
2)Produção de substâncias inflamatórias (bradicinina, PG, que são
algogênicas).
Dor rápida
Estímulos cutâneos nociceptivos causam reações motoras inatas denominadas reflexos de retirada que afastam rapidamente o membro
afetado do estimulo nocivo.

Ou causam reações reflexas para remover o

agente irritante (inseto picado a pele)
 Mecanismos de Analgesia
A dor pode ser controlada, regulando-se a atividade do neurônio de 2ª ordem da via nociceptiva a medula.
 Analgesia

Analgesia Exógena
✔ Anestésicos locais (impedem a condução do impulso nervoso nos nervos
periféricos)
✔ Anestésicos gerais (deprimem o cérebro )
✔ Anti-inflamatórios (impede a formação de substâncias inflamatórias)

Analgesia Endógena: modulação ou inibição dos impulsos nervosos que

chegam ao córtex
 Neurônio nociceptivo
Neurônio I

- +
- Neurônio II

A via está silenciosa pois o neurônio aferente (I) não está em

atividade. O neurônio inibitório está inibindo tonicamente o
neuronio II.
Analgesia Periférica
Pressionar o
local injuriado
causa alivio

Lesão
Neurônio I

- +
Neurônio II

+ + A atividade depende dos balanço dos

neurônios nociceptivos e não-nocipetivos.

Pressão

Fibras Aβ
Mecanorreceptivas
 Não posso morrer!!
Não quero morrer!

ANALGESIA CENTRAL
Há vias descendentes do tronco encefálico que controlam o
portão:

Da substancia cinzenta periaquedutal (PAG) originam-se

tratos que inibem os neurônios nociceptivos do corno
posterior, via neurônios serotonergicos dos núcleos magnos
da rafe. Além dessa, há vias descendentes noradrenérgicas do
locus ceruleus.
 Corno posterior da medula

Há opióides endógenos no SNC e

periférico cujas classes de receptores
sâo: m, d e k.

✔ Encefalinas
✔ b-endorfinas
✔ Dinorfinas
Ativação normal da via quando há uma lesão A estimulação dos Inter neurônios opióides causa
diminuição de atividade dos nociceptores e dos
neurônios de projeção da via.
A morfina mimetiza os efeitos dos opióides
endógenos.
 Dor Do Membro Fantasma

O membro não está lá mas....

... a via remanescente e o mapa do corpo ainda está

preservada.
Coceira ou prurido

A coceira (ou prurido)

- mediadas por fibras do tipo Aδ e C
- estimuladas por substancias químicas (Histamina liberação pelos mastócitos)
- na pele: reflexo de coçar
- na mucosa: espirros, tosses
A capsaicina estimula os causando a sensação picante do alimento condimentado. Ela estimula a liberação de sub P
da via da dor, ou seja, o que chamamos de sabor apimentado Não É devido à estimulação dos botões gustativos ! É
dessa forma que várias substancias irritam a mucosa oral como a da cavidade nasal.

Interesse clinico: em grandes quantidade esgota os mediadores e causa analgesia!

 Farmacologia
Anti-inflamatórios não-esteroides
 Inflamação

“Capacidade do organismo de desencadear uma resposta inflamatória é fundamental à

sobrevivência, em vista dos patógenos e lesões ambientais, embora em algumas situações
e doenças a resposta inflamatória possa ser exagerada e persistente, sem qualquer
benefício aparente”

(GOODMAN, 1996)
A inflamação é multifatorial
 Inflamação

calor rubor edema dor Perda da função

 Inflamação

Mediadores químicos nos processos inflamatórios:

1) Aminas (Histaminas)
2) Lipídios (Prostaglandinas)
3) Peptídeos (Bradicinina)
 Inflamação

Prostaglandinas:

Mediadores produzidos em quase todos os tecidos do corpo em quantidades muito pequenas. Agem
localmente nos tecidos com metabolização rápida. Não circulam no sangue em
concentrações significativas.

Regulam o processo inflamatório, a temperatura corporal, a analgesia, a agregação

plaquetária e inúmeros outros processos. Ativam o sistema imunológico iniciando o
processo de defesa (inflamação).
 Produção e ação das prostaglandinas e tromboxanos

THE COXIBS, SELECTIVE INHIBITORS OF CYCLOOXYGENASE-2. GARRET A. FITZ GERALD , M.D., AND CARLO PATRONO, M.D. N Engl J Med, Vol. 345, No. 6, 2001
 Ácido Araquidônico

COX-1 COX-2

fisiológico estímulos inflamatórios

COX-2
Prostaglandinas Inibição específica

Prostaglandinas

Citoproteção GI Inflamação
Agregação plaquetária Dor
Função renal Febre
Efeitos das prostaglandinas
 Efeitos colaterais

Ulceração e intolerância gastrointestinais

- sangramento e anemia

Bloqueio da agregação plaquetária

- pela inibição da síntese de Tx

Inibição da motilidade uterina

- pela inibição da síntese de PG
- prolongamento da gestação

Reações de Hipersensibilidade
 Classificação dos AINES

Salicilatos

Ác. salicílico * Salicilato de sódio * Salicilato de metila * Diflunisal

* Ácido Acetilsalicílico

Pirazolônicos

Butazonas, dipirona

Paraminofenol

Fenacetina
Paracetamol = Acetominofen
 Classificação dos AINES

Ácido indolacético

Indometacina, Sulindaco

Ác. Heteroarilacético

Tolmetin, Diclofenaco, Cetorolaco

Ác. Arilpropiônico

Ibuprofeno, Naproxeno
Fenoprofeno, cetoprofeno
 Classificação dos AINES

Ácido enólico

Piroxican, Meloxican, Tenoxican

Outros (inibidores seletivos da COX-2)

Nimesulide, Celecoxibe, Rofecoxibe

 Ação antiinflamatória

-Inibe a enzima ciclooxigenase

- As aines apresentam variáveis seletividade para

( COX-1 e COX-2)

-As AINES podem aumentar a produção de leucotrienos que agrava o processo

inflamatório

- Os glicocorticóides inibem a fosfolipase A2 (são + abrangentes inibem a formação do

ác. Araquidônico e portanto compromete a síntes de PGL e leucotrienos) os
glicocorticóides também bloqueiam a COX2
 Efeitos renais

1. As PGL promovem vasodilatação renal, inibem a reabsorção de cloretos e causam

aumento da diurese.

2. Com o uso de daines - que inibem a síntese de PGLs – vamos observar aumento da
volemia.

- os AINES exercem poucos efeitos sobre a função renal nos indivíduos normais ja que as
PGLs exercem um efeito mínimo em indivíduos com o sódio normal
- mas são potencialmente perigosos em pacientes com ICC – cirrose – ascite – doença
renal - hipovolêmicos
 Efeitos sobre o TGI

Os AINES aumentam cerca de 3x a incidência de efeitos GI graves principalmente:

1. DIARRÉIA - NÁUSEAS - VÔMITOS

2. GASTRITES / ÚLCERAS ( MAIS IMPORTANTE)
3. SANGRAMENTOS ( pode causar anemia)

OS INIBIDORES SELETIVOS DA COX 2 CAUSAM MENOS LESÕES ( PENSAR NO USO

DE UM CITOPROTETOR)
HIPNOANALGÉSICOS
(Analgésicos Opióides)
 ÓPIO ⇨ látex de cápsulas imaturas de Papaver somniferum

morfina

Opiáceos : analgésicos estruturalmente relacionados à morfina

Morfina Opióides: compostos sintéticos, semi-sintéticos, naturais ou

Codeina endógenos que interagem com receptores opióides no SNC
Papaverina

Kerly, 2010
 RECEPTORES OPÓIDES
Receptor
Efeitos Agonistas
e ligante natural
Analgesia
Euforia
Redução motilidade TGI
μ Imunossupressão
endomorfina 1 e 2, β-endorfina Depressão respiratória
Emese
Tolerância
Dependência física
Analgesia
Sedação
κ Miose
Dinorfinas e β-endorfina Diurese
Disforia
Analgesia
δ Estimulação imunológica
Encefalinas e β-endorfina Depressão respiratória

Kerly, 2010
Distribuição desses receptores:
THANKSSSS!!!!!!!!!!!!!!

rodrigodalia@fho.edu.br