Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
São Paulo
2008
DEDICATÓRIA
Esta tese de doutorado é dedicada ao meu primeiro paciente,
Lista de Abreviaturas
Lista de Tabelas
Lista de Figuras
Resumo
Summary
1 INTRODUÇÃO 1
1.1 Pneumonias Intersticiais Idiopáticas 2
1.2 Fibrose Pulmonar Idiopática 3
1.3 Patogênese da Fibrose Pulmonar Idiopática 5
1.4 Acometimento de pequenas vias aéreas na FPI 6
1.5 Curvas Pressão-Volume nas Pneumonias intersticiais fibrosantes 10
2 OBJETIVOS 13
3 MÉTODOS 15
3.1 Aspectos éticos 16
3.2 Pacientes 16
3.3 Equipamentos utilizados 17
3.4 Realização da curva pressão-volume 21
3.5 Análise dos dados 23
4 RESULTADOS 33
4.1 Aspectos clínicos 34
4.2 Curvas Pressão – Volume 39
4.3 Ajuste das curvas com os modelos exponencial e sigmóide 50
4.4 Curvas PV normalizadas 54
5 DISCUSSÃO 58
5.1 Aspectos gerais 59
5.2 Limitações do Estudo 60
5.3 O ajuste sigmóide para curvas PV na FPI 62
5.4 Comprometimento de pequenas vias aéreas na FPI 66
5.5 Normalização das curvas PV 68
6 CONCLUSÕES 69
7 REFERÊNCIAS 71
APÊNDICES
LISTA DE ABREVIATURAS
only to the superior part of the curve). The exponential model, despite having
a good fit to the superior part of the curve, did not represent the initial part,
had a good fit to the entire curve and yielded parameters with physiological
1. INTRODUÇÃO
crônica e início insidioso, sendo o diagnóstico muitas vezes feito numa fase
obtidos geralmente por biopsia pulmonar a céu aberto, e divide as PII em:
descritos 5, 6.
heterogeneidade temporal 7.
causada por diversos agentes inalatórios, que pode gerar um quadro agudo
Intersticiais fibrosantes.
oligossintomáticas, da doença.
entendidos.
parênquima 12.
6
lesão.
ambientais.
FPI.
aéreas na FPI são ainda escassas e novos estudos necessários para que o
papel das pequenas vias aéreas na patogênese da FPI seja mais bem
entendido.
espontânea.
8
16
Quanto às alterações funcionais, Ostrow, em 1973 , publicou os
normais, mas não houve diferença significante entre pacientes com FPI, PH
crônica ou NSIP.
10
Curvas Pressão-Volume (PV) têm sido usadas por muitos anos para
33-35
que a informação contida na parte inferior da curva não era importante .
complacência) nos pacientes com PII nas regiões iniciais da curva PV,
qual a real informação que pode ser dela extraída, tanto para compreensão
normais 39 e pacientes com SDRA 40-42, mas nunca para pacientes com FPI.
pequenas vias aéreas. Tal modelo poderia não somente gerar parâmetros
melhor a fisiopatologia da FPI, o que, por sua vez, poderá contribuir para a
2. OBJETIVOS
respiratório;
3. MÉTODOS
687/04).
de consentimento pós-informação.
3.2 Pacientes
de ventilação mecânica.
variação da PES.
muscular (atracúrio).
esofágico locado no terço distal do esôfago, após passagem por via trans-
posição ideal para o balão esofágico era aquela que produzisse relação
centro cirúrgico, após a indução anestésica, sob visão direta com a ajuda de
22
aos sensores de pressão de vias aéreas e fluxo, os quais por sua vez
23
curva PV. O fluxo constante, de 1 a 2 L/min, era mantido até que a PPROX
tela do computador.
abscissas (x) e volume insuflado no eixo das ordenadas (y), a curva PV.
expiração sejam similares, produzem um PFLEX bem definido. Por outro lado,
regressão linear simples (técnica dos mínimos quadrados) para ajustar retas
Marquardt 46.
V = A – B . e -k.P,
por Paiva et al. 39, modificada por Venegas et al. 40, com quatro parâmetros:
V = a + b / (1 + e –(P-c)/d),
não tem como ser estimado através da curva PV, mas sim o volume de ar
Para tanto, normalizamos volume e PPROX para cada ponto, que foram
parâmetro d.
32
Pearson.
Public License, Boston, MA, USA), durante o processo de ajuste das curvas
4. RESULTADOS
Pulmonar Idiopática (PFI). Dentre os pacientes com FPI, seis tiveram padrão
definido como Pneumonia Intersticial Usual (UIP) e apenas um não pode ser
individualmente.
35
acometimento moderado.
GRUPO FPI PH p
SEXO (M%) 83% 25%
IDADE 64.5 ± 8.4 43.3 ± 13.1 0.035
Sintomas 3.0 ± 2.0 4.8 ± 2.9 0.348
Tabagismo 9.2 ± 15.0 17.8 ± 33.5 0.656
VEF1% 72.5% ± 19.2% 56.1% ± 24.3% 0.315
CVF% 63.7% ± 16.2% 63.7% ± 5.0% 0.998
CPT% 62.9% ± 10.9% 90.1% ± 24.9% 0.111
DLCO% 30.3% ± 15.5% 45.3% ± 18.2% 0.293
Pflex 10.5 ± 5.7 11.0 ± 8.8 0.937
0.972 ± 0.021 para pacientes com FPI e 0.980 ± 0.015 para pacientes com
PH.
modelo, não têm o mesmo significado que tinham quando tal modelo era
respiração espontânea.
fibrosantes.
51
fisiológico.
espirometria, mas o parâmetro c teve boa correlação com o PFLEX tanto para
os pacientes com FPI (r=0.819, p=0.046) quanto para os pacientes com FPI
paciente
5. DISCUSSÃO
entre os grupos FPI e PH, tanto do ponto de vista clínico e funcional, quanto
com SDRA.
pacientes normais. Tal grupo não foi incluído no desenho do estudo pela
falta de acesso a pacientes com pulmão normal que fossem ser submetidos
acima de 50% da CPT era um método adequado de ajuste das curvas e até
47
superior ao modelo sigmóide . O mesmo ocorreu com estudos utilizando
33, 34
curvas PV em pacientes com fibrose pulmonar . Tais estudos foram
espontaneamente.
61
foram ventilados com FIO2 entre 0.3 e 0.4 e PEEP de 5 cmH2O, e uma
curva PV. Portanto, não acreditamos que colapso alveolar induzido pela
obtidos com o ajuste têm significado fisiológico e podem ser úteis para o
fisiológica poderia ser usada como guia para ajuste da PEEP e da pressão
suficiente para evitar que a pressão de vias aéreas ficasse abaixo do PFLEX
sob anestesia geral, partindo do EELV, o que nos permitiu coletar dados a
ventilação mecânica, nos quais a baixa inclinação inicial da curva tem sido
com que a ventilação corrente ocorra na porção inicial da curva PV. Tal
similar à usada nos pacientes com SDRA, adicionando PEEP para mover a
claro.
patogênese da doença.
68
se evidente. Tal resultado foi igualmente verdadeiro para pacientes com FPI
apenas (Figura 16), com PH apenas (Figura 17) e para todos os pacientes
gerando um R2=0.9997.
A curva normalizada pode ser vista como uma curva mestre, capaz de
recrutamento pulmonar é máximo e o PFLEX pode não ser o melhor guia para
63
titulação da PEEP na SDRA . Ainda assim, a curva mestre pode ser útil
ventilatórias na FPI.
6- CONCLUSÕES
70
1. King TE,Jr. Clinical advances in the diagnosis and therapy of the interstitial
2. Martinez FJ, Safrin S, Weycker D, Starko KM, Bradford WZ, King TE,Jr, et
al. The clinical course of patients with idiopathic pulmonary fibrosis. Ann
Respiratory Society (ERS) was adopted by the ATS board of directors, June
2001 and by the ERS Executive Committee, June 2001. Am J Respir Crit
Oct 1;174(7):810-6.
5. Garcia CK, Raghu G. Inherited interstitial lung disease. Clin Chest Med
2004; Sep;25(3):421-33.
Feb;55(2):143-6.
73
1):1301-15.
8. Orens JB, Kazerooni EA, Martinez FJ, Curtis JL, Gross BH, Flint A, et al.
Jul;108(1):109-15.
9. Nicholson AG, Colby TV, du Bois RM, Hansell DM, Wells AU. The
10. Walter N, Collard HR, King TE,Jr. Current perspectives on the treatment
(ATS), and the European Respiratory Society (ERS). Am J Respir Crit Care
pathogenesis and implications for therapy. Ann Intern Med 2001; Jan
16;134(2):136-51.
74
14. Muller NL, Miller RR. Computed tomography of chronic diffuse infiltrative
15. Rocha MJ, Ferreira JC, Salge JM, Borges-Sobrinho JB, Amato MB,
Soc 2006;3(Abstract):A106.
17. Fulmer JD, Roberts WC, von Gal ER, Grystal RG. Small airways in
19. Salge JM, Sousa R, rocha MJ, Ferreira JC, Amato MB, Kairalla RA, et al.
Soc 2007;(Abstract):A142.
75
20. Schofield NC, Davies RJ, Cameron IR, Green M. Small airways in
21. Tan CS, Tashkin DP. Supernormal maximal mid-expirartory flow rates in
23. Mello GCF, Dolhnikoff M, Kairalla RA, Carvalho CR, Saldiva PH, Mauad
1):974-87.
Scaling behavior in crackle sound during lung inflation. Phys Rev E Stat Phys
acute respiratory distress syndrome. Curr Opin Crit Care 2002; Feb;8(1):32-
8.
30. Amato MB, Barbas CS, Medeiros DM, Magaldi RB, Schettino GP,
5;338(6):347-54.
31. Ranieri VM, Suter PM, Tortorella C, De Tullio R, Dayer JM, Brienza A, et
fibrosing alveolitis and its relation to decreased lung volume. Thorax 1989;
Sep;44(9):725-31.
36. Colebatch HJ, Greaves IA, Ng CK. Exponential analysis of elastic recoil
and aging in healthy males and females. J Appl Physiol 1979; Oct;47(4):683-
91.
Apr;23(3):317-23.
40. Venegas JG, Harris RS, Simon BA. A comprehensive equation for the
41. Harris RS, Hess DR, Venegas JG. An objective analysis of the pressure-
al. Sigmoidal equation for lung and chest wall volume-pressure curves in
43. Gama AM, Meyer EC, Gaudencio AM, Grunauer MA, Amato MB, de
Carvalho CR, et al. Different low constant flows can equally determine the
44. Baydur A, Behrakis PK, Zin WA, Jaeger M, Milic-Emili J. A simple method
recruitment above the lower inflection point. Am J Respir Crit Care Med
Regression. 1st ed. New York: Oxford University Press; 2004. p. 91-6.
47. Colebatch HJ, Ng CK, Nikov N. Use of an exponential function for elastic
Models to Biological Data Using Linear and Nonlinear Regression. 1st ed.
1995; Apr;82(4):832-42.
Jul;120(1):213-9.
53. Blivet S, Philit F, Sab JM, Langevin B, Paret M, Guerin C, et al. Outcome
54. Saydain G, Islam A, Afessa B, Ryu JH, Scott JP, Peters SG. Outcome of
patients with idiopathic pulmonary fibrosis admitted to the intensive care unit.
56. Carvalho CR, Kairalla RA, Schettino GP. Acute respiratory failure after
57. Amato MB, Barbas CS, Medeiros DM, Schettino Gde P, Lorenzi Filho G,
Kairalla RA, et al. Beneficial effects of the "open lung approach" with low
58. Hager DN, Krishnan JA, Hayden DL, Brower RG, ARDS Clinical Trials
Network. Tidal volume reduction in patients with acute lung injury when
plateau pressures are not high. Am J Respir Crit Care Med 2005; Nov
15;172(10):1241-5.
59. Ferreira JC, Kairalla RA, Borges-Sobrinho JB, de Souza R, Schettino IA,
60. Fulmer JD, Roberts WC. Small airways and interstitial pulmonary
1;164(7):1225-30.
63. Hickling KG. Best compliance during a decremental, but not incremental,