ABORDAGEM TERAPÊUTICA

NO LEIOMIOMA UTERINO

Marcelle Rodrigues Pereira

Orientadora: Prof. Juraci Ghiaroni
Miomas uterinos
Definição

Tumor benigno originado de uma única célula de músculo liso do

miométrio que sofreu mutação no seu fator de crescimento

Uptodate2013
Miomas uterinos
Prevalência
Tumor benigno mais comum em mulheres
Assintomáticos: 40 a 50% das mulheres com mais de 35 anos
Aos 50 anos: achado maior que 80% de negras e quase 70%
em brancas
Causa isolada mais frequente de histerectomia

Berek & Novak. Tratado de Ginecologia. 14 edição, 352-354

Ginecologia ambulatorial baseada em evidências; 239-253. Medbook. Rio de janeiro - 2011
Miomas uterinos
Diagnóstico
Menos da metade são sintomáticos
Achados ultrassonográficos

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Ginecologia ambulatorial baseada em evidências; 239-253. Medbook. Rio de janeiro - 2011
Classificação topográfica

Netter
Tratamento

Fatores determinantes:
Sintomas Condições clínicas
Tamanho Patologias concomitantes
Número
Preservação do útero
Localização
Futuro reprodutivo
Idade

Managing Uterine Fibroids Medscape OB/GYN, 2012

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Tratamento
Conduta expectante
Não mostrou mudanças nos sintomas ou na qualidade de vida

Não há indicação de “terapia profilática” para evitar futuras

complicações

Ultrassonografia

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Tratamento
Terapia Medicamentosa

Dificuldade de avaliar os efeitos isolados das drogas

Mulheres somente com sangramento melhoram com TH, alto

índice de falha a longo prazo

Revisões sistemáticas :60% histerectomia em 2 anos

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Terapia Hormonal
Evidência de melhora do sangramento uterino anormal, com
limitada eficácia no tratamento dos miomas
Prática clínica: significativa melhora do sintoma de
hipermenorréia
ACO
Nuvaring
Mirena
Implante de progesterona, injeção e pílula

Medical management of uterine fibroids with medroxiprogesterone acetate(Depo Provera): a pilot study.
J Obstet Gynaecol 2004; 24:798
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Terapia Hormonal
Agonistas do GnRh
Terapia medicamentosa mais efetiva no tratamento da
miomatose uterina
35 a 60% de redução do tamanho do útero em 3 meses de
início da terapia
Permite a realização de operações por via vaginal,
laparoscópicas e incisões mais estéticas.
Perda óssea em 12 meses de tratamento
Efeitos colaterais – pré-op / criteriosa seleção / associar ACO

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Ginecologia ambulatorial baseada em evidências; 239-253. Medbook. Rio de janeiro - 2011
Terapia Hormonal
Antagonista do GnRh
Resultados clínicos semelhantes, sem estudos de longo prazo

Moduladores dos receptores de progesterona

Progesterona : estimula o crescimento do mioma-sem estudos
que comprovem associação com hiperplasia, atipia ou câncer
Elevação transitória de transaminases em regimes de alta
dose

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Terapia Hormonal
Mifepristone
Reduz volume uterino 26 – 74% comparando GnRh
Melhora sintomática da dor e da qualidade de vida
Não aprovado pelo FDA

Ulipristal
Estudo randomizado: 242 mulheres com menorragia , anemia
associada a miomatose e útero com tamanho de 16 semanas.
reduz 20% volume do mioma comparado ao placebo

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Terapia Hormonal

242 mulheres com menorragia , anemia associada a miomatose e

útero com tamanho de 16 semanas
Ulipristal 5 ou 10mg em 13 semanas
Resolução da menorragia - 5mg:91% ; 10mg:92% ; placebo: 19%
Aumento da hemoglobina - 5mg: 4.3g/dl ; 10mg: 4.2g/dl ;
placebo: 3.1g/dl
Redução volume do mioma - 5mg: 21% ; 10mg: 12% ; placebo: 3%
Não houve casos de hiprplasia ou câncer
Metade das pacientes de cada grupo optaram por tratamento
cirúrgico ao fim do estudo
Terapia Hormonal
Raloxifeno

Modulador seletivo do receptor de estrogênio

Efeito incerto / Dados ainda conflitantes

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Terapia Hormonal
Inibidores da Aromatase
Pequenas séries e um estudo randomizado: diminuição dos
sintomas da miomatose

Menos efeitos colaterais

Necessários mais estudos

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Tratamento Clínico
Agentes Antifibrinolíticos

Ácido tranexâmico – FDA

Não estudado sua ação na menorragia relacionada ao mioma

Tranexamic acid treatment for heavy menstrual bleeding: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2010; 116:865
Tratamento Clinico
Antiinflamatórios Não Esteroidais

Ainda não foi amplamente estudado

Não reduz a perda sanguinea

Melhora da dor

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Terapia Hormonal
Danazol e Gestrinona
Esteróides androgenicos
Danazol: amenorreia , implantes endometrióticos , controla a
anemia, não diminui o volume uterino, efeitos colaterais

Gestrinona: diminui volume do mioma e induz amenorreia.

Vantagem do efeito continuado após sua interrupção. Não
está disponível nos EUA

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Tratamento Clínico
Estudos

Biologia do leiomioma uterino

Regulação do fator de crescimento dos miomas

Interferon: Reverter os efeitos proliferativos do fibroblasto

Remarkable and persistent shrinkage of uterine leiomyoma associated with interferon alfa for hepatitis. Lancet 1999
Tratamento Cirúrgico
Histerectomia
Indicações:
1. Hemorragia aguda que não responde a outras terapias
2. Mulher com prole constituída e risco aumentado de outras
patologias: endometriose, adenomiose, hiperplasia
endometrial, risco aumentado de câncer uterino ou ovariano
que poderia ser eliminado pela histerectomia
3. Falha da terapia minimamente invasiva
4. Prole constituida e sintomas significativos, multiplos miomas e
desejo definitivo de término dos sintomas

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Histerectomia
Miomatose uterina
- 30% das histerectomias mulheres brancas
- 50% das histerectomias em mulheres negras

Elimina o risco de recorrência dos miomas e da sintomatologia

a eles relacionada

Avaliação da morbidade

Uptodate2013
Agency for Healthcare Research and Quality, Rockville, MD. www.ahrq.gov/clinic.epcsums/utersumm.htm(acessado 3/7/05)
Miomectomia
Indicações
Prole não constituída e desejo de manutenção do útero
Terapia efetiva
Desvantagem
Histeroscopia + Laparoscopia

A indicação específica de MIOMECTOMIA se baseia na idade

da paciente, ausência de lesões endometriais, normalidade do
colo do útero e desejo de conservar o útero

Uptodate2013
Miomectomia
Miomectomias
Abdominal : miomas múltiplos, intersticiais volumosos e profundos

Laparoscópica ou vídeo assistidas: subserosos

Vaginal: paridos ou situados no fundo de saco de Douglas

Histeroscópica: submucosos

Togas Tulandi; Uterine Fibroids; Cambridge

University; 2003
Miomectomia Laparoscópica

Miomas subserosos e intramurais

Avaliar:
Miomas > 5-8 cm
Múltiplos
Miomas intramurais profundos

Togas Tulandi; Uterine Fibroids; Cambridge

University; 2003
Complicações pós-operatórias
Recorrência

Miomectomia Laparoscópica: 21,4%

Miomectomia Abdominal: 22,3%

Togas Tulandi; Uterine Fibroids; Cambridge

University; 2003
Miomectomia Abdominal
Padrão-ouro para miomas intramurais e subserosos e
relacionados à infertilidade

Incisão abdominal,tempo operatório, sangramento

intra-operatório, tempo de hospitalização semelhantes
à histerectomia

Togas Tulandi; Uterine Fibroids; Cambridge

University; 2003
Técnica Miomectomia
Incisão central e anterior
Redução da formação de aderências: 55%
Incisão posterior: 93,7%

Excisão do maior número de miomas

Redução do risco de recorrência
Nova intervenção em 15-18% dos casos em 10 anos
Cuidados na sutura

Barreiras anti-aderentes (Seprafilm,Dextran,Interceed,

Gore-Tex) : caras mas eficientes

Togas Tulandi; Uterine Fibroids; Cambridge

University; 2003
Tratamento Cirúrgico
Ablação endometrial

Prole constituída

Ressecção com eletrodo cirúrgico em alça para raspar o endométrio e a

superfície do endométrio

Poucos dados avaliando efeitos da ablação e mioma. Age no controle do

sangramento

Uptodate2013
Tratamento Cirúrgico
Miólise
Utiliza bipolar, laser, crioterapia para reduzir o tamanho dos
miomas
Não recomendada em mulheres que desejam gestar

Uptodate2013
Ginecologia ambulatorial baseada em evidências; 239-253. Medbook. Rio de janeiro - 2011
Embolização das artérias uterinas

1º. relato de Dawbarn, 1904; a partir de 1970, usado no tratamento

de hemorragias gástricas, urinárias e genitais.

O primeiro trabalho mostrando o tratamento de hemorragia pós-parto

data de 1980 (Pais et cols).

A dificuldade na disseminação do uso do método é atribuída à falta

de profissionais especializados disponíveis nos Serviços de Emergência.

Em 1995, Ravina publica o 1º. relato do uso da embolização das

artérias uterinas no tratamento de pacientes portadoras de miomas.

Silva, Juraci Ghiaroni de Albuquerque e . Embolizacao intra-arterial de miomas com particulas esfericas de polivinil-
alcool e polivinil acetato como preparo da resseccao cirurgica. Rio de Janeiro: UFRJ/Faculdade de Medicina 2010
Embolização das artérias uterinas
Contra-Indicações / Seleção de pacientes
Infecção do trato genito-urinário

Malignidade do trato genito-urinário

Imunossupressão

Doença vascular grave; malformações A-V

Alergia ao meio de contraste

Insuficiência renal

Gestação

Togas Tulandi; Uterine Fibroids; Cambridge University; 2003

Uterine Fibroid Embolization,Clinical Practice Guidelines;JOGC; October,2004
Embolização das artérias uterinas
Técnica
Inicialmente o objetivo era ocluir completamente o fluxo da
artéria uterina.

Atualmente a tendência é tentar a oclusão distal, somente da

vascularização do mioma, que é terminal.

O cuidado maior é não ocluir a circulação ovariana, que é fonte

de irrigação colateral para o miométrio.

Quando esta vascularização é muito importante na irrigação

uterina (1% dos casos), pode haver falha no uso do método.

Togas Tulandi; Uterine Fibroids; Cambridge University; 2003

Embolização das artérias uterinas
MRgFUS
O calor gerado pela USG desnatura proteínas e causa morte celular.

A RM dirige o foco e monitora o tratamento mostrando a temperatura no

tecido-alvo.

Baixa morbidade e recuperação rápida.

Várias restrições: número e tamanho de miomas, distância da pele,

cicatrizes anteriores.

Diminuição de 31% do volume, em média.

Melhora dos sintomas 71% em 6 meses e 50% em 1 ano

LeBlang SD, Hoctor K, Steinberg FL. Leiomyoma shrinkage after MRI-guided focused ultrasound treatment:
report of 80 patients. AJR Am J Roentgenol. 2010;194:274-280
Conclusões
Na maior parte dos casos não há necessidade de tratamento
(50-80%)

A indicação cirúrgica é a etapa mais importante do

tratamento

Avaliar criteriosamente se os sintomas da paciente são

causados pelo mioma

A via não depende da preferência do cirurgião, mas sim da

localização, tamanho e número de miomas