ANAMNESE ALIMENTAR/AVALIAÇÃO NUTRICIONAL

Dados Pessoais
Nome:
Qual o seu objetivo do tratamento:
Data de Nascimento: Sexo: ( ) Feminino ( ) Masculino
Estado Civil: ( ) Solteiro ( ) Casado ( )outro Profissão:
Escolaridade: ( ) Ensino fund. I. ( ) Ensino fund. C. ( ) ensino médio inc. ( ) ensino médio
C. ( ) graduação ( ) pós-graduação
Histórico Alimentar e de saúde
Como é sua mastigação: Dentição:
Qualidade do sono: ( ) sono normal ( ) insônia Quantas hrs de sono/dia:
Quais queixas de insonia:
Ingestão de líquidos (l/dia) tipo de líquido predominante:
Líquidos nas refeições: ( ) sim ( ) não Qual: Quantidade:
Seus alimentos preferidos:
Alergias\intolerâncias alimentares ( ) sim ( ) não qual:
Atividade Física: ( ) sim ( ) não qual? Vezes na semana:
Tempo:
Função intestinal: ( ) Normal ( ) Constipação ( ) diarreia
Onde costuma fazer suas refeições: ( ) Em casa ( ) Fora
Quem prepara suas refeições:
Tipo de gordura utilizado no preparo das refeições: ( ) Óleo Qual:
( ) Banha
Ingere bebida alcoólica: ( ) Sim ( ) Não Qual: Frequência:
Quantidade:
É fumante: ( ) Sim ( ) Não Quantos cigarros dia Tempo que é fumante:
( ) Já foi
Alimentos que causam desconforto:
Na família há: ( ) Obesidade ( ) Diabete ( ) Doença Cardíaca ( ) Hipertensão ()
Outros
Renda familiar ou valor disponível para gasto com alimentos: R$
Recordatório de 24 horas (colocar todos os alimentos na tabela que
foram comidos nas ultimas 24h)

DESJEJUM HORÁRIO:
Alimento Medida Caseira

COLAÇÃO HORÁRIO:
Alimento Medida Caseira

ALMOÇO HORÁRIO:
Alimento Medida Caseira

LANCHE HORÁRIO:
Alimento Medida Caseira

JANTAR HORÁRIO:
Alimento Medida Caseira

CEIA HORÁRIO:
Alimento Medida Caseira
 Frequência Alimentar

Nos últimos 7 dias, em quantos dias você comeu os seguintes alimentos ou bebidas

Não comi nos 1 dia nos 2 dia nos 3 dia 4 dia nos 5 dia nos 6 dia nos Todos os
últimos sete últimos últimos nos últimos últimos últimos últimos
ALIMENTO/ BEBIDA dias sete dias sete dias últimos sete dias sete dias sete dias sete dias
sete dias

Salada crua (alface, tomate, cenoura,

pepino, repolho, etc.)

Legumes e verduras cozidos (couve,

abóbora, chuchu, brócolis,
espinafre, etc.). Não considerar
mandioca e batata

Frutas frescas ou salada de frutas

Feijão

Leite e iogurte

Batata frita, batata de pacote e

salgados fritos (coxinha, quibe,
pastel, etc.)

Hambúrguer e embutidos (salsicha,

mortadela, salame, presunto,
linguiça, etc.)

Bolachas/biscoitos salgados ou
salgadinhos de pacote.

Bolachas/biscoitos doces ou
recheados, doces, balas e chocolate
(em barra ou bombom)

Refrigerante (não considerar os diet

ou light).