Crise Aguda de Asma grave

O que é ?
Como reconhecer ?
Por que é importante ?
Como conduzir e prevenir ?

Dr. Vinícius Cruz

CONCEITO:
CONCEITO:
ASMA - Doença pulmonar crônica, de caráter
evolutivo intermitente e reversível que manifesta-se como
insuficiência respiratória de caráter obstrutivo,
conseqüente a hiperreatividade traqueal e brônquica com
espasmo da musculatura lisa brônquica, edema de mucosa
e hipersecreção de muco.
CRISE AGUDA DE ASMA GRAVE - É o episódio de asma
que não responde a terapêutica habitual (Oxigênio,
broncodilatadores e corticóide) e que tende a evoluir
progressivamente para insuficiência respiratória grave,
acompanhado de hipoxemia, manifestando-se como
sofrimento respiratório importante , com exaustão ou
alteração da consciência .
III Consenso Brasileiro no Manejo da Asma, 2002
O que é?
„ Fisiopatologia:
„ INFLAMAÇÃO
„ HIPERREATIVIDADE BRÔNQUICA
„ OBSTRUÇÃO REVERSÍVEL AO FLUXO
AÉREO
„ Síndrome clínica: tosse, dispnéia, sibilância
„ Etiologia multifatorial: genética e ambiental
„ Doença crônica
III Consenso Brasileiro no Manejo da Asma, 2002
 Por que é importante ?

„ Prevalência elevada: No Brasil- 350.000

internações por asma / ano
„ Terceira causa de hospitalização pelo SUS
entre crianças e adultos jovens.
„ 60% dos casos leves, 25 a 30% moderados e 5
a 10% graves.
III Consenso Brasileiro no Manejo da Asma, 2002
 Por que é importante ?
„ Prevalência: vem aumentando em todo o
mundo, e a mortalidade é crescente em
algumas regiões, correspondendo a 5-10% das
mortes por causas respiratórias nos países em
desenvolvimento.
„ Internações freqüentes e evitáveis
„ Sobrecarga emocional familiar
III Consenso Brasileiro no Manejo da Asma, 2002
SITUAÇÕES DE RISCO
SITUAÇÕES DE RISCO:

9 Grande freqüência de ataques de asma grave.

9 Início súbito de broncoespasmo grave.

9 História familiar de asma.

9 Idade menor que 3 anos – vias aéreas de menor

calibre – fluxo aéreo turbulento com crises mais
refratárias ao tratamento.

9 Baixo nível sócio econômico e cultural

III Consenso Brasileiro no Manejo da Asma, 2002
 SITUAÇÕES DE RISCO:

9 Uso
9 Uso corrente
corrente ou
ou redução
redução de
de corticoterapia
corticoterapia no
no

mês
mês prévio
prévio ao
ao episódio
episódio atual.
atual.

9 Necessidade
9 Necessidade de
de internamento
internamento prévio
prévio em
em UTI
UTI

com
com ou
ou sem
sem necessidade
necessidade de
de ventilação
ventilação mecânica.
mecânica.

III Consenso Brasileiro no Manejo da Asma, 2002

 SITUAÇÕES DE RISCO:

9 Início
9 Início tardio
tardio de
de tratamento
tratamento efetivo
efetivo (usualmente
(usualmente

associado
associado ao
ao uso
uso inadequado
inadequado de
de corticoterapia)
corticoterapia)

9 Doenças
9 Doenças pulmonares
pulmonares crônicas:
crônicas: displasia
displasia

broncopulmonar,
broncopulmonar, fibrose
fibrose cística,
cística, bronquiolite
bronquiolite

obliterante.
obliterante.

III Consenso Brasileiro no Manejo da Asma, 2002

CLASSIFICAÇÃO DE
ACORDO COM A
GRAVIDADE
 LEVE MODERADA GRAVE
AVALIAR A
GRAVIDADE Ausente ou leve Frases
Fala frases curtas; monossílabos
Frases completas incompletas
- parciais Posição semi-sentada; dificuldade para
DISPNÉIA Lactente: choro
curto dificuldade Alimentar-se
para alimentar-se

Normal Normal ou Excitado ou deprimido

CONSCIÊNCIA excitado

Desde normal a Aumentada até Aumentada > 2 DP para idade

FREQUÊNCIA > 1DP para idade 2 DP para idade
RESPIRATÓRIA *
Leve ou nenhuma Moderadas
Retrações intensas e
USO MUSC. retração intercostal retrações SC e
ACESSÓRIA Esternocleidomast Batimento de asas nasais

Sibilos ao fim da Sibilos ins e Murmúrio inaudível – pobre entrada de ar

AUSCULTA inspiração expiratórios

< 10 mmHg 10 – 20 mmHg 20 a 40 mmHg

PULSO PARADOXAL

PEF - VEF 1 70 a 90 % 50 a 70 % < 50 %

PEAK FLOW

> 95 % 91 – 95 % <= 90 %
SATURAÇÃO DE O2 AR AMBIENTE

Normal = 60 mmHg < 60 mmHg

PaO2

< = 40 mmHg = 40 mmHG > 45 mmHg

paCO2

- - < 250
PaO2/FIO2

III Consenso Brasileiro no Manejo da Asma, 2002

Valores de referência para idade
IDADE FR + 2 DP
RN a 1 sem > 50
1 sem a 1 m > 40
1ma1A > 34
2a5A > 22
6 a 12 A > 18
13 a 18 A > 14

Johns Hopkins: The Harriet Lane Handbook

 Como conduzir?

ABORDAGEM DO PACIENTE EM CRISE

AGUDA DE ASMA GRAVE
TRATAMENTO
TRATAMENTO DO ESTADO DE MAL ASM ÁTICO NA UTI
ASMÁTICO
CRITÉRIOS
CRITÉRIOS PARA
PARA ADMISSÃO
ADMISSÃO :: TERAPÊUTICA:
TERAPÊUTICA:

•• Nebulizações
Nebulizações comcom broncodilatadores
broncodilatadores num num O2
O2 sob
sob máscara
máscara nãonão reinalante
reinalante -- 100
100 %% == 15 15
intervalo
intervalo menor
menor ouou iqual
iqual aa 2/2
2/2 h,
h, l/min
l/min ))
•• Necessidade
Necessidade de de suplementação
suplementação de de oxigênio
oxigênio Nebulização
Nebulização contínua
contínua comcom B2B2 agonista
agonista (( 0,5
0,5
com FIO2 ≥≥ aa 50
com FIO2 50 %% com
com Sat
Sat << 93
93 %% mg/kg/h
mg/kg/h == 22 aa 44 gotas/kg/
gotas/kg/ hh )) –– máximo
máximo 3030
•• Necessidade
Necessidade de de Ventilação
Ventilação nãonão Invasiva
Invasiva (VNI)
(VNI) mg/h
mg/h ,, em
em 10
10 mlml de
de sf
sf aa 0,9
0,9 %
% com
com O2
O2 aa 10
10
com necessidade de sedação.
com necessidade de sedação. l/min
l/min + Brometo de ipratrópio 20 a 40 gts
+ Brometo de ipratrópio 20 a 40 gts dede
•• Uso
Uso de
de broncodilatador
broncodilatador endovenoso
endovenoso contínuo.
contínuo. 4/4
4/4 hh
Metilprednisolona
Metilprednisolona EV EV
Manter
Manter satsat >> 92
92 %%
Hidratação
Hidratação EV EV

Ventilação
Ventilação não
não invasiva
invasiva bipap
bipap ++ sedação
sedação emem
caso
caso de
de não
não colaboração
colaboração dodo paciente
paciente
Avaliar
Avaliar uso
uso de
de drogas
drogas dede segunda
segunda linha
linha de
de uso
uso
controverso: Sulfato de Mg, ketamina, Sat
Sat << 93
93 %%
controverso: Sulfato de Mg, ketamina,
aminofilina, PaCO > 45 mmHg
PaCO22 > 45 mmHg
aminofilina, antes
antes de de iniciar:
iniciar: Ventilação
Ventilação
mecânica Piora
Piora dos
dos parâmetros
parâmetros clínicos
clínicos
mecânica (manter
(manter B2B2 EV
EV até
até extubação)
extubação)

Considerar
Considerar Heliox
Heliox

BB 22 AGONISTA
AGONISTA EVEV
Se
Se Sat
Sat << 93
93 %
% Salbutamol
Salbutamol ou
ou terbutalina
terbutalina
PaCO2
PaCO2 > 55 mmHg ou
> 55 mmHg ou ↑↑ 55 aa 10
10 mmHg
mmHg // hora
hora
pH
pH << 7,35
7,35
Piora
Piora da
da dispnéia
dispnéia com
com fadiga
fadiga respiratória
respiratória
Alteração nível de consciencia
Alteração nível de consciencia Burns J: Update on the management of acute severe
asthma in the pediatric patient. Current concepts in
Pediatric Critical Care 1999, p 79-89.
 Terapêutica inicial em
1)
1) TERAPÊUTICA
TERAPÊUTICA INICIAL
INICIAL

¾ O2
¾ O2 sob
sob máscara
máscara não
não reinalante
reinalante aa 100
100 %
% -- 15
15 l/min
l/min

¾ Hidratação
¾ Hidratação endovenosa
endovenosa corrigir
corrigir desidratação
desidratação ee
cuidado
cuidado com
com suplementação
suplementação de
de potássio
potássio

¾¾ Nebulização
Nebulização contínua
contínua com com 10
10 ml
ml de
de sf
sf aa 0,9
0,9 %
% ++
MAX
MAX (( 0,5
0,5 mg/kg/h
mg/kg/h ou ou 22 aa 44 gtas/kg/h
gtas/kg/h dede B2
B2 agonista
agonista
–– média
média dede 33 nbz
nbz // hh ++ 66 aa 10
10 l/min
l/min de
de O2
O2 ++ brometo
brometo
de
de ipratrópio
ipratrópio ..

¾ Metilprednisolona
¾ Metilprednisolona (( 125
125 mg/2
mg/2 ml
ml ou
ou 500
500 mg/8
mg/8 ml)
ml) --
ataque
ataque 22 mg/kg/dose
mg/kg/dose ee manutenção
manutenção de de 0,5
0,5 aa 11
mg/kg/dose
mg/kg/dose de de 4/4
4/4 hh ou
ou de
de 6/6
6/6 hh (( PS:
PS: alternativa
alternativa
Æ hidrocortisona
Æ hidrocortisona 55 mg/kg/dose
mg/kg/dose dede 6/6
6/6 hh ))

¾ Manter
¾ Manter sat
sat >> 92
92 %
%

¾ Oximetria
¾ Oximetria de
de pulso
pulso contínua
contínua

¾ Monitorar
¾ Monitorar FC
FC // FR
FR // diurese
diurese // balanço
balanço hídrico
hídrico ee
Saturação
Saturação
 Salbutamol ou Terbutalina
2)
2) SALBUTAMOL
SALBUTAMOL (( INDICAÇÕES
INDICAÇÕES ))

Se
Se mesmo
mesmo com com aa terapêutica
terapêutica inicial
inicial com
com
nebulização
nebulização contínua
contínua por2
por2 aa 44 h,
h, oo paciente
paciente
permanecer
permanecer com
com ::
¾ Sat
¾ Sat << 93
93 %
%
¾ paCO2
¾ paCO2 >> 4545 mmHg
mmHg
¾ Piora
¾ Piora do
do esforço
esforço respiratório
respiratório
¾ Diminuição
¾ Diminuição dodo nível
nível de
de consciência
consciência
¾ Cianose
¾ Cianose

Dose
Dose :: AMPOLA
AMPOLA (( 0,5
0,5 mg
mg –– ml
ml )) ataque
ataque :: 10
10
ug/kg/min
ug/kg/min em em 10
10 min
min –– manutenção
manutenção == 1,0 1,0
ug/kg/min
ug/kg/min ee aumentar
aumentar 0,2
0,2 aa 0,5
0,5 ug/kg/min
ug/kg/min aa
cada
cada 15
15 aa 30
30 min
min até
até max
max (( 15
15 ug/kg/min
ug/kg/min ))

Conduta
Conduta :: avaliação
avaliação clínica
clínica ee gasométrica
gasométrica
30
30 min
min após
após instituição,
instituição, aumentar
aumentar
gradativamente
gradativamente observando
observando taquiarritmias
taquiarritmias ––
suspender
suspender se
se FC
FC >> 200
200 bpm
bpm ou
ou alterações
alterações
cardio
cardio vasculares
vasculares
Beta- adrenérgicos endovenosos
TABELA 1 - Drogas Beta-2 Agonistas - Infusão Contínua

Droga Dose Ataque Manutenção* Dose Máxima

Salbutamol 10 a 20 ug/Kg em 20 iniciar com 1,0 ug/Kg/min 15 ug/Kg/min

min aumentar 0,2 ug/Kg/min a
cada 20 30 min

Terbutalina 10 a 20 ug/Kg em 20 iniciar com 1,0 ug/Kg/min 10 ug/Kg/min

min aumentar 0,2 ug/Kg/min a
cada 20 30 min.

Manter até melhora clínica e laboratorial evidente. Diminuir ou suspender a droga

se FC > 200 bpm ou na presença de alterações cardiocirculatórias

Amantéa SL, Sanchez I, Piva JP, et al. Controvérsias no manejo farmacológico da asma infantil.
J. Pediatri 2002; 78( suppl 2) S 150-s160.
 3)
3) DROGAS
DROGAS DE
DE SEGUNDA
SEGUNDA LINHA:
LINHA:
KETAMINA
KETAMINA // SULFATO
SULFATO DE
DE MG
MG ((
INDICAÇÕES
INDICAÇÕES ))

Uso
Uso controverso Æ aventar
controverso Æ aventar uso
uso antes
antes de
de
instituição
instituição de
de ventilação
ventilação mecânica
mecânica pelos
pelos
KETAMINA
KETAMINA ee riscos
riscos inerentes
inerentes ,, se
se

SULFATO
SULFATO DEDE
Limite
Limite máximo
melhora
máximo de
de B2
B2 agonista
agonista EV
EV sem
sem
melhora ou
ou seja
seja com
com persistência
persistência do
do quadro
quadro
MAGN ÉSIO
MAGNÉSIO clínico
clínico de
de gravidade
gravidade
¾ Sat
¾ Sat << 93
93 %
% ou
ou
¾ paCO
¾ paCO22 >> 55
55 mmHg
mmHg ou
ou
¾ pH
¾ pH << == 7,35
7,35 ou
ou
¾ paO22 << 60
¾ paO 60 mmHg
mmHg ou
ou
¾ Diminuição
¾ Diminuição do
do nível
nível de
de consciência
consciência
 Drogas de 2a e 3a linha
„ Não há consenso de qual o momento
em que os pacientes se beneficiam
desta terapêutica. O uso de rotina
destas medicações em todas as crises
agudas de asma grave não
demonstram benefícios claros.

Werner HA, Status asthmaticus in children: A review. Chest 2001; 119:1913-29

 Drogas de 2a e 3a linha
„ São considerados como tratamento
adicional ou alternativo nas pacientes
com crise aguda de asma grave que
não responderam à terapêutica inicial
de 1a linha.

Werner HA, Status asthmaticus in children: A review. Chest 2001; 119:1913-29

 Drogas de 2a e 3a linha
„ Pacientes com crises graves, com
avaliação funcional < 50 % do previsto
e que exibem uma resposta a B2
inicial, constituir-se-iam os melhores
candidatos a essa terapêutica.

Werner HA, Status asthmaticus in children: A review. Chest 2001; 119:1913-29

 3)
3) DROGAS
DROGAS DE
DE SEGUNDA
SEGUNDA LINHA:
LINHA:
SULFATO
SULFATO DE
DE MG
MG (( Mec.
Mec. de
de ação)
ação)

¾ SULFATO
¾ SULFATO DE
DE MAGNÉSIO
MAGNÉSIO

9 Reduz
9 Reduz aa liberação
liberação de
de histamina
histamina
SULFATO
SULFATO DE
DE
9 Reduz
9 Reduz aa liberação
liberação de
de acetilcolina
acetilcolina
MAGN ÉSIO
MAGNÉSIO (( excitabilidade
excitabilidade alveolar)
alveolar)

9 Antagonista
9 Antagonista do
do Cálcio Æ Aumenta
Cálcio Æ Aumenta aa

captação
captação de
de Ca
Ca no
no Retículo
Retículo

sarcoplasmático Æ Relaxa
sarcoplasmático Æ Relaxa musculatura
musculatura

lisa)
lisa)
 Drogas de 2a e 3a linha
SULFATO DE MAGNÉSIO

9 Uso controverso em asma (papel ainda não muito claro )

9 Alguma eficácia quando utilizado na urgência para o tratamento de asma aguda grave; mais

efetivo quando utilizado com beta 2 agonista

9 Dose: Sulfato de magnésio 12,5 % ( 10 meq / 10ml /1250 mg) 50 a 75 mg/kg/dose ( max 2 g)

rediluido em 50 ml de sf a 0,9 % ou Sg a 5 % EV em 30 min até de 6/6 h ( Cuidados com FC

e PA)

Efeitos colaterais: sedação, diminuição dos reflexos profundos, fraqueza muscular,

depressão respiratória, alterações da condução cardíaca e hipotensão Æ (quando

administrado rapidamente ou por longos períodos, NS > 6).

Werner HA, Status asthmaticus in children: A review. Chest 2001; 119:1913-29

 Drogas de 2a e 3a linha
CETAMINA

9 Uso controverso

9 Reduz resistência de vias aéreas, maximiza terapêutica broncodilatadora com o B2, aumenta fluxo

sanguíneo cerebral e em conseguência a PIC ( controverso)

DOSE = 1,0 a 4 mg/kg/dose ou 10 a 60 ug/kg/min

Werner HA, Status asthmaticus in children: A review. Chest 2001; 119:1913-29

 Cetamina S
„ A cetamina S (forma isomérica da cetamina),
recém-lançada no mercado
„ Indicação:intolerância a cetamina por efeitos
colaterais ou quando se deseja uma potencialização
da analgesia.
„ Incidência mais baixa de efeitos colaterais
simpaticomiméticos em doses equivalentes quando
comparados com o forma racêmica.
Raeder, Johan C.; Stenseth, Liv B.. Ketamine: a new look at an old drug.
Current Opinion in Anaesthesiology. 13(4):463-468, August 2000.
 Heliox
„ Mistura hélio + Oxigênio Æ F laminar
„ A redução da resistência de vias aéreas
inspiratória e expiratória, diminui a fadiga
muscular e serve como uma ponte para uma
terapêutica efetiva com agentes anti-
inflamatórios e broncodilatadores.

Piva JP, Menna Barreto S, Amantéa S et al.Heliox versus oxigen for nebulized aerosol therapy
in children with lower airway obstruction.Pediatri Crit Care Med 2002; 3:6-11
 Heliox
„ A sua possível ação de reduzir o gradiente
pressórico necessário para vencer a
resistência oferecida ao fluxo aéreo nas
pequenas vias aéreas obstruídas ainda é
motivo de dúvidas, e sujeita a comprovação.

Piva JP, Menna Barreto S, Amantéa S et al.Heliox versus oxigen for nebulized aerosol therapy
in children with lower airway obstruction.Pediatri Crit Care Med 2002; 3:6-11
 Aminofilina
„ Sua utilização nos dias atuais permanece
controversa.

„ Fornece uma melhora clínica significantemente

menor do que a inalação com os beta-2
agonistas.

Carolyn M, Kercsmar MD. Acute Inpatient Care of Status Asthmaticus.

Respiratory Care Clinics of North America. V 6, No. 1 March 2000.
 Aminofilina

„ Ação: broncodilatadora, anti-inflamatória,

melhora a contratilidade diafragmática, aumenta
a condução respiratória e melhora a depuração
mucociliar

Weinberger M, Hendeles L. Theophylline in asthma.

N Engl J Med 2004, 334:1380-8.
 Aminofilina
„ Atualmente a teofilina é considerada terapêutica

de segunda ou terceira linha nos pacientes com

asma grave que não respondem a terapêutica

de primeira linha

Weinberger M, Hendeles L. Theophylline in asthma.

N Engl J Med 2004, 334:1380-8.
 Aminofilina
„ Indicações : Última instância Æ maior
eficácia em < 2 anos ( Baixo receptores B2) e
asma predominantemente noturna ou com
corticodependência.

Carolyn M, Kercsmar MD. Acute Inpatient Care of Status Asthmaticus.

Respiratory Care Clinics of North America. V 6, No. 1 March 2000.
 Aminofilina

„ Quando se administra adequadamente

oxigênio, agonistas beta adrenérgicos e
corticóides, teofilina na maioria dos relatos de
literatura não acrescenta benefício
significativo.

Carolyn M, Kercsmar MD. Acute Inpatient Care of Status Asthmaticus.

Respiratory Care Clinics of North America. V 6, No. 1 March 2000.
 Aminofilina - Dosagens
Tabela 2 - Dosagem de Aminofilina IV (80% de Teofilina)

Dose de ataque : Se a concentração sérica da teofilina for desconhecida ou o

paciente não recebeu aminofilina/teofilina previamente realizar 6 mg/kg/dose e
após instituir aminofilina contínua.

Idade Taxa de Infusão contínua

1 - 6 meses 0,5 mg/kg/hora

6 meses -1 ano 0,6 a 0,7 mg/kg/hora
1 - 9 anos 1,0 a 1,2 mg/kg/hora
9 - 12 anos 0,9 mg/kg/hora
12 – 16 anos 0,7 mg/kg/h

Objetivo: A aminofilina possui uma estreita janela terapêutica. Com o

objetivo de minimizar seus efeitos colaterais, deve-se dosar a sua
concentração sérica a cada 24 h, mantendo-a, em geral, entre valores de 10
e 15 ug/dl.
 Aminofilina
„ Efeitos Adversos: náusea, vômito, cefaléia, tremores,
taquicardia, convulsões e arritmias.

„ Risco de efeitos adversos: crianças com febre, doença

viral, sepse, insuficiência cardíaca congestiva, disfunção
hepática ou com a utilização concomitante de
medicações (antibióticos macrolídeos, ciprofloxacin e
anticoncepcionais).

Weinberger M, Hendeles L. Theophylline in asthma.

N Engl J Med 2004, 334:1380-8.
TRATAMENTO NÃO
FAMACOLÓGICO
VNI e VM
AVALIAÇÃO LABORATORIAL
EXAMES SOLICITADOS

¾ Hemograma, Eletrólitos – Na, K*, Ca, Mg ( Manter > 2)

¾ Uréia, Creatinina

¾ Glicemia ( manter entre 80 e 110)

¾ Gasometria Arterial

¾ Hemocultura (Se suspeita de infecção associada)

¾ Pacientes em uso de Salbutamol Endovenoso dosar potássio

sérico de 12/12h
 AVALIA ÇÃO LABORATORIAL
AVALIAÇÃO LABORATORIAL
OBS 1: Potássio Æ Sempre deverá ser dosado

OBS 2: Hemograma

* Leucograma - pouco valor nessas situações em

razão do estresse e o uso de adrenérgicos e corticóides,

* Manter Hemoglobina > 10 nos pacientes com IR

grave ( paO2 / FIO2 < 250 )

EXAMES COMPLEMENTARES
Raio X de Tórax sempre
Se dissociação clínico-radiológica ponderar TAC de Tórax
ABORDAGEM DO PACIENTE ASMÁTICO
Prevenção
„ prevenir exacerbações;
„ intervir precoce e eficientemente nas crises;
„ evitar consultas desnecessárias à urgência;
„ evitar internações;
„ garantir a qualidade de vida;
„ permitir crescimento e desenvolvimento normais;
„ aliviar o sofrimento físico e emocional;
„ reduzir a mortalidade.
 Fortalecimento do vínculo do paciente com o
centro de saúde
+
Educação para saúde
+
Ênfase na prevenção

Redução de consultas desnecessárias e internações

 1 - Reorganização da assistência na rede
municipal de saúde

• Capacitação dos profissionais;

• Disponibilização regular da medicação melhor indicada
para cada caso;
• Acolhimento do paciente sempre que preciso, priorizar
o atendimento da criança em crise; A do PALS
• Envolvimento amplo e concreto de toda a equipe de
saúde com o paciente e sua família;
• Integração da equipe do PSF
 2 - Ações Educativas

OBJETIVOS:
„ suporte emocional, possibilitando redução da
ansiedade e da insegurança diante das crises;
„ ajudar o paciente e seus familiares a
compreenderem e se tornarem aptos a seguir as
recomendações médicas - melhorar a adesão.
2 - Educação do paciente asmático e de
seus familiares

„ problema na prevenção - NÃO ADESÃO:

„ dificuldades socioeconômicas;
„ sentimentos ou crenças sobre a doença;
„ conceitos errôneos sobre a origem e prognóstico
da asma;
„ restrições quanto aos medicamentos.
 Medidas preventivas de controle dos
alérgenos ambientais

„ São medidas que visam a redução da

quantidade de alérgenos e irritantes no
domicílio.
„ Devem ser pesquisadas também as
condições de creches e escolas.
 Medidas preventivas de controle dos
alérgenos ambientais

„ Evitar uma postura prescritiva durante as

orientações e procurar criar um diálogo com a
mãe, ouvindo suas dificuldades e dúvidas.
„ Reforçar e elogiar o que a mãe está
conseguindo fazer.
„ Inaloterapia profilática - procurar soluções
dentro da realidade socioeconômica.
Obrigado !