AVALIAÇÃO FACIAL

 Nome:_____________________________________________________
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 Data de Nascimento: _____/_____/_________
 Endereço__________________________________________________
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 Telefones:Res.:_______________Com.:______________Cel.: _______

 Anamnese
 Queixa Principal----------------------------------------------------------------------
 Ciclo menstrual:
( ) Normal ( ) Irregular ( ) Ausente ( ) Menopausa

 Está Gestante ? ( ) Sim ( ) não

 Alteração Hormonal ( ) sim ( ) não

 Medicamentos;
 -------------------------------------------------------------------------------------------------
 Realizou alguma cirurgia?
 _________________________________________________________
 Hábitos;
 Fuma ( ) sim ( ) não
 Faz uso de bebida alcoólica ( ) sim ( ) não ( ) eventualmente
 Alimentação;
 -------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------
 Intestino: -----------------------------------------------------------------------------

 Alergia a algum cosmético? Qual?-------------------------------------------------

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 Cuidados com a pele:

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 Exame Físico:
 Tipo de Pele
( ) Normal ( ) Mista

( ) Seca : ( ) Alipidica ( ) Desidratada

( ) Oleosa: ( ) Normal ( ) Desidratada ( ) Seborreica

( ) Sensível

 Acne:

 ( ) Acne comedonica ou grau I: Comedões Abertos e Fechados

  ( ) Acne Papulopostular ou Grau II: comedões e lesões inflamadas
( pápulas)
 ( ) Acne Nódulo-Cística OU Grau III: Comedões, leões inflamadas
maiores, dolorosas e profundas ( pústulas)
 ( ) Acne conglobata ou Grau IV: Comedão, acne comunicante,
cistos,pús.
 Sequela de acne : ( ) sim ( ) não
( ) Cicatriz de acne

 Alterações cutâneas
( ) Melasma ( ) Manchas Hipercrômicas
( ) Manchas Hipocrômicas ( ) Telangiectasias
( ) Rosácea ( ) Efélides

 Flacidez Tissular: ( ) sim ( ) Não

 Flacidez Muscular: ( ) Sim ( ) Não
Localização:__________________________________________________

 Tipo de rugas;

( )Profundas ( )Superficiais

( )Dinâmicas ( ) Estáticas ( ) Gravitacionais

Região;--------------------------------------------------------------------------------------

 Classificação de Glogau:

I II III IV

Classificação___________________________________________

 Classificação de Fitzpatric
Classificação:_____________________________________________

Tratamento:
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__________________________________________________________
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Home Care :
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Evolução:_________________________________________________
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Termo de consentimento
Eu_________________________________________________,
portadora do RG___________ declaro que as informações acima são
verdadeiras, não cabendo à esteticista a responsabilidade por
informações omitidas ou inexatas

ASS;______________________________________________