2019

FARMACOLOGIA
DO SNA
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Diretor Científico:
Dr. Eduardo Piccinini
CRM: 91189 - SP
Responsável pelo tema:
Dr. Eduardo Piccinini
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 Queridos alunos do
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Saibam que estamos aqui juntos estudando com vocês, acompanhando o
desenvolvimento e torcendo para que atinjam seus objetivos em passar na
prova e ser um profissional melhor a cada novo dia!

Estamos muito felizes em tê-los conosco, então aproveite ao máximo essa

jornada para dentro de si, que vocês possam atingir seu mais alto conheci-
mento na anestesiologia com mais este capítulo em suas mãos.

Não se esqueça que todas as suas dúvidas poderão ser sanadas no e-mail
pedagogico@portalanestesia.com.br. Todas as mensagens são encaminha-
das ao professor responsável pela sua aula.

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ainda mais neste tema. Caso ainda não esteja inserido em nenhum grupo,
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 DICAS DO PORTAL
Seguem algumas dicas importantes antes de ler o conteúdo
da apostila:
• Não imprima as apostilas.
• Organize seus estudos de maneira que passem a fazer parte da sua ro-
tina. Por exemplo, você poderá determinar um dia e horário fixo como o
seu “momento de estudo”.
• Procure se alimentar e se hidratar quando for estudar, lembre-se de que
uma alimentação saúdavel pode proporcionar melhor aproveitamento do
estudo.
• No material de cada unidade, há uma apostila para estudo, questões
comentadas, arquivo da videoaula e apresentação.
• Após contato com os conteúdos propostos, participe dos debates meia-
dos em fórum de discussão, pois irão auxiliar a verificar o quanto você
absorveu de conhecimento, além de propiciar contato com seus cole-
gas e tutores, o que se apresenta como rico espaço de troca de ideias e
aprendizagem.

Bons estudos!
PRINCIPAIS CONCEITOS
• Esse capítulo é fundamental e engloba grande número de dro-
gas que utilizamos no dia a dia.
• O conhecimento da fisiologia dos receptores e neurotransmisso-
res do SNA é muito importante e sugerimos a leitura do capítulo
anterior.
• Drogas que agem no sistema colinérgico podem ser agonistas
ou antagonistas; o mesmo serve para o simpático.
• Os anticolinesterásicos utilizados na reversão dos bloqueadores
neuromusculares adespolarizantes são agonistas colinérgicos
indiretos; a atropina é um anticolinérgico.
• A maioria das drogas vasoativas ou cardiotônicas utilizadas em
grandes cirurgias, como nos transplantes e cirurgias cardíacas,
tem influência no sistema nervoso autônomo.
• A adrenalina, droga chave nas reanimações cardiopulmonares,
apresenta grande ação adrenérgica e potente efeito vasoconstri-
tor; efedrina é muito semelhante embora seja mais duradoura e
menos potente.
• Metaraminol é atualmente o vasoconstritor de escolha no trata-
mento da hipotensão materna durante as anestesias para parto
normal ou cesárea; devido a intensa ação alfa, apresenta bradi-
cardia reflexa importante.
 FARMACOLOGIA
DO SNA
Introdução
A aplicação clínica da farmacologia do SNA baseia-se no conhecimento da sua anatomia,
fisiologia e farmacologia molecular. As drogas que alteram a atividade do SNA podem ser
classificadas pelo seu local de ação, mecanismo de ação ou para qual doença eles são usa-
das. Medicamentos anti-hipertensivos são um exemplo da terceira categoria. Um exemplo de
classificação por local refere-se aos agonistas ou bloqueadores ganglionares. Drogas do SNA
podem ainda ser classificadas como aquelas que atuam na membrana pré-juncional e aquelas
que agem na pós-juncional. Elas podem também ser classificadas mais especificamente pelo
receptor predominante ou receptores em que atuam.

Mecanismos de ação
Drogas simpaticomiméticas, como a efedrina, imitam a atividade simpática por estimulação
dos receptores adrenérgicos de forma direta e indireta. Drogas simpaticolíticas provocam a
dissolução da atividade do SNS nestes mesmos receptores. β bloqueadores são exemplos de
fármacos simpaticolíticos. Ainda existem as drogas agonistas colinérgicas e anticolinérgicas.
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As drogas que atuam sobre as membranas pré-juncionais têm como mecanismo de ação:
• Interferir com a síntese de transmissor (α-metilparatirosina),
• Interferir com o armazenamento dos transmissores (reserpina),
• Interferir com a liberação do transmissor (clonidina)
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• Estimulam a liberação de transmissor (efedrina)

• Inibem a recaptação de transmissor (cocaína).
As drogas podem também modificar o metabolismo do neurotransmissor na fenda sináptica
(anticolinesterásicos).
Drogas que atuam nos locais pós-juncionais podem:
• Estimular diretamente os receptores pós-juncionais
• Interferir com o agonista no receptor pós-juncional.
A resposta final de um órgão efetor para um agonista ou um antagonista depende da droga
envolvida, da sua concentração no plasma, do número de receptores no órgão efetor, da liga-
ção ao receptor, da atividade de outras drogas e hormônios concorrentes, do estado metabó-
lico celular, de ajustes reflexos pelo organismo.

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Fisiologia dos receptores adrenérgicos
A noradrenalina (NA) é o neurotransmissor responsável pela maioria da atividade adrenér-
gica do Sistema Nervoso Simpático (SNS). Com exceção das glândulas sudoríparas e alguns
vasos, noradrenalina é liberada pelas fibras simpáticas pós-ganglionares dos órgãos termi-
nais.
A NA é sintetizada no citoplasma e estocada em vesículas nas fibras pós-ganglionares sim-
páticas. Depois de liberada na fenda sináptica, o fim da ação da NA depende de três meca-
nismos diferentes: 1) recaptação na fenda sináptica e armazenamento em vesículas para reu-
tilização (mecanismo principal, inibido por antidepressivos tricíclicos); 2) difusão para fora
da fenda sináptica e metabolismo extra-neuronal; 3) metabolismo pela MAO (monoamina
oxidase, inibida pelos inibidores da MAO) ou COMT (catecol-O-metil-transferase).

Receptores alfa-1 (α 1)
Os receptores α1 são pós-sinápticos. Exercem seus efeitos através da ativação da fosfolipase
C. Estão localizados na musculatura lisa dos olhos, pulmão, vasos sanguíneos, útero, intesti-
no e sistema geniturinário. Sua ativação causa aumento do Ca2+ intracelular a contração da
musculatura lisa (midríase, broncoconstrição, contração do útero e dos esfíncteres do trato

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gastrointestinal e geniturinário). A midríase ocorre por contração do músculo radial da íris.
O estímulo alfa, seja α1 ou α2, inibe a secreção de insulina. Por outro lado, estimulam a gli-
cogenólise e a gliconeogênese.
O efeito cardiovascular mais importante é a vasoconstricção (aumento da resistência vascu-
lar periférica e pressão arterial).

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Receptores alfa-2 (α2)
São receptores pré-sinápticos e pós-sinápticos. Sua ativação inibe a ativação da adenilciclase
e causa a diminuição de Ca2+ intracelular, impedindo a subsequente liberação de NA. Promo-
vem um feedback negativo que inibe a liberação de NA pelo neurônio. No SNC, esses recep-
tores causam sedação e diminuem o fluxo simpático, que leva a vasodilatação e hipotensão
arterial. Quanto à afinidade pelos receptores α2 temos, em ordem decrescente: Clonidina >
noradrenalina > adrenalina > fenilefrina.

Receptores beta-1 (β1)

São receptores pós-sinápticos localizados principalmente no coração. Sua ativação estimula a
adenilciclase que converte o ATP em AMP cíclico e inicia a cascata de fosforilação da cinase.
No coração, causam aumento da frequência cardíaca, aumento da condução e da força de
contração do coração.

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 Quanto à afinidade pelo receptor beta temos, em ordem decrescente: Isoproterenol > dobu-
tamina > dopamina > efedrina > adrenalina > metaraminol > noradrenalina.

Receptores beta-2 (β2) β

São pós-sinápticos localizados na musculatura lisa e células glandulares. Sua ativação esti-
mula a adenilciclase que converte o ATP em AMP cíclico e inicia a cascata de fosforilação da
cinase.
Relaxam a musculatura lisa. Estão localizados na musculatura lisa dos olhos, pulmões, vasos
sanguíneos, útero, intestino e sistema geniturinário (broncodilatação, vasodilatação, rela-
xamento uterino, vesical e intestinal, estimula a liberação de insulina, e promove a glicoge-
nólise e neoglicogênese). Devido às ações no metabolismo da glicose, o bloqueio β2 não é
benéfico em pacientes diabéticos pois aumenta as chances de hiperglicemia. Nesses casos, é
melhor o uso de anatagonistas β1 seletivos.
Ativam a bomba de Na+ / K+ , mandando o K+ para o intracelular. Dessa forma, podem causar
hipopotassemia e arritmias.
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Agonistas adrenérgicos
O efeito fisiológico de uma agonista adrenérgico é definido como a soma algébrica dos seus
efeitos nos receptores α, β ou dopaminérgicos.
Os agonistas de ação direta ligam-se diretamente ao receptor, enquanto que aqueles de ação
indireta aumentam a liberação endógena de catecolaminas (aumentam a liberação ou dimi-
nuem a recaptação).
Outra diferença é a estrutura química; os agonistas que possuem um núcleo 3-4 dihidroxi-
benzeno (catecol) são deniminados catecolaminas:
Catecolaminas naturais: adrenalina, noradrenalina e dopamina;
Catecolaminas sintéticas: isoproterenol, Dobutamina;
Não-catecolaminas sintéticas: efedrina, mefentermina, anfetamina, metaraminol, fenilefrina
e metoxamina.
As catecolaminas endógenas sofrem principalmente recaptação; as catecolaminas exógenas
e as não-catecolaminas dependem das enzimas e, por isso, têm meia vida um pouco maior.

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FIXANDO CONHECIMENTO
(TSA-2010) Dentre as alternativas abaixo, qual apresenta, respecti-
vamente, uma catecolamina endógena e uma exclusivamente sinté-
tica?

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A) Dobutamina e dopamina.
B) Isoproterenol e dopexamina.
C) Epinefrina e norepinefrina.
D) Dobutamina e norepinefrina.
E) Dopamina e dopexamina.
Resposta: E

Comentário - A via de síntese das catecolaminas endógenas parte do ami-

noácido fenilalanina, passando, em sequência, por tirosina, di-hidroxi-feni-
lalanina, dopamina, norepinefrina e, finalmente, epinefrina. Todas as outras
substâncias citadas acima são catecolaminas exclusivamente sintéticas.

Referência: Stoelting RK, Hillier SC – Pharmacology & Physiology in Anes-

thetic, 4th Ed, Philadelphia, 2006.

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 Fenilefrina
A fenilefrina é um vasopressor não – catecolamina de efeito predominantemente α1, sendo
considerada uma droga α pura. Promove intensa vasoconstrição periférica, com venocons-
trição maior que a arterial. Dessa forma, causa aumento da resistência vascular periférica
e aumento da pressão arterial. O aumento da pressão arterial médica provoca bradicardia
reflexa, o que pode reduzir o débito cardíaco.
Paralelamente ocorre vasoconstrição renal, com queda do fluxo sanguíneo renal. É também
muito utilizada na tetralogia de Fallot para reversão de shunt direita esquerda. Nessa patolo-
gia, quando ocorre queda da resistência vascular sistêmica, o sangue ejetado pelo ventrículo
direito passa preferencialmente pela comunicação interventricular em direção à circulação
sistêmica, onde a resistência ao fluxo está diminuída. Ao administrarmos fenilefrina, com a
vasoconstrição periférica, fazemos com que o sangue ejetado pelo ventrículo direito siga em
direção à artéria pulmonar, reduzindo o shunt e melhorando a hipoxemia. A dose utilizada
é de 0,5 a 1,0 μg/kg.

Metoxamina
É protótipo do vasoconstritor puro. Apresenta apenas propriedades α1 com predominância
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de vasoconstrição arteriolar. Provoca aumento da resistência arterial e da pós-carga.

A metoxamina é utilizada no tratamento da taquicardia atrial paroxística.

Clonidina
A clonidina é um α2-agonista com ação importante no núcleo do trato solitário. Reduz as
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necessidades anestésicas e analgésicas, além de promover sedação e ansiólise.

Diminui os níveis de catecolaminas durante a cirurgia e atenua as respostas ao estresse.
Quando associada aos anestésicos locais, prolonga a duração dos bloqueios de neuroeixo,
pois tem atividade sinérgica com esses anestésicos.
Também é utilizada no tratamento da síndrome de abstinência por opioides e em alguns
tipos de dor crônico (ex.: dor neuropática). Não diminui a liberação de catecolaminas no
feocromocitoma.

Dexmedetomidina
Trata-se de um α2 agonista pré-sináptico que inibe a liberação de NORA. Muito mais α 2
seletivo que a clonidina, apresenta relação a2:a1 de 1.600:1(com a clonidina essa relação é de
200:1). Tem curta meia vida e início de ação mais rápido.
Diminui os requerimentos anestésicos e analgésicos, além de promover sedação e ansiólise.
Promove redução da pressão arterial, da frequência cardíaca e das catecolaminas endógenas;

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Produz pouca ou nenhuma depressão respiratória, o que torna a dexmedetomidina uma
droga muito bem indicada para intubação orotraqueal acordado nos casos de via aérea difícil
antecipada.

Adrenalina (α 1 / β2 /predominância β1)

A adrenalina é uma catecolamina natural. É sintetizada, armazenada e liberada na medula
suprarrenal.
Apresenta efeitos β1, α1 e β2. A ativação β1 produz aumento do débito cardíaco através do
aumento da contratilidade e da frequência cardíaca), sendo o receptor mais estimulado.
O estímulo a1 provoca vasoconstrição periférica, com queda do fluxo esplâncnico e renal,
aumento da perfusão coronariana e cerebral. Na parada cardiorrespiratória o uso da adre-
nalina é muito importante porque ocorre aumento da pressão arterial diastólica (pressão na
raíz da aorta), levando ao aumento da pressão de perfusão coronariana. O efeito β2 leva à
broncodilatação, sendo indicada na crise de asma refratária a outras medidas.
É a droga de primeira escolha no tratamento farmacológico do choque anafilático e na res-
suscitação cardiopulmonar após parada cardíaca.
Seu uso está associado a algumas complicações, com hemorragia cerebral, isquemia coro-

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nária e arritmias ventriculares. O uso concomitante de halogenados, sobretudo o halotano,
potencializa os efeitos arritmogênicos da adrenalina.

Noradrenalina (predominância α 1)
A noradrenalina é uma catecolamina endógena que produz efeitos hemodinâmicos diretos

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sobre os receptores α e β de maneira dose-dependente. A estimulação direta de α1, sem efei-
tos em β2, causa intensa vasoconstricção arterial e venosa; a estimulação β1 causa aumento
da contratilidade, mas com aumento concomitante da pós-carga e bradicardia reflexa, fatores
que impedem o aumento do débito cardíaco.
A diminuição do fluxo sanguíneo renal e o aumento da demanda de O2 no miocárdio limi-
tam seu uso no choque refratário.
Extravasamento da droga nos tecidos causa necrose devendo sua infusão ser feita em acessos
venosos centrais. A noradrenalina apresenta metabolismo pulmonar.

Dopamina
É um agonista direto e indireto. Os pulmões depuram 20% das doses de dopamina. Devido à
estimulação de receptores dopaminérgicos do tipo DA2 na zona de gatilho quimiorreceptora
pode provocar náuseas e vômitos.
Inibe secreção de insulina, levando à hiperglicemia.

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 Dose < 2 μg/kg/min: dose dopaminérgica que promove vasodilatação renal e diurese;
Doses baixas estimulam receptores DA1 que promovem vasodilatação esplâncnica e renal e
receptores DA2 pré-sinápticos que inibem a liberação de NORA e promovem vasodilatação
nos vasos mesentéricos e renais.
Dose 2 – 8 μg/kg/min: estimula receptores β1, com aumento da contratilidade do miocárdio,
taquicardia, aumento do débito cardíaco e vasodilatação sistêmica (queda da pós –carga).
Dose 8 – 20 μg/kg/min: estimula receptores α1, promovendo aumento da resistência vascular
periférica e queda do fluxo sanguíneo renal;
A estimulação α1 é muito mais no território venoso que no arterial;
É usada geralmente em combinação com um vasodilatador que diminui pós carga e melhora
o débito cardíaco.
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Dopexamina
Trata-se de uma catecolamina sintética análoga da dopamina com duração menor. Estimula
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receptores β2 e Dopa, causando diminuição da resistência vascular periférica, aumento do

débito cardíaco, do consumo de O2 e do fluxo sanguíneo renal. Também inibe a recaptação
de NORA.
Produz inotropismo brando com vasodilatação sistêmica e renal. Em doses altas pode causar
taquicardia intolerável em coronariopatas;
Inibe a vasoconstrição pulmonar hipóxica.

Fenoldopam
Estimula receptores DA1, sem qualquer efeito em α ou β. É usado como anti-hipertensivo,
sendo eficaz por via endovenosa. Promove natriurese e diurese.
O fenoldopam causa hipotensão sem alterar o fluxo sanguíneo renal.
Sua meia vida de eliminação é de 5 minutos.

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Isoproterenol
O isoproterenol é uma catecolamina sintética considerada um β agonista puro e o mais po-
tente β estimulador.
O efeito β1 produz aumento da frequência cardíaca, da contratilidade, e do débito cardíaco.
O efeito β2, por outro lado, provoca queda da resistência vascular periférica e da pressão ar-
terial diastólica. Ocorre aumento do consumo de O2 pelo miocárdio sem aumento da oferta,
o que é um problema com o uso desse fármaco. Assim, é uma droga arritmogênica potente
que pode ampliar as áreas isquêmicas miocárdicas.
É indicado na reversão da bradicardia resistente a atropina, bloqueio de terceiro grau ou ex-
cessivo β bloqueio, até que um marca-passo seja instalado.
Agentes mais β2 seletivos como a terbutalina são usados para a reversão do broncoespasmo.

Dobutamina
A dobutamina é uma catecolamina sintética modificada a partir do isoproterenol. É relati-
vamente β1 seletiva: produz aumento de contratilidade, mas com fraco efeito cronotrópico
(taquicardia leve). Pode ter leves efeitos β2, levando à queda da resistência vascular perifé-

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rica. No entanto, sua habilidade modesta para dilatar a periferia é, provavelmente, mais re-
lacionada à sua capacidade de aliviar o estado adrenérgico intenso da ICC descompensada.
Apresenta fraco agonismo α1, não sendo usada com esse objetivo. Não causa liberação de
NORA e não estimula receptores dopa.
Ocorre redução da pressão de enchimento esquerda (a melhora da contratilidade aumenta o
bombeamento de sangue para fora do coração, diminuindo o estresse da parede miocárdica)

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e vasodilatação coronariana, com melhora da perfusão miocárdica. Dessa forma, está indica-
da principalmente em insuficiência cardíaca congestiva de causa isquêmica, particularmente
se já houver aumento da resistência vascular periférica. Também está indicada no choque
séptico com disfunção miocárdica.
Aumenta automaticidade do nó sinusal e nódulo AV. A ocorrência de taquifilaxia é rara; após
três dias de infusão pode haver down-regulation de receptores beta. Inibe a vasoconstrição
pulmonar hipóxica.

Efedrina
É uma não catecolamina sintética. Apresenta ações direta e indireta, mas com predominân-
cia do efeito indireto. Ação no sistema venoso é muito maior do que no sistema arterial.
Estimula receptores α e β. Suas ações são quase idênticas às da adrenalina, embora com
menor potência. A duração de ação, entretanto, é maior devido ao metabolismo lento pela
MAO.

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 Estimula o SNC, com aumento da CAM dos anestésicos inalatórios.
Promove aumento de pressão arterial, frequência cardíaca e contratilidade, com aumento do
débito cardíaco e broncodilatação. Não diminui o fluxo sanguíneo uterino. Parece ter pro-
priedades antieméticas.
A clonidina na MPA aumenta seus efeitos;
Ocorre taquifilaxia provavelmente relacionada com a depleção dos estoques de noradrenali-
na após injeções repetidas.

Metaraminol
O metaraminol é uma não-catecolamina sintética de ações direta e indireta. Estimula recep-
tores α e β com predominância alfa e intensa atividade vasoconstritora. É captado nas termi-
nações pós-ganglionares, onde substitui a NORA e funciona como falso neurotransmissor.
Este é um dos mecanismos para explicar a taquifilaxia após doses repetidas de metaraminol.
É a primeira escolha em anestesia obstétrica.
A vasoconstrição com aumento das pressões arteriais sistólica e diastólica promove aumento
da pressão arterial média, acompanhadas de intensa bradicardia reflexa.
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Etilefrina
Apresenta efeitos diretos sobre α e β, de maneira similar à efedrina. Tem boa absorção oral e
é utilizada na prevenção de síncopes vaso-vagais.
Em pacientes obstétricas seu uso deve ser preterido em benefício da efedrina e fenilefrina,
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porque é muito menos potente e com maior ocorrência de taquifilaxia. Em uso ainda devido
ao seu baixo custo.

Beta 2 agonistas
Ativam a adenilciclase, o que resulta na formação do AMPC e consequente relaxamento da
musculatura lisa bronquiolar. A estimulação β2 inibe a função de células inflamatórias (mas-

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tócitos, basófilos, eosinófilos), inibindo a liberação de fato-res inflamatórios e citocinas.
Albuterol (β2++++ / β1+) e terbutalina (β2 +++/ β1+) são muito β2 seletivos. A terbutalina
é β2 seletiva sem exercer efeitos colaterais significativos no coração; pode ser usada por via
subcutânea, além de via inalatória e oral.
Outros β2 agonistas incluem salbutamol, fenoterol, salmeterol e formeterol. O metoproterol
é considerado β2 seletivo, apesar de ser bem menos que a terbutalina e o albuterol.

FIXANDO CONHECIMENTO
(TSA-2014) Homem de 45 anos e 82 Kg apresenta feocromocitoma
e será submetido a adrenalectomia videolaparoscópica. Durante
o preparo pré-operatório com o uso de fenoxibenzamina apresen-
tou episódio de hipoglicemia. Qual é o mecanismo que explica este
efeito do fármaco?

A) inibição da gliconeogênese

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B) redução da resistência insulínica
C) redução na liberação de glucagon
D) bloqueio da ação inibidora da adrenalina na secreção de insulina
E) N.D.A.
Resposta: D

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Comentário - a fenoxibenzamina é um bloqueador alfa-adrenérgico não
seletivo que faz ligação covalente com os receptores alfa-adrenérgicos. O
bloqueio nos receptores alfa-1 pós-sinápticos é mais intenso que nos re-
ceptores alfa-2. Os seus efeitos cardiovasculares mais importantes são os
decorrentes da redução da pressão arterial sistêmica e a possibilidade de
restaurar a volemia dos pacientes tratados. Entre os efeitos não cardiovas-
culares, chama a atenção o impedimento da ação inibidora da adrenalina
na secreção de insulina, podendo levar a hipoglicemia, principalmente nos
pacientes que possuem intolerância à glicose.

Referência:

Stoelting RK, Hillier SC – Pharmacology & Physiology in Anes-

thetic, 4th Ed, Philadelphia, 2006.

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 Antagonistas adrenérgicos
Ligam-se direto ao receptor, mas não os ativam. Atuam prevenindo a ação dos agonistas
adrenérgicos.

Metildopa
A metildopa entra na via de formação da noradrenalina e é convertida em α-metilnorepine-
frina e α –metildopamina. Esses 2 compostos atuam como falsos neurotransmissores e esti-
mulam os receptores α 2, inibindo liberação NORA. O resultado é a diminuição do influxo
simpático com consequente queda da resistência vascular periférica e hipotensão;
O fluxo sanguíneo renal é mantido ou aumentado. É efetiva no tratamento do efeito rebote
hipertensivo após suspensão abrupta da clonidina.

Fentolamina
Antagoniza os receptores α1, o que provoca queda da resistência vascular periférica e hipo-
tensão. Não é seletivo (liga-se aos receptores α1 e α2). A hipotensão causa taquicardia reflexa
que é incrementada mais ainda com o bloqueio dos receptores α2.
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Taquicardia reflexa e hipotensão postural limitam seu uso nos casos onde há hipertensão por
α estimulação excessiva (feocromocitoma, rebote hipertensivo da clonidina).

Fenoxibenzamina
Apresenta ligação irreversível (covalente) aos receptores, o que lhe confere longa duração de
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ação. Não é seletiva (liga-se aos receptores α1 e α2, com afinidade 100x maior em alfa-1). É
usada no tratamento do feocromocitoma. Também pode causar hipotensão ortostática.

Prazosin
Bloqueia somente α-1.
Promove dilatação arteriolar e venosa, diminui a resistência vascular sistêmica e diminui o
retorno venoso. Quando combinado com diuréticos, é eficaz no tratamento da hipertensão
arterial sistêmica. Interfere com o efeito da clonidina e da metildopa.
Apresenta atividade broncodilatadora. Aumenta os níveis de HDL, reduz o LDL.
É usado na hiperplasia benigna de próstata e no controle da pressão arterial no feocromoci-
toma.

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Labetalol
Promove bloqueio α1, β1, β2;
A relação de bloqueio é de 1α: 7β. Provoca hipotensão sem taquicardia reflexa e seu pico
de efeito é em 5 minutos. Produz queda da resistência vascular sistêmica com pequenas
reduções na frequência cardíaca e no débito cardíaco. O bloqueio alfa gera vasodilatação
periférica com hipotensão, o que provocaria taquicardia reflexa. No entanto, o bloqueio beta
simultâneo impede essa resposta.
No bloqueio alfa gera vasodilatação periférhepatopatas e nefropatas. Tem seus efeitos poten-
cializados por inalatórios.
A dose: 0,1 – 0,25 mg/kg.

Esmolol
É um β1 antagonista seletivo de ultracurta ação. Provoca bradicardia e, em menor escala,
hipotensão. Diminui a resposta hipertensiva à intubação orotraqueal.
Sua curta duração é devido a sua rápida distribuição (meia vida de 2 min) e hidrólise pelas
esterases eritrocitárias (meia vida de 9 min).

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Altas doses têm efeito β2 antagonista, uma vez que drogas seletivas podem perder essa sele-
tividade quando utilizadas em altas dosagens.
É contraindicado em bradicardia sinusal, bloqueio maior que primeiro grau, choque cardio-
gênico e insuficiência cardíaca congestiva.
Dose: 0,2 – 0,5 mg/kg.

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Propranolol
O propranolol é um beta bloqueador não seletivo. Retarda a condução no nó AV e apresen-
ta efeito quinidínico: estabiliza membranas das células cardíacas, dificultando a entrada do
sódio;
É uma droga que provoca hipotensão por diminuição da contração, frequência cardíaca e da
liberação de renina; a diminuição da liberação de renina diminui a formação de angiotensina
II, levando à hipotensão. Também reduz a produção de aldosterona, aumentando a elimina-
ção renal de sódio e água. Pode aumentar a resistência vascular sistêmica pelo bloqueio β2.
Promove diminuição do débito cardíaco e do consumo de O2 pelo miocárdio, sendo indica-
do durante a isquemia do miocárdio. É útil no aneurisma de aorta e na cardiomiopatia obs-
trutiva por causar diminuição da ejeção ventricular. É efetivo no tratamento da taquicardia
supraventricular.
Bloqueia os efeitos β adrenérgicos na tireotoxicose e feocromocitoma.

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 Entre seus efeitos colaterais destacamos: broncoespasmo (aumento da resistência das vias
aéreas) piora da ICC, bradicardia e bloqueio atrioventricular.
Antagoniza o relaxamento uterino;
Pode piorar a depressão miocárdica dos inalatórios (enflurano) e mascarar os efeitos da ceta-
mina. Quando administrado com verapamil (bloqueador de canal da Ca2+), pode deprimir
a frequência cardíaca, a contratilidade e a condução do nó atrioventricular.
A parada abrupta da medicação por 24 – 48 horas pode causar um rebote caracterizado por
hipertensão, taquicardia e angina.
Tem alta ligação proteica. A metabolização é hepática e a meia – vida de 100 min. O propra-
nolol pode reduzir o fluxo sanguíneo hepático e, assim, reduzir o seu próprio metabolismo.
Também pela redução do fluxo hepático, é capaz de diminuir o clearance da bupivacaína,
aumentando a possibilidade de intoxicação por esse anestésico local.
Diminui a resposta hiperglicêmica ao estresse. Aumenta a ação hipoglicemiante da insulina.

FIXANDO CONHECIMENTO
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(TSA-2013) Paciente apresentou quadro de taquicardia supraven-

tricular durante tireoidectomia total. A arritmia foi controlada com
a administração de 50 mg de esmolol. O efeito observado pode ser
atribuído à (ao):
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A) inibição da fosfolípide C
B) aumento da condutância ao potássio
C) diminuição da formação de AMP cíclico intracelular
D) inibição da liberação de cálcio do reticulo sarcoplasmático
E) NDA
Resposta: C

Comentário - Esmolol é um fármaco betabloqueador, cujo mecanismo de

ação se dá através da interação com o receptor beta 1 adrenérgico e ativa-
ção da proteína Gi que induz inibição da enzima adenilciclase com conse-
quente redução dos níveis de AMP cíclico intracelular.

Referência: Miller RD Eriksson LI, Fleisher LA, Wiener-Kronish JP, Young

WL Miller’s Anesthesia 8th Ed, Philadelphia, 2015.

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Classificação
• Agonistas nicotínicos;
• Agonistas muscarínicos diretos:
Ésteres de colina: acetilcolina, metacolina, carbacol e betanecol;
Alcaloides: pilocarpina e muscarina;
• Agonistas indiretos: anticolinesterásicos;
• Antagonistas: anticolinérgicos;

Fisiologia do receptor e neurotransmissor

O termo colinérgico se refere aos efeitos do neurotransmissor Ach.
Ach é sintetizada no nervo terminal pela enzima colina acetiltransferase que catalisa a reação
entre acetilcoenzima A e colina. Ach após ser formada é hidrolisada na junção neuromuscu-
lar pela acetilcolinesterase (colinesterase verdadeira) em acetato e colina.
Ach é o neurotransmissor de todo o S.N. Parassimpático, partes do Simpático (gânglios, me-
dula adrenal e glândulas sudoríparas), alguns neurônios no S.N.C. e nervos somáticos que

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inervam a musculatura esquelética.
Receptores colinérgicos são divididos em muscarínicos e nicotínicos. Nicotínicos: estimulam
os gânglios autonômicos e os receptores dos músculos esqueléticos. Muscarínicos: estimu-
lam células efetoras em órgãos terminais na musculatura lisa brônquica, glândulas salivares
e nó sino – atrial.

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Drogas colinérgicas diretas
Ésteres da colina: Ach, metacolina, carbamilcolina e betanecol. Alcaloides: pilocarpina e
muscarina.

Acetilcolina
Sofre rápida hidrólise e não apresenta uso clínico. Disponível em apresentação tópica a 1%
para produzir miose pupilar.
Mudanças estruturais na Ach geram compostos sintéticos com propriedades diferentes. A
troca do grupo acetil por outro composto produz drogas mais resistentes a degradação e com
menor efeito muscarínico.

Carbacol
Uma substituição da acetila por carbamila torna a molécula resistente à hidrólise, o que lhe
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 confere longa duração de ação. Apresenta ação muscarínica e nicotínica.
É totalmente resistente à acetilcolinesterase e à colinesterase plasmática. Seu efeito muscarí-
nico é mais intenso que o da própria acetilcolina e metacolina. Ainda apresenta maior ativi-
dade nicotínica do que muscarínica.
Promove redução do esfínceter esofagiano inferior, aumento do peristaltismo e das secreções
gastrintestinais. Aumenta as secreções lacrimais, traqueobrônquicas, salivar e sudorípara.
Provoca broncoconstrição. Há risco de parada cardíaca em altas doses.
Não possui muitos usos clínicos, exceto em colírios para tratamento de glaucoma de ângulo
fechado.

Betanecol
Droga de ação muscarínica principalmente em trato gastrointestinal e urinário. É resistente
à hidrólise. Encontra uso no íleo paralítico, na atonia gástrica, no megacólon congênito e na
retenção urinária não obstrutiva.
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Pilocarpina
Usada como colírio para glaucoma. É uma droga miótica de uso tópico para reduzir a pres-
são intra-ocular. Apresenta efeitos muscarínicos com pouco efeito nicotínico
Quando administrada por via sistêmica pode provocar taquicardia e hipertensão.
Drogas colinérgicas são contraindicadas em miastenia com uso de anticolinesterásicos, pa-
ralisia bulbar, cardiopatia, asma, úlcera, atrofia muscular e obstrução intestinal ou urinária.

Anticolinesterásicos
Essas drogas inibem a ação da acetilcolinesterase que hidrolisa a Ach, aumentando a quanti-
dade de Ach na fenda sináptica. O principal uso dessas drogas é na reversão do BNM ades-
polarizante; também são usadas no diagnóstico e tratamento da miastenia gravis.
Os anticolinesterásicos aumentam indiretamente a quantidade de Ach disponível para com-
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petir com os BNM adespolarizantes, reestabelecendo a transmissão neuromuscular.
Os organofosforados são uma classe de anticolinesterásicos que são utilizados em colírios
para tratamento de glaucoma (ecotiofato) e como inseticidas; inibem a pseudocolinesterase,
prolongando a ação da succinilcolina e do mivacúrio.
Em doses excessivas podem causar prolongamento do BNM adespolarizante. Prolongam os
efeitos da succinilcolina (aumentam Ach e inibem pseudocolinesterase). Altas doses de ne-
ostigmine podem causar BNM despolarizante fraco (bloqueio paradoxal).
O aumento da Ach ocorre tanto nos receptores nicotínicos como muscarínicos.
No sistema cardiovascular ocorre bradicardia. Broncoespasmo e aumento de secreções nas
vias respiratórias também são um problema dessas drogas. Estimulam o peristaltismo e a
secreção das glândulas salivares. Provocam miose.
Por ser uma amina terciária, a fisostigmina cruza a barreira hematoencefálica e produz ati-
vação difusa no EEG.
Os efeitos indesejados dos anticolinesterásicos são prevenidos pelo uso concomitante de an-
ticolinérgicos (atropina e glicopirrolato).
O clearance dessas drogas é feita pelos rins (50 –75%) e pelo fígado (25-50%); desse modo o

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prolongamento da ação dos curares será acompanhada pelo aumento da duração de ação dos
anticolinesterásicos. Não há como reverter um bloqueio neuromuscular muito profundo.
Devemos esperar alguma resposta ao estimulador de nervos (TOF). O tempo necessário para
reversão completa do bloqueio neuromuscular depende do tipo de antagonista empregado,
do bloqueador neuromuscular empregado e da extensão do bloqueio neuromuscular, entre
outros fatores. O anticolinesterásico deve ser dado a todos os pacientes que receberam blo-

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queador neuromuscular a menos que reversão completa tenha sido demonstrada ou o plano
pós-operatório inclua manter o paciente sob IOT e ventilação mecânica.

Neostigmina
A dose de neostigmina varia de 0,04 – 0,08 mg/kg (até 5 mg em adultos). O Início de ação
ocorre em 5 a 10 minutos e a duração é de mais de 1 hora.
Idosos e crianças parecem ser mais sensíveis e apresentam início de ação mais rápido, além
de necessitarem de menores doses.
Também usada no tratamento da miastenia grave, atonia de bexiga e íleo paralítico. Não
atravessa a barreira hematoencefálica (não é lipossolúvel).

Piridostigmina
A piridostigmina não atravessa a barreira hematoencefálica (não é lipossolúvel). Apresenta
20% da potência do neostigmine. A dose é de 0,04mg/kg (até 20 mg em adultos). O início de

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 ação ocorre em 10 – 15 min e a duração clínica é maior que 2 h.

Edrofônio
O edrofônio é bem menos potente do que a neostigimina. Não atravessa a barreira hemato-
encefálica (não é lipossolúvel). A dose é de 0,1 – 1 mg/kg (até 20 mg em adultos) e o início de
ação é rápido, em 1 a 2 minutos. Essa rapidez se deve a um efeito pré-sináptico do edrofônio
que ocorre antes mesmo da inibição da acetilcolinesterase. Por outro lado, sua duração é a
mais curta de todos;
Seus efeitos muscarínicos são menos potentes que os dos outros, requerendo bem menos
anticolinérgicos.

Fisostigmina
É uma amina terciária, como os organofosforados, e atravessa a barreira hematoencefálica
(lipossolúvel). Apresenta 20% da potência da neostigmina e sua dose é de 0,01 a 0,03 mg/kg.
Como atinge o SNC, não é utilizada para reverter o BNM.
É utilizada no tratamento da síndrome anticolinérgica central causada por altas doses de
atropina ou escopolamina. Reverte depressão do SNC e delírio causado pelos benzodiazepí-
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nicos e inalatórios. Também antagoniza depressão respiratória causada pela morfina.

Diferentemente dos outros anticolinesterásicos, ela é quase totalmente metabolizada por es-
terases plasmáticas.

Inibidores irreversíveis
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São representados principalmente por compostos de fosfato orgânico (organofosforados).

São aminas terciárias que atravessam a barreira hemato-encefálica (lipossolúveis). Por isso,
chegam rapidamente ao SNC e são absorvidos até mesmo pela pele íntegra.
Os organofosforados são utilizados como ingredientes ativos de inseticidas (Parathion) e
gases neurotóxicos (sarin).
A pralidoxima reativa a colinesterase por hidrólise do complexo enzima-fosfato e é efetiva na
intoxicação por inseticidas.
O ecotiofato é o único organofosforado que apresenta utilidade clínica: é utilizado como co-
lírio no tratamento do glaucoma. Mesmo com o uso tópico pode haver absorção sistêmica e
duração prolongada (2-3 semanas). Inibe a pseudocolinesterase e aumenta e duração de ação
da succinilcolina.

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Anticolinérgicos
São drogas que bloqueiam os receptores muscarínicos pós-ganglionares e deveriam ser cha-
madas de antimuscarínicos. Atropina e escopolamina são anticolinérgicos naturais.
Sua estrutura química contém uma cadeia ácida ligada por um éster a uma base orgânica. A
ligação éster é responsável pela ligação no receptor da Ach. Ligam-se aos receptores musca-
rínicos, impedindo a ligação da Ach.
Exercem diversas ações sistêmicas. No coração, bloqueiam receptores no nó SA causando
taquicardia. Na circulação periférica promovem vasodilatação cutânea. Inibem secreções
respiratórias e do trato gastrointestinal, além de diminuírem o peristaltismo e a pressão do
esfíncter esofagiano inferior. Relaxam a musculatura lisa brônquica, levando à broncodilata-
ção. Assim, os anticolinérgicos são utilizados no tratamento de pacientes asmáticos e porta-
dores de DPOC (Ipratrópio). Podem estimular ou deprimir SNC.
Inibem as glândulas sudoríparas causando aumento de temperatura, e pode provocar um
quadro conhecido como “febre da atropina”.
Produzem midríase e ciclopegia.
Ocorre relaxamento da musculatura lisa do ureter e bexiga, resultando em retenção urinária,

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principalmente em idoso com hiperplasia prostática.

Atropina
A atropina é um alcaloide da beladona de ocorrência natura. É formada pelo ácido trópico +
tropina. É o anticolinérgico mais eficaz no combate à bradicardia.

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Apresenta discreta ação antiemética.
Por ser uma amina terciária, atravessa BHE, chegando ao SNC. Assim, altas doses podem
causar a Síndrome Anticolinérgica Central (ver adiante).
O Brometo de ipatrópio (derivado da atropina) é eficaz no broncoespasmo quando associado
a β-agonista.
Contraindicada em glaucoma, tireotoxicose, feocromocitoma, insuficiência coronária, pa-
cientes febris (inibe sudorese) e obstrução urinária. Baixas doses podem causar bradicardia
paradoxal.

Escopolamina
A escopolamina é formada pelo ácido trópico + escopina. Apresenta ação antiemética. É uma
amina terciária e assim também atravessa a BHE. Produz sedação, amnésia e euforia e, por
isso, pode ser usada como medicação pré-anestésica. Assim como a atropina, está envolvida
na gênese da síndrome anticolinérgica central.

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 Baixas doses podem causar bradicardia paradoxal.

Glicopirrolato
Trata-se de um anticolinérgico sintético. Produz menos taquicardia que atropina. É um an-
tissialogogo mais potente. Por ser uma amina quaternária, não atravessa a BHE e não provo-
ca sintomas indesejados relacionados ao SNC.
Apresenta longa duração, de 2 a 4 horas.

Síndrome Anticolinérgica Central

Os alcaloides da beladona são há muito conhecidos por produzir efeitos colaterais indesejá-
veis que variam de estupor (escopolamina) até delirium (atropina). Esta síndrome é chamada
de delirium pós-operatório, toxicidade atropínica ou síndrome anticolinérgica central. Os
estudos bioquímicos têm demonstrado abundantes receptores muscarínicos de acetilcolina
no cérebro que podem ser afetados por qualquer fármaco que possua atividade antimuscarí-
nica e seja capaz de atravessar a barreira hematoencefálica (cocaína, antidepressivos, antip-
sicóticos, meperidina e metadona).
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Altas doses de alcalóides atropínicos rapidamente produzem boca seca, visão turva com fo-
tofobia, midríase, pele quente e seca e febre. Os sintomas mentais variam de sedação, estupor
e coma a ansiedade, agitação, desorientação, alucinações e delírios. Convulsões podem ocor-
rer se intoxicação letal ocorrer. Embora possa ocorrer um quadro grave, as mortes são raras.
A intoxicação é geralmente de curta duração e seguida de amnésia.
Estas reações podem ser controladas através da injeção intravenosa de fisostigmina que é
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um anticolinesterásico que, por ser uma amina terciária, passa prontamente para o SNC
para aumentar a atividade muscarínica que estava bloqueada pelo anticolinérgico. Deve ser
administrada lentamente com doses entre 1 e 3 mg para evitar a produção de atividade co-
linérgica periférica. A neostigmina, piridostigmina e o edrofônio não são eficazes porque
eles não atravessam a barreira hematoencefálica e não alcançam o SNC. A duração de ação
fisostigmina pode ser mais curta que a do agente causador e pode exigir injeção repetida
se os sintomas não sumirem. Desorientação central isolada não estabelece um diagnóstico
e sinais periféricos de atividade antimuscarínica devem estar presentes para diagnosticar a
síndrome anticolinérgica central.
A fisostigmina pode reverter os efeitos dos anti-histamínicos, antidepressivos tricíclicos e
tranquilizantes sobre o SNC. Reversão dos efeitos sedativos dos opióides e benzodiazepíni-
cos também foi relatado.

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Bibliografia Recomendada
• Barash PG, Culler BF, Stoelting RK, Calahan MK, Stock MC – Clinical Anesthesia, 7a Ed,
Philadelphia, Lippincott Williams, 2014.
• Cangiani LM, Carmona, MJC; Torres, MLA et al. – Tratado de Anestesiologia SAESP. 8a
Ed. São Paulo, Atheneu, 2017
• Goodman & Gilman - As bases farmacológicas da terapêutica 12a edição 2012.

• Longnecker DE, Brown DL, Newman MF, Zapol WM – Anesthesiology, 2nd Ed, New
York, McGraw Hill Medical, 2012.
• Miller RD Eriksson LI, Fleisher LA, Wiener-Kronish JP, Young WL Miller’s Anesthesia
8th Ed, Philadelphia, 2015.
• Stoelting RK, Hillier SC – Pharmacology & Physiology in Anesthetic, 4th Ed, Philadel-
phia, 2006.

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