Dermatologia – 23/08/17

Profª Sandra Romero

DERMATOVIROSES

Patologias causadas por vírus com acometimento cutâneo

Os vírus que mais interessam aos dermatologistas são os de DNA, dentre eles
destacam-se 3 famílias:
o Papilomaviridae: Produz verrugas e papilomas.
o Herpes viridae: Produz herpes simples, varicela-zóster, citomegalovírus, sarcoma de
Kaposi, mononucleose, entre outros.
o Poxviridae: Além de causar varíola, alastrim, vaccínia, nódulos dos ordenhadores e Orf,
causa ainda o molusco contagioso.

HERPES VÍRUS

A família Herpesviridae encontra-se largamente disseminada na natureza, afetando

diversos organismos eucarióticos. O herpes vírus é classificado em 3 subfamílias de acordo
com o comportamento biológico.
o Alphaherpesvirinae: Acometem um espectro de hospedeiros muito amplo. Apresentam
ciclo reprodutivo curto e crescimento rápido, causam efeito lítico e citopático.
Estabelecem infecção latente primária em gânglios sensitivos. Contêm os gêneros
Simplexvirus e Varicellovirus.
o Betaherpesvirinae: Afetam alguns poucos hospedeiros. Apresentam ciclo reprodutivo
longo e replicação lenta, produzem citomegalia. Estabelecem latência em glândulas
secretórias, tecidos linforreticular e renal. Englobam os gêneros Cytomegalovirus e
Roseolovirus.
o Gammaherpesvirinae: Apresentam tropismo pela linhagem linfocitária (LT e LB) e por
células epiteliais. São oncogênicos. Contém os gêneros Lymphocryptovirus e
Rhadinovirus.
Na dermatologia, o grupo Alpha é o mais importante, são 3 tipos capazes de infectar o
homem: o HSV-1 (herpes simples tipo 1), HSV-2 (herpes simples tipo 2) e HHV-3 (vírus
varicela-zóster; VZV), sendo o último causador tanto da herpes-zóster quando da varicela-
zóster, também chamada de catapora.
HERPES SIMPLES

Provavelmente muitos já viram ou desenvolveram um quadro de herpes em alguma

fase da vida. Ela é causada pelo HSV-1 e HSV-2. O HSV-1 é adquirido desde a infância,
acomete 50% das crianças na faixa etária de até 12 anos, o paciente apresenta o processo de
priminfecção herpética. O HSV-2 acomete mais adolescentes e adultos e, em geral, está
relacionado à transmissão sexual.

Classicamente chamamos cada um de herpes não genital (HSV-1) e herpes genital

(HSV-2); no entanto, não é rara a inversão do local de acometimento, com o achado de HSV-
1 em área genital e de HSV-2 em área não genital. HSV-2 é agente etiológico de 80 a 90%
dos casos de herpes genital e de 10 a 20% de herpes labial, com o HSV-1 ocorre o contrário.

A prevalência varia de acordo com alguns fatores: idade, raça, localização geográfica
e estado socioeconômico. Imunidade cruzada: quando há infecção por um tipo, a
probabilidade de infecção pelo outro diminui cerca de 20%.

A transmissão ocorre por contato, não somente quando o paciente está com as lesões
em atividade, mas também fora dos períodos ativos da doença (assintomáticos). Lembrando
que com a lesão clinicamente evidente as chances de transmissão aumentam, visto que há
produção de maior número de partículas virais.

Etiopatogenia

O vírus produz uma priminfecção aguda (proliferação viral e manifestação clínica),

seguida da latência viral (fase assintomática) nos gânglios sensoriais paravertebrais, com
episódios de recidiva de características variadas. Quando há uma imunossupressão, por
exemplo, ele prolifera e atinge a pele através dos nervos periféricos, causando a herpes
recorrente. Geralmente, as lesões cutâneas ocorrem no mesmo local em todas as crises. O
gânglio mais acometido no HSV-1 é o trigeminal e no HSV-2 o mais frequente é o gânglio
sacral.

• Fatores que podem levar à reativação:

o Exposição solar prolongada
o Febre
o Trauma local – em mulheres com quadro de herpes genital, o próprio ato sexual é
considerado indutor do surgimento das lesões.
o Menstruação
o Ansiedade
o Estresse
Manifestações clínicas

Dependem da:

o Porta de entrada (inoculação)

o Grau de competência imunocelular do hospedeiro
o Presença de comorbidades

- Lesão primária: quadro intenso e mais severo, lesões em maior número e acompanhadas de
grande edema.

- Lesão recorente: quadro leve e localizado.

Esse vírus possui uma gama de manifestações clínicas, podendo apresentar

priminfecção, herpes orofacial recorrente, genital, erupção variceliforme, Herpes
gladiatorum, entre outros. Alguns tipos serão abordados aqui.

• Gengivoestomatite herpética

Corresponde a uma priminfecção

herpética, o paciente adquire o HSV-1
geralmente na infância, logo, os principais
acometidos na gengivoestomatite são crianças.
A dor intensa deixa a criança irritada e sem
apetite, podendo levar a perda de peso e
desidratação.

Normalmente apresentam pródromos,

sinal ou grupo de sintomas que indicam o início
de uma doença antes que seus sintomas
específicos surjam, são eles: sensação de
parestesia local seguida de discreto eritema, ardor no local onde haverá as lesões, febre, mal-
estar, adinamia, mialgia, inapetência e linfadenopatias regionais.

Apresenta múltiplas vesículas, enantema, aftas e lesões na língua e na mucosa jugal.

Pode ter o acometimento de toda a região perioral, mucosa e gengiva.

• Herpes orofacial recorrente

A recorrência ocorre em 15 a 40% dos pacientes e é desencadeada pelos fatores de

reativação citados na etiopatogenia. As crises podem ocorrer uma vez a cada cinco anos, uma
vez ao ano ou até duas vezes no mês, varia muito de acordo com o paciente. Algumas vezes é
necessário fazer terapia supressora em quadros muito recorrentes.

É caracterizada por lesões mais leves e localizadas. São vesículas túrgidas e brilhantes
agrupadas em cacho de uva numa base eritematosa, geralmente limitadas à região perilabial.
Quando as vesículas se rompem, formam uma área exulcerada e, posteriormente, uma crosta
sobre aquela região. O paciente pode apresentar na consulta apenas a crosta, mas ainda assim
é possível fazer o diagnóstico pelo quadro clínico e pelas características pregressas da lesão.
Acometimento intraoral não é frequente, no entanto pode ocorrer.

o 60% dos pacientes apresentam pródromos: sensação de queimação, formigamento e

coceira.
o Liberação do vírus continua ativa até 5 dias após a cura.
• Herpes genital
o Causada pelo HSV-1 e HSV-2 (reativação mais frequente).
o Um dos principais fatores predisponentes na mulher é o trauma decorrente do ato
sexual.
o Locais mais acometidos:
§ Mulheres: vulva, vagina, cérvice, períneo e nádegas.
§ Homens: mais comum no pênis.
o Acometimento de região sacral também pode ocorrer em ambos os sexos.
o As apresentações menos comuns seriam: perianal e retal, fissuras, prurido, sintomas
urinários (que às vezes acabam confundindo com uma ITU), uretrite com corrimento
mucoide, endometrite (causa dor pélvica), salpingite e prostatite.

v Quadro primário: São lesões mais amplas e severas, semelhante à gengivoestomatite

herpética, podendo estar associada à linfadenopatia, cistite ou uretrite, levando à disúria e
corrimento vaginal e uretral. Apresentam-se como lesões dolorosas, que tornam-se
vesiculares, coalescem e ao romper dão origem às exulcerações, com posterior formação
de crostas e cicatrização. Pode haver repercussão sistêmica (astenia, mialgia e febre).
v Quadro recorrente: Mais localizado e leve. A lesão clínica é semelhante ao quadro labial:
múltiplas vesículas agrupadas em base eritematosa.

• Panarício herpético
o Panarício significa inflamação no tecido periungueal. Além do panarício viral, há
também o bacteriano, com o qual é bastante confundido
o É causado pelo HSV-1 (mais comum) ou HSV-2. Pode ocorrer por inoculação
primária da pele ou disseminação de uma priminfecção. Sendo assim, é comum em
crianças que chupam os dedos, em profissionais de saúde (principalmente dentistas) e
na manipulação de genitália infectada.
o A recorrência é muito menos frequente.
o Panarício herpético crônico é indicativo de imunossupressão.
o Características clínicas: vesículas agrupadas em base eritematosa. São vesículas
translúcidas com conteúdo seroso, diferentemente da bacteriana que contém região
edemaciada e abscesso com drenagem de secreção purulenta.
 Panarício herpético X Panarício bacteriano

Diagnóstico

o Predominantemente clínico, não há muita dificuldade, uma vez que as lesões

são bem características. Em caso de dúvida, pode ser realizada a citologia de
Tzanck (rompimento da vesícula – raspagem do conteúdo – coloração –
avaliação microscópica), onde se observam células gigantes multinucleadas
(efeito citopático viral). A sensibilidade não é tão grande, chega a 40% apenas.
o Em estudos também é feito o isolamento viral em cultura, considerado padrão-
ouro. No entanto, não é muito disponível, além de não ser de fácil execução.
o Imunohistoquímica, PCR e sorologia são outros métodos utizados para diagnóstico.
o É comum o paciente apresentar sorologia positiva para herpes vírus (90% da população),
porém pode nunca ter apresentado ou apresentar quadro clínico.

• Imunocomprometidos:
o Tendem a apresentar formas mais graves da doença. São quadros crônicos e
arrastados, recorrentes e persistentes.
o Observam-se lesões atípicas como ulcerações dolorosas e persistentes, localizadas na
genitália e vizinhanças; e lesões verrucosas, muitas vezes resistentes ao aciclovir (tto
difícil).
o Faz diagnóstico diferencial com a infecção pelo CMV, às vezes é necessário fazer a
biópsia.

Tratamento

Não buscamos a cura, o objetivo é diminuir o tempo da doença e da recorrência. A

cura não é possível pois, como vimos, o vírus se instala nos gânglios. O tratamento é
indispensável na priminfecção, o ideal é que seja feito nas primeiras 48h, para que a resposta
seja mais rápida. Em manifestações prodrômicas o paciente é orientado a já iniciar o
tratamento.

o Sempre dar prioridade para medicação oral.

§ Aciclovir – 1 cp de 200mg/ 5x ao dia OU 1 cp de 400mg/ 3x ao dia.
o Para tratamento tópico usamos o penciclovir crème, não é indicado aciclovir crème!!!
o Aciclovir EV é indicado em casos graves e disseminados, como os de
imunocomprometidos.

Prevenção

Uso de preservativos e vacinas (ainda não existe uma com total respaldo).
VARICELA-ZÓSTER

O VZV ou HHV-3 é causador de duas doenças: herpes-zóster e varicela. Na varicela é

mais comum o acometimento de pacientes até os 14 anos; é uma doença altamente
contagiosa. A herpes-zóster tem incidência maior em adultos depois da 5ª década, no entanto,
não é rara em jovens; é menos contagiosa e indicadora de imunossupressão. A herpes-zóster é
um processo de reativação do vírus adquirido na varicela. Ele encontra-se latente nos gânglios
paravertebrais e, daí, por invasão dos nervos correspondentes chega à pele.

O paciente adquire a varicela por via inalatória, o vírus prolifera nos tecidos e
dissemina, causando um quadro agudo de varicela. Posteriormente, migra para os gânglios e
permanece lá. Em situações de alteração da imunidade, o quadro pode ser reativado através de
um nervo periférico.

o A varicela é uma doença benigna e autolimitada. No entanto, infecção secundária é

comum.
o O período de incubação é de 14 dias.
o É transmitida por aerossol, mas também pelo contato com lesões cutâneas da doença.
o Pródromos incluem: hiperemia da orofaringe, febre alta, astenia e tosse seca. Em crianças,
podem estar ausentes.
o Possui transmissibilidade nas 48h prévias ao surgimento do rash.
o As lesões cutâneas são pruriginosas e iniciam-se com máculas eritematosas, de
distribuição craniocaudal, que num período de 8 a 12h, evoluem para vesículas, pápulas e
crostas. Tendem a se localizar no eixo central do corpo e poupam parcialmente as
extremidades. Algumas lesões evoluem com umbilicação central. Pode acometer mucosas.
o A varicela não apresenta lesões padrões (somente máculas ou somente vesículas), ela
possui estágios evolutivos, logo, as lesões apresentam características diversas.
o No geral não deixam cicatrizes, mas podem ocorrer se houver inflamação e infecção.
o Pode apresentar complicações como alterações neurológicas e pneumonias virais, as quais
acometem paciente que apresenta predisposição ou alguma doença pulmonar estabelecida.
o O caso índice tem manifestação leve, o segundo caso apresenta quadro mais severo,
devido ao inóculo, pois esse esteve em contato com uma quantidade muito maior de
partículas virais do que aquele, a carga viral é maior devido ao tempo de exposição
prolongado.
o Gestantes devem ter bastante cuidado, porque a infecção materna no 1º ou 2º trimestre da
gestação pode resultar em embriopatia. Há risco de lesões graves ao feto (principalmente
nas primeiras 16 semanas), sendo: baixo peso ao nascer, cicatrizes cutâneas, microftalmia,
catarata e retardo mental.

Diagnóstico basicamente clínico. Podem ser utilizados métodos citológicos (Tzanck) e

histopatológicos. E ainda, sorologia por ELISA e imunohistoquímica.

Tratamento

Sendo uma doença benigna, o ideal é fazer a limpeza das lesões (pasta d’água, água
boricada, permanganato de potássio) e controlar o prurido com anti-histamínicos. Antibióticos
sistêmicos são utilizados em casos de infecção secundária.

Evitar AAS, pois ele pode causar uma complicação de alta letalidade chamada
síndrome de Reye, levando a dano hepático e cerebral.

A indicação de aciclovir acontece nas primeiras 48h e apresenta dosagem maior do

que a de herpes simples, são 800 mg/5x ao dia (1cp = 200mg). Crianças não necessitam, ao
menos que sejam imunocomprometidas.

HERPES-ZÓSTER

É uma doença benigna, autolimitada, durando cerca de 2 semanas, salvo em pacientes

imunodeprimidos (quadro mais extenso e arrastado). A incidência é preponderante no adulto,
crianças costumam apresentar quando tiveram quadro de varicela muito novinhas. Pode
indicar imunossupressão (deve ser investigada).

Normalmente acomete um dermátomo e segue o trajeto dele de forma linear. São

lesões caracterizadas por múltiplas vesículas agrupadas, em base eritematosa e de trajeto
linear. Possui como pródromos: dor e parestesia. Manifesta-se mais frequentemente como dor
lancinante e pode simular infartos, apendicites ou colecistites, dependendo do nervo
acometido.
 O quadro dermatológico caracteriza-se por eritema com vesículas agrupadas e/ou
bolhas confinadas ao trajeto nervoso acometido; formação de crostas e, posteriormente,
escamas aparecem durante a evolução do pocesso. Nos casos mais graves, as lesões podem
sofrer necrose, cuja involução deixa cicatrizes, por vezes, queloidianas. (Azulay)

Imunossuprimidos: quadro mais severo, pode acometer mais de um dermátomo.

Lesões são mais agressivas e atípicas, fazendo necrose da área acometida.

Tratamento

Por se tratar de uma dor neuropática, não resolve com dipirona ou paracetamol. Em
geral, precisa tratar com analgésico opioide, anticonvulsivante ou antidepressivo tricíclico
(Amitriptilina).

Tratamento de escolha: aciclovir 800mg/5x ao dia por uma semana.

O tratamento deve ser iniciado previamente e com dose e seguimento corretos, caso
contrário, o paciente pode desenvolver uma complicação chamada neuralgia pós-herpética
(NPH), nesse caso a dor persiste por mais de 1 mês após a resolução do quadro cutâneo.

Prevenção: Existe a vacina, que já foi aprovada e é recomendada para crianças e idosos
acima de 60 anos; requer duas doses de aplicação. Não tem o objetivo de impedir a ocorrência
da doença durante a vida, e sim, o desenvolvimento de um quadro mais leve, se houver.

PAPILOMA VÍRUS HUMANO

Vírus de DNA da família Papilomaviridae. São proliferações epidérmicas benignas

que tem preferência por queratinócitos da pele e mucosas. No momento já foram descritos
mais de 100 tipos de HPV, alguns principais devem ser conhecidos: 6 e 11 (relacionados a
verrugas genitais); 16 e 18 (câncer de colo de útero e câncer de pênis).

A manifestação clínica do papiloma é a verruga, que se manifesta como pápula, com

superfície áspera e verrucosa, sobre ela pode haver pontos enegrecidos (vasos trombosados).
Cada verruga é uma expressão de um tipo diferente de HPV, apresentam morfologia variada
dependendo da localização. Pode involuir de forma espontânea ou até mesmo apresentar
disseminação.

É uma doença frequente, 9% da população é infectadas. Imunossuprimidos tem 100x

mais chances de adquirir a doença. A transmissão ocorre por contato direto da lesão com pele
não íntegra. Possui tempo de incubação longo: 3 semanas a 8 meses.

Verruga vulgar

Pápulas ceratósicas de superfície grosseira, isoladas ou agrupadas na superfície

cutânea. Possuem alguns mm de diâmetro, número variável e podem se situar em qualquer
região do corpo (dorso das mãos, dedos e joelhos de crianças).

Verruga filiforme

Projeções filiformes pedunculadas, delgadas, longas e muito ceratósicas, em geral

isoladas, pouco numerosas, com maior frequência na face e pescoço de pessoas adultas e
região periocular de crianças.

Verruga plana

Pápulas pouco salientes de superfície plana e lisa. São numerosas e se localizam em

geral na face e no dorso da mão de adolescentes. Quando muito planas, chegam a fazer
diagnóstico diferencial com pitiríase versicolor. Comum ocorrer o fênomeno de Koebner (um
trauma em região de pele sã desencadeia o surgimento de lesões do mesmo tipo das
encontradas em outro local do corpo).

Verruga plantar

Pápulas que devido a sua localização, crescem de forma endofítica, o que dificulta o
tratamento. Quando são múltiplas e superficiais, coalescem formando placas, constituindo a
chamada verruga plantar tipo mosaico. Podem apresentar pontos negros correspondendo a
capilares trombosados no topo e, por vezes, uma anel periférico de espessamento da pele, por
isso popularmente chamadas de olho de peixe.

Verruga genital

O HPV é classificado em alto e baixo risco. O HPV-6 é o que mais se relaciona com
lesões anogenitais e, portanto, com a transmissão venérea, seguido pelo HPV-11. Sendo o 16
e o 18 relacionados a neoplasias (CA de colo de útero, pênis e reto).
 Condiloma acuminado é a DST mais frequente, acomete área genital e perigenital,
períneo, grandes e pequenos lábios, ânus e região perianal. Em tese, menores de 25 anos tem
mais taxa de infecção. 30 a 50% dos adultos sexualmente ativos são portadores de HPV e é
comum em pacientes portadores de HIV. Os casos infantis devem ser investigados, sua
presença pode ser indício de abuso sexual; o número de casos nessa faixa etária está
aumentando, mas parece refletir um aumento nas mulheres adultas, uma vez que até 4 anos a
transmissão pode ser vertical; crianças que apresentam lesões em outras localizações podem
ter se autoinoculado ou ter adquirido de seus cuidadores.

Clinicamente apresentam-se como tumorações vegetantes, friáveis, isoladas ou

agrupadas, úmidas e com mau-cheiro; têm aspecto de couve-flor e são popularmente
conhecidas como crista de galo.

(1)Verruga vulgar; (2)Verruga filiforme; (3)Verruga plana.

(4)Verruga plantar; (5)Verruga genital.

• Variantes malignas decorrentes da infecção por HPV

- Papulose bowenoide – carcinoma espinocelular in situ.

- Tumores de Buschke-Lowestein – carcinoma espinocelular vegetante.

Diagnóstico

Em geral, é clínico. A biópsia é indicada quando há dúvida, suspeita de neoplasia,

falta de resposta ao tratamento ou aumento das lesões. Na mulher, deve-se sempre realizar o
preventivo (colpocitologia oncótica), um exame de rastreio para reconhecimento de alterações
decorrentes do vírus.

O diagnóstico definitivo é feito pela identificação do DNA viral por meio de testes de
hibridização molecular. Isso é muito importante principalmente em crianças em que você
suspeita de abuso sexual, pois, se a criança tem uma verruga na mão, ela pode manipular e
autoinocular em outras áreas, mas, obviamente, vai ter o mesmo sorotipo, pois há um HPV
específico para verruga vulgar e genital. Então, se na lesão da criança for encontrado HPV-16,
que é da verruga genital, o abuso sexual é confirmado.

Tratamento

• Não tem cura, somente melhora do quadro clínico, trata-se das lesões que são visíveis,
através de:
o Agentes cáusticos: podofilina, 5-fluorouracil e o ácido tricloroacético (mais comum no
SUS);
o Imunomoduladores – Imiquimode (mais usado), retinoides e interferon.
o Procedimentos cirúrgicos – remoção através de cauterização, bisturi, entre outros.

Prevenção

o Não ter vida sexual promíscua.

o Usar regularmente preservativos nas relações sexuais.
o Vacina bivalente (HPV 16 e 18) – desenvolvida para prevenção do câncer de colo uterino.
o Vacina quadrivalente (HPV 6, 11, 16 e 18) – aprovada em 2006 para mulheres entre 9 e
26 anos.
o Homens também podem tomar a vacina.
 MOLUSCO CONTAGIOSO

o Produzido pelo maior vírus que se conhece e que pertence ao grupo Poxviridae.
o Acomete principalmente crianças e adultos imunossuprimidos.
o Principal complicação: prurido e eczematização das lesões.
o Apresenta 4 subtipos, sendo o MCV1 o mais prevalente e o MCV2 mais frequente em
adultos, na maioria das vezes transmitido sexualmente.
o As lesões se manifestam como pápulas de superfície brilhante, translúcida, medindo cerca
de 5 mm, apresentam umbilicação central característica.
o Acomete de preferência o tronco, além da fossa cubital, axilas e fossas poplíteas, pode
haver o acometimento da face e das mucosas.
o É importante sempre hidratar a pele da criança, pois pele seca gera maior prurido e, ao
manipular, ocorre a disseminação das lesões.

Diagnóstico

Principalmente clínico. Um dos diagnósticos diferenciais em adultos é a criptococose

cutânea, nesses casos, deve-se fazer biópsia.

Tratamento

o Retirada cirúrgica, sendo a curetagem o procedimento mais indicado, seguida ou não de

pincelagem de iodo – melhor método de tratamento.
o Solução aquosa de KOH a 5 ou 10%.
o Nitrogênio líquido – crioterapia.
o Cantaridina.
o Ácido tricloroacético.