Cancro da mama

Cirurgia Geral – Aparelho Endócrino

Diana Simão
 Fatores de Risco
Epidemiologia
História natural da doença
Histopatologia
Diagnóstico
Estadiamento
Biomarcadores
Tratamento cirúrgico
Radioterapia
Quimioterapia
Terapêutica Hormonal
Terapêutica anti-HER2
Outras situações clínicas
Fatores de Risco
Hormonais e não hormonais
Avaliação de risco
Mutações BRCA
 Fatores de Risco
• Fatores Hormonais – exposição a estrogénios
Aumento do risco:
- menarca precoce,
- nuliparidade,
- menopausa tardia
- obesidade

Diminuição do risco:
- níveis moderados de exercício físico
- aleitamento materno

• Fatores Não Hormonais

- exposição a radiação
- consumo de álcool
 Avaliação de Risco
• O risco médio de desenvolver cancro de mama ao longo da vida no sexo feminino nos EUA é de 12%.

• Interação de fatores de risco

• Modelo de Gail
• Modelo de Claus
• Modelo BRCAPRO
• Modelo Tyrer-Cuzick
 Avaliação de Risco
• Mamografia de rastreio
≥ 50 anos: reduz a mortalidade por cancro de mama em 25%
< 50 anos: controverso

50-74 anos: Mamografia 2 em 2 anos

Exame físico anual

• RMN nas doentes de maior risco

 Prevenção farmacológica
- Tamoxifeno
- mulheres com risco relativo de Gail de 1,66% ou superior, com idade entre 35 e 59 anos,
- mulheres com mais de 60 anos,
- mulheres com diagnóstico de LCIS ou hiperplasia ductal ou lobular atípica
- Efeitos adversos:
- risco aumentado de cancro de endométrio,
- eventos tromboembólicos,
- catarata,
- distúrbios vasomotores.
- Raloxifeno
- menor risco de cancro do endométrio
- Inibidores da aromatase
 Prevenção cirúrgica
- Mastectomia profilática
- redução do risco de cancro da mama

- Salpingo-ooforectomia
- redução da incidência de cancro do ovário e de cancro da mama
- Redução da mortalidade

Portadoras de mutações BRCA 1 e 2

 Mutações BRCA
Incidência até 5%
Transmissão autossómica dominante com diferentes graus de penetrância
• BRCA 1
- cromossoma 17q
- papel no controle da transcrição e nas vias de reparação do dano do DNA
- carcinomas ductais invasivos, pouco diferenciados, maioria receptores hormonais negativos
ou triplo
- idade precoce de início em comparação com casos esporádicos
- maior prevalência de cancro de mama bilateral
- associação a cancro do ovário, cancro do cólon e da próstata
- mutações mais comuns (10%): 185delAG e 5382insC
 Mutações BRCA
BRCA 2
- cromossoma 13q
- função biológica não é bem definida - papel na reparação do DNA
- carcinomas ductais invasivos, + freq bem diferenciados e expressão de receptores hormonais
(vs BRCA1)
- idade precoce de início em comparação com casos esporádicos
- maior prevalência de cancro de mama bilateral
- associação a cancro do ovário, cólon, próstata, pâncreas, vesícula biliar, estômago e
melanoma.
 Mutações BRCA
Portadores de mutações BRCA
- Score Manchester e BOADICEA
- Fatores de risco familiar:
• ascendência judaica Ashkenazi;
• familiar primeiro grau com cancro de mama antes dos 50 anos;
• história de cancro de ovário em qualquer idade ou familiar de primeiro ou segundo grau com
cancro de ovário;
• cancro de mama e de ovário no mesmo indivíduo;
• dois ou mais familiares de primeiro ou segundo grau com cancro de mama em qualquer idade;
• doente ou familiar com cancro de mama bilateral;
• cancro de mama em familiar do sexo masculino em qualquer idade.
 Mutações BRCA
Portadores de mutações BRCA
• Resultado positivo: presença de uma mutação de BRCA que interfere com a tradução ou função da
proteína BRCA.
• Resultado de teste negativo: interpretado de acordo com a história pessoal e familiar do indivíduo
• Taxa de falsos negativos <5%.
• Mutações missense
 Mutações BRCA
Portadores de mutações BRCA
• Abordagem:
- Mastectomia redutora de risco e reconstrução
- Salpingo-ooforectomia redutora de risco
- Vigilância intensiva do cancro da mama e do ovário
- Mamografia anual com inicio aos 25 anos
- RMN mamária anual em mulheres risco de desenvolver cancro da mama ≥ 20-25% (segundo
guidelines ACS)
- Ecografia endovaginal anual
- Níveis CA 125
- Profilaxia - não há evidência para recomendar o uso de tamoxifeno
Epidemiologia
 Epidemiologia
• Tipo de cancro mais comum em doentes do sexo feminino
• Principal causa de morte por cancro em mulheres dos 20 aos 59 anos
• Principal causa de morte por cancro em mulheres até 1987 (atualmente cancro do pulmão).
• 29% de todos os cancros recentemente diagnosticados em mulheres
• 14% das mortes relacionadas com cancro em doentes do sexo feminino
• Variação mundial na incidência
• Países menos industrializados – menor incidência (excepção: Japão)
• Afro-americanos:
• Menor risco de cancro da mama ao longo da vida
• Maior risco de mortalidade por cancro da mama
• Maior incidência em mulheres com < 45 anos, comparativamente com outros subgrupos
História natural da doença
 História natural da doença
• fibrose -> retração cutânea -> edema localizado (“peaud'Orange”) -> ulceração
• Tamanho do tumor correlaciona-se com a sobrevida global e livre de doença
• Associação entre o tamanho do tumor e o envolvimento ganglionar axilar
• Envolvimento ganglionar correlação prognóstica importante com sobrevida global e livre de doença
• Recidivas
- 20% locais
- 60% à distância
- 20% loco-regionais e à distância

Tamanho do tumor e envolvimento ganglionar como fatores preditores de recidiva.

Histopatologia
 Histopatologia
• Carcinoma in situ
- Carcinoma lobular in situ
- Carcinoma ductal in situ

Multicêntrico: quadrante diferente ou ≥ 4 cm

Multifocal: mesmo quadrante ou < 4 cm
 Histopatologia
• Carcinoma invasivo
- Carcinoma ductal invasivo, sem outra especificação (80%)
- Carcinoma lobular invasivo (10%)
- Carcinoma medular (4%)
- Carcinoma mucinoso/colóide (2%)
- Carcinoma papilar (2%)
- Carcinoma tubular (2%)
- Doença de Paget
- Raros (adenoide cístico, células escamosas, apocrino)
Diagnóstico
Exame físico
Mamografia
Ecografia
RMN
Biópsia
 Diagnóstico
• 30% nódulo mamário

• Outros sinais e sintomas menos frequentes à apresentação:

- aumento mamário ou assimetria
- alteração mamilar, retração ou corrimento
- ulceração ou eritema da pele
- massa axilar
- desconforto musculo-esquelético

Dor associada a patologia benigna

 Exame físico
• Inspeção
• Palpação
 Mamografia
• Dose de radiação de 0,1 cGy
• Incidências
- crânio-caudal
- mediolateral oblíqua
- lateral de 90 graus
• Técnicas de ampliação (1,5x) para visualização de calcificações

• Características que sugerem o diagnóstico:

- massa sólida com ou sem características estreladas
- espessamento assimétrico dos tecidos mamários
- microcalcificações agrupadas.
 Mamografia
• Mais precisa que o exame clínico para a detecção de cancro de mama em fase precoce
(90% verdadeiros positivos)

• Guidelines NCCN sugerem:

- mulheres com risco normal ≥20 anos de idade: exame mamário a cada 3 anos
- a partir dos 40 anos: exame mamário anual + mamografia anual

Mamografia em mulheres com menos de 50 anos: controverso

- sensibilidade reduzida;
- especificidade reduzida;
- menor incidência de cancro da mama.
 Galactografia
• Principal indicação: corrimento mamilar

• Injeção de meio de contraste radiopaco

• Mamografia

• Papilomas intraductais: pequenos defeitos de preenchimento

• Suspeita de neoplasia: massas irregulares ou múltiplos defeitos de preenchimento intraluminal
 Ecografia
• Importante para esclarecer achados equívocos na mamografia

• Quistos mamários: bem circunscritos, margens lisas, centro livre de eco

• Massas mamárias benignas: contornos suaves, formas redondas ou ovais, ecos internos fracos e
margens anterior e posterior bem definidas
• Alterações malignas: paredes irregulares, mas pode ter margens lisas com realce

• Guiar biópsia por aspiração com agulha fina e a localização das lesões mamárias por agulha
• Não detecta com segurança lesões com diâmetro inferior a 1 cm
 Ecografia
Avaliação ganglionar axilar:
- sensibilidade 35-82%
- especificidade 73-97%

Gânglio suspeito:
- espessamento cortical
- alteração na forma para mais circular
- tamanho > 10 mm
- ausência de hilo adiposo
- ecos internos hipoecogenicos
 Ressonância Magnética Nuclear
• Indicações:
- doentes de alto risco
- história familiar
- portadoras de mutações genéticas
- doentes com diagnóstico recente de cancro da mama

• Também pode ser útil para:

- avaliar doente com metástase ganglionar de cancro da mama, sem tumor primário identificado
- avaliar resposta à terapêutica no contexto de tratamento sistémico neoadjuvante
- selecionar pacientes para técnicas parciais de irradiação mamária
- avaliar recidiva tumoral
 Biópsia
• Lesões não palpáveis
- mamografia + ecografia ou estereotáxia + biópsia aspirativa por agulha fina: precisão 100% no
diagnóstico pré-operatório
- biópsia “core-needle” é preferível à biópsia aberta para lesões mamárias não palpáveis,
-- vantagens: baixa taxa de complicações, cicatrizes mínimas e menor custo

• Lesões palpáveis
- biópsia aspirativa por agulha fina: sensibilidade e especificidade ~100%
Estadiamento TNM
Biomarcadores
 Biomarcadores
• Receptores hormonais
• Receptores HER2 – importante fator preditivo e prognóstico
• Índices de proliferação – ki67
• Índices de angiogénese
• Índices de apoptose

Adjuvant online
Oncotype Dx
Tratamento cirúrgico
Biópsia excisional
Disseção de gânglio sentinela
Cirurgia conservadora
Mastectomia e disseção axilar
 Biópsia excisional com marcação prévia
• Biópsia excisional
- reservada para os casos em que os resultados da biópsia por agulha são discordantes

• Lesões subareolares: incisão circumareolar

• Outras topografias: incisão linhas tensão e concêntricas complexo areolo-mamilar

• Metade inferior da mama: incisão radial (não curvilínea)

• Metade superior da mama: incisão curvilínea (não radial)
 Dissecção do gânglio sentinela
• Avaliar os gânglios regionais em mulheres com cancro de mama em estádio precoce, que são
clinicamente negativos por exame físico e exames de imagem.

• Não é recomendada:
- cancro da mama inflamatório,
- palpação linfadenopatia axilar e biópsia comprovada de metástase,
- carcinoma ductal in situ sem mastectomia ou cirurgia axilar prévia

• Detecção intraoperatória por sonda gama radioativa + visualização intraoperatória de corante azul
 Cirurgia conservadora
• A cirurgia conservadora + radioterapia = mastectomia
• Tratamento standard no cancro da mama invasivo de estádio 0, I ou II.

• Extensão de margem apropriada: controverso

- 2mm da margem cirúrgica

• Considerar cirurgia oncoplástica:

- resseção de área significativa da pele
- resseção de grande volume de parênquima mamário
- localização do tumor entre o mamilo e o sulco inframamário
- mal posicionamento do mamilo
 Cirurgia conservadora
• Não é indicada em portadoras de mutação BRCA

• Contra-indicações relativas:
- irradiação previa da mama ou parede torácica
- margens cirúrgicas positivas após re-excisão
- doença multicêntrica
- Esclerodermia ou LES
 Mastectomia e disseção axilar
• Mastectomia total (simples) remove todo o tecido mamário, o complexo aréolo-mamilar e a pele.
• Mastectomia simples prolongada remove todo o tecido mamário, o complexo aréolo-mamilar, a pele e
os gânglios axilares nível I.
• Mastectomia radical modificada ('Patey') remove todo o tecido mamário, o complexo aréolo-mamilar,
a pele e os ganglios axilares dos níveis I, II e III.
• Mastectomia radical de Halsted remove todo o tecido mamário e pele, o complexo aréolo-mamilar, os
músculos grande e peuqeno peitoral, e os ganglios axilares dos níveis I, II e III.
• Mastectomia com preservação do complexo areolo-mamilar
- fatores de elegibilidade: tumor localizado > 2 a 3 cm do bordo areolar, menor tamanho das mamas,
ptose mínima, sem cirurgias prévias, incisão periareolar, índice de massa corporal <40 kg/m2, sem uso
de tabaco ativo, sem irradiação da mama prévia e sem evidência de doença do colágeno.
 Mastectomia e disseção axilar

Indicações para mastectomia:

• tumores primários não podem ser removidos com um resultado estético razoável
• microcalcificações extensas
• tumores que ocupam as porções subareolar e central da mama
• tumores multicêntricos
 Mastectomia e disseção axilar
Complicações:
- Seromas – complicação mais frequente (30%)

- Linfedema – 20% (+ RT até 50-60%)

- Fatores predisponentes:
- dissecção axilar extensa
- radioterapia
- presença de gânglios patológicos
- obesidade

- Hemorragia pós-operatória moderada ou grave - rara

Tratamento não cirúrgico
Radioterapia
Quimioterapia
Terapêutica hormonal
Terapêutica anti-HER2
Radioterapia
 Radioterapia adjuvante
Indicações:
- Cirurgia conservadora
- Mastectomia com evidência de tumor nas margens cirúrgicas
- Metastização ganglionar

- Nos estádios IIIA e IIIB:

- mama e gânglios supra-claviculares após quimioterapia neoadjuvante e mastectomia segmentar
com ou sem esvaziamento ganglionar axilar
- parede torácica e gânglios supra-claviculares após quimioterapia neoadjuvante e mastectomia
com ou sem dissecção ganglionar axilar
- parede torácica e gânglios supra-claviculares após mastectomia segmentar ou mastectomia com
dissecção de gânglios axilares e quimioterapia adjuvante.
Quimioterapia
 Quimioterapia adjuvante
Indicações:
- mulheres ≤70 anos de idade com cancro da mama estádio I, IIA ou IIB

- tumores de 0,6 a 1,0 cm e gânglios negativos, indicada se características prognósticas desfavoráveis:

- invasão de vasos sanguíneos ou vasos linfáticos
- alto grau nuclear
- alto grau histológico
- sobrexpressão de HER-2
- receptores hormonais negativos
 Quimioterapia neoadjuvante
Indicações:
- Doença localmente avançada (estádio IIIA ou IIIB)
Terapêutica Hormonal
Tamoxifeno
Inibidores da aromatase
 Tamoxifeno
• Bloqueia a captação de estrogénio pelo tecido mamário.
• Uma meta-análise mostrou que a terapêutica adjuvante com tamoxifeno por 5 anos reduziu a
mortalidade por cancro em cerca de um terço nos primeiros 15 anos de follow-up.
• Redução de risco de 39% de cancro da mama contralateral.

• Efeitos adversos:
- dores ósseas,
- sintomas vasomotores,
- náuseas, vómitos
- retenção hídrica.
- eventos trombóticos (<3%)
- cancro do endometrio.
 Inibidores da Aromatase
• Indicações:
- mulheres na pós-menopausa - primeira linha no contexto adjuvante
- estádio IV

• Anastrozol e letrozol
• Redução significativa de recidivas locais e à distância

• Efeitos adversos:
- Menor incidência de cancro do endométrio (vs tamoxifeno)
- Osteoporose
- Dores articulares
Terapêutica anti-HER2
 Terapêutica anti-HER2
• Trastuzumab:
- Doença metastática
- Adjuvante e neoadjuvante
Efeitos adversos: cardiotoxicidade

• Lapatinib

• Ado-trastuzumab

• Pertuzumab
 Outras situações clínicas
Corrimento mamilar
Metastização ganglionar axilar em tumor primário desconhecido
Cancro da mama durante a gravidez
Cancro da mama no sexo masculino
Carcinoma Inflamatório
 Corrimento mamilar
• Unilateral
Sugestivo de cancro se:
- espontâneo
- ducto único
- mulher > 40 anos
- hemático
- associado a massa
Diagnóstico definitivo: biópsia excisional

• Bilateral
Geralmente benigno (multiductal, ≤ 39 anos, leitoso ou azul-esverdeado
Adenoma pituitário secretor de prolactina (<2%)
 Metastização ganglionar em tumor
primário desconhecido
• 90% de probabilidade de cancro de mama oculto.

• Apenas 1% dos doentes com cancro da mama, apresentam linfadenopatia axilar como sinal inicial.

• A presença receptores hormonais sugere metástase de um cancro da mama, mas não é diagnóstica.
 Cancro da mama durante a gravidez
• 1 em cada 3.000 grávidas
• metástases ganglionares axilares em até 75%
• Idade média da grávida: 34 anos
• Menos de 25% dos nódulos mamários em desenvolvimento durante a gravidez e aleitamento são
malignos.
• A mastectomia radical modificada pode ser realizada durante o primeiro e segundo trimestres da
gravidez, embora exista um risco aumentado de aborto espontâneo após a anestesia no primeiro
trimestre. Durante o terceiro trimestre, a tumorectomia com dissecção do nódulo axilar pode ser
considerada se a radioterapia adjuvante for adiada até após o parto.
• A quimioterapia no primeiro trimestre acarreta um risco de aborto espontâneo e um risco de 12% de
defeitos congénitos. Não há evidência de teratogenicidade resultante da administração de
quimioterapia no segundo e terceiro trimestres.
• Prognóstico semelhante ao de mulheres não grávidas
 Cancro da mama no sexo masculino
• < 1% de todos os cancros da mama
• Precedido de ginecomastia em 20%
• Associado a: exposição à radiação, terapia estrogênica, síndromes testiculares feminilizantes e
síndrome de Klinefelter (XXY)
• Pico de incidência na 6ª década de vida
• CDIS <15%; carcinoma ductal infiltrativo > 85%.
• Estádio mais avançado no momento do diagnóstico
• Mastectomia radical modificada (radioterapia adjuvante)
• 80% receptores hormonais positivos - tamoxifeno
• Quimoterapia: receptores hormonais negativos e tumores primários de grandes dimensões, múltiplos
gânglios positivos e doença localmente avançada
 Carcinoma inflamatório
• <3% dos cancros de mama
• Alterações cutâneas de espessamento, eritema com bordo elevado e edema (“peau d’orange”)
• Pode ser confundido com infeção bacteriana
• > 75% linfadenopatia axilar palpável
• Metástases à distância frequentes (PET)
• QT neoadjuvante resposta em até 75% dos casos
• Mastectomia radical modificada
• QT + RT adjuvante
• Taxas de sobrevivência de 5 anos ~30%
Tumores raros
 Tumores raros
• Carcinoma de células escamosas (epidermóide)
• Carcinoma Adenóide Cístico <0,1%
• Carcinomas Apócrinos
• Sarcomas
- massa mamária grande e indolor, com crescimento rápido
- Angiossarcomas: de novo, pós-radiação, ou em associação com linfedema pós-mastectomia
• Linfomas primários da mama
- duas variantes clinico-patológicas distintas.
- < 39 anos, bilateral, histologia de linfoma de Burkitt.
- ≥ 40 anos, geralmente células B
- prognóstico favorável
 Bibiliografia:

Brunicardi, F., Andersen, D., Billiar, T., Dunn, D. L., Hunter, J. G.,
Matthews, J. B., & Pollock, R. E. (2014). Schwartz’s Principles of
Surgery, 10e. McGraw -Hill. ISBN: 978 -0071796750.