CÂNCER DE PULMÃO: PAPEL DOS

MÉTODOS DE IMAGEM NO ESTADIAMENTO

Dr. Bruno Barcelos da Nóbrega 1, Dr. Gustavo de Souza Portes Meirelles 2

1
Médico radiologista. Membro titular do Colégio Brasileiro de Radiologia.
2
Médico radiologista do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Universidade Federal de São Paulo –
Escola Paulista de Medicina (UNIFESP-EPM) e do Centro de Medicina Diagnóstica Fleury.
e-mail para contato: gustavo.meirelles@fleury.com.br

O estadiamento tumoral preciso é fundamental para a seleção do tratamento e

conseqüente avaliação do prognóstico de pacientes com carcinoma broncogênico. É
sempre uma tarefa multidisciplinar, realizada pelo clínico, cirurgião, radiologista e
patologista.
O atual Sistema Internacional para Estadiamento tem dois componentes principais:
o tipo celular e a extensão anatômica da doença (sistema TNM).
O carcinoma de pulmão do tipo pequenas células ainda é classificado como
apresentando acometimento limitado ou extenso (quadro 1).
O estágio do tumor de pulmão do tipo celular não-pequenas células é determinado
pela extensão do tumor primário (T), a presença de metástases para linfonodos
intrapulmonares, hilares ou mediastinais (N) e a presença de metástases extratorácicas
(M). A classificação e o sistema de estadiamento encontram-se nos quadros 2 e 3.

QUADRO 1 Critérios para doença disseminada na neoplasia pulmonar do tipo pequenas

células.
Metástases contralaterais

Linfonodos contralaterais

Infiltração da parede torácica

Derrame pleural neoplásico

Síndrome da veia cava superior

Linfangite

Metástases
QUADRO 2 Definição das características do tumor primário, envolvimento linfonodal e
metástases a distância (TNM) no câncer de pulmão
Tumor primário (T)
Tx O tumor primário não pode ser avaliado, ou tumor comprovado pela presença de
células malignas no escarro ou lavados brônquicos, mas não visualizado pelos
métodos de imagem ou broncoscopia.
T0 Nenhuma evidência do tumor primário.
Tis Carcinoma in situ.
T1 Tumor ≤ 3cm na maior dimensão, circundado por pulmão ou pleura visceral, sem
evidências broncoscópicas de invasão do brônquio principala
T2 Tumor com qualquer das seguintes características de tamanho ou extensão: > 3
cm no maior diâmetro; com envolvimento do brônquio principal a mais de 2 cm da
carina; com invasão da pleura visceral; associado a atelectasia ou pneumonia
obstutriva estendendo-se até a região hilar mas não afetando todo o pulmão.
T3 Tumor de qualquer tamanho invadindo diretamente alguma das seguintes
estruturas: parede torácica (inclusive tumores do sulco superior), diafragma, pleura
mediastinal, pericárdio parietal; ou tumor no brônquio principal a menos de 2 cm da
carina, mas sem envolvimento da mesma; ou atelectasia ou pneumonia obstrutiva
associada de todo o pulmão.
T4 Tumor de qualquer tamanho que invada qualquer das seguintes estruturas:
mediastino, coração, grandes vasos, traquéia, esôfago, corpo vertebral, carina; ou
tumor com derrame pleural ou pericárdico malignob, ou com um ou mais nódulos
tumorais satélites no mesmo lobo pulmonar do tumor primário.
Linfonodos regionais (N)
Nx Linfonodos regionais não podem ser avaliados.
N0 Nenhuma metástase para linfonodos regionais.
N1 Metástases para linfonodos peribrônquicos, intrapulmonares e/ou hilares
homolaterais.
N2 Metástases para linfonodos mediastinais e/ou subcarinais homolaterais.
N3 Metástases para linfonodos mediastinais e/ou hilares contralaterais, escalenos
e/ou supraclaviculares homolaterais ou contralaterais.
Metástases à distância (M)
Mx Metástases à distância não podem ser avaliadas
M0 Ausência de metástases à distância
M1 Metástases à distância presentesc

a
O tumor superficial incomum de qualquer tamanho, com seu componente invasivo limitado à parede
brônquica, que pode se estender proximalmente ao brônquio principal, também é classificado com T1.
B
Muitos derrames pleurais associados ao câncer de pulmão são causados pelo tumor. Há, porém, alguns
pacientes nos quais múltiplos exames citopatológicos do líquido pleural não demonstram nenhum tumor.
Nesses casos, o líquido não é sanguinolento e não é um exsudato. Quando estes elementos e o julgamento
clínico indicam que o derrame não está relacionado ao tumor, deve-se excluir o derrame como um elemento
para o estadiamento e a doença do paciente deve ser classificada como acometimento T1, T2 ou T3. O
derrame pericárdico é classificado de acordo com as mesmas regras.
c
Nódulos tumorais metastáticos em lobos pulmonares diferentes daquele do tumor primário, mesmo que
homolaterais, também são classificados como M1.
QUADRO 3 Novo agrupamento pelo estadiamento internacional revisto
Estágio de classificação Classificação TNM
Estágio 0 TIS
Estágio IA T1, N0, M0
Estágio IB T2, N0, M0
Estágio IIA T1, N1, M0
Estágio IIB T2, N1, M0; T3, N0, M0
Estágio IIIA T1-3, N2, M0; T3, N1, M0
Estágio IIIB T4, qualquer N, M0; qualquer T, N3, M0
Estágio IV Qualquer T, qualquer N, M1
TIS, tumor in situ; T, tumor; N, linfonodos; M, metástases.

A radiografia simples tem baixa eficácia para avaliação do comprometimento

linfonodal e do fator M1. A TC ainda permanece como a principal modalidade de imagem
usada na determinação do estágio intratorácico do câncer de pulmão. As figuras 1 a 14
ilustram alguns exemplos da classificação TNM de acordo com este método de imagem.

Figura 1. Neoplasia maligna no lobo superior esquerdo (seta), menor que 3,0 cm. Tumor T1.
 Figura 2. Neoplasias T2. A. Massa lobulada no pulmão direito (seta), maior que 3,0 cm.
B. Neoplasia com atelectasia parcial do lobo superior esquerdo (seta).

Figura 3. Formação expansiva espiculada no pulmão direito (seta), que invade o brônquio principal
ipsilateral e estende-se até as proximidades da carina (a menos que 2,0 cm). Tumor T3.
Figura 4. Neoplasia T4. Massa central direita (setas), envolvendo a carina e associada a derrame pleural
(asterisco), que na punção apresentava células neoplásicas.

Figura 5. Massa paramediastinal esquerda (setas), envolvendo os ramos arteriais

supra-aórticos (seta tracejada). Neoplasia T4.
Figura 6. Neoplasia pulmonar T4. Massa central direita (seta), com sinais de invasão do átrio
esquerdo (seta tracejada). Derrame pleural neoplásico (asterisco).

Figura 7. Neoplasia pulmonar T4 com sinais de pericárdio maligno (setas),

caracterizado por espessamento nodular do pericárdio e encarceramento cardíaco.
Figura 8. Tumor N0. Nódulo espiculado (seta) no lobo superior esquerdo (A), sem linfonodomegalias (B).

Figura 9. Tumor N1. Nódulo (seta) no lobo superior direto (seta em A), com linfonodomegalias
hilares ipsilaterais (seta em B).
 Figura 10. Neoplasia N2. Massa pulmonar esquerda (seta), com linfonodomegalias
mediastinais ipsilaterais (seta tracejada).

Figura 11. Exemplos de carcinoma N3. A. Formação expansiva pulmonar direita (seta), com
linfonodomegalias mediastinais contralaterais (seta tracejada).
B. Linfonodomegalia supraclavicular direita (seta)
 Figura 12. Massa pulmonar direita (seta), com nódulos metastáticos contralaterais. Tumor M1.

Figura 13. Neoplasia M1. Tumor pulmonar (seta em A), com sinais de linfangite carcinomatosa (B),
caracterizada por espessamentos dos septos interlobulares, formando arcadas poligonais,
e dos septos interlobares.
Figura 14. As setas demonstram locais de metástases (tumor M1) em pacientes com carcinoma pulmonar.
A. Adrenal esquerda. B. Costela. C. Fígado. D. Cérebro.

A RM e a tomografia por emissão de pósitrons (PET) podem complementar a TC

em casos selecionados. Os casos em que a RM demonstra muita utilidade são: tumores
do sulco superior, para avaliação de invasão da parede torácica e/ou coluna ou canal
vertebral (figura 15); tumor em contato com o coração, especialmente o átrio esquerdo;
tumores centrais com extensão direta para a região subcarinal; extensão do tumor para a
janela aortopulmonar; invasão da veia cava superior e tecidos mediastinais adjacentes em
pacientes com acometimento hilar direito radiograficamente passível de ressecção; tumor
localizado nos ângulos cardiofrênicos e no aspecto medial dos lobos inferiores (nestes
casos a RM é útil para determinar a invasão da aorta e tecidos paraesofágicos).
Figura 15. RM demonstrando neoplasia pulmonar do sulco superior esquerdo (seta) invadindo a pleura e o
plexo braquial.

A PET é um método novo e muito promissor na avaliação e estadiamento do

câncer de pulmão, principalmente quando acoplada a um aparelho de tomografia
computadorizada (PET-CT). Consiste na avaliação do metabolismo de glicose pelas
células, estando este geralmente aumentado nas células neoplásicas (figuras 16 e 17).
Apesar de também poder apresentar resultados falsos-positivos e falsos-negativos, a PET
tem sensibilidade e especificidade superiores à TC na maior parte dos casos, podendo
inclusive mudar o prognóstico e a conduta terapêutica.

Figura 16. A. TC demonstrando opacidade irregular paramediastinal esquerda, que poderia corresponder a
foco de atelectasia ou a neoplasia. B. A PET isolada mostra hiperconcentração do radiofármaco, mas não
precisa com clareza a topografia. C. A PET-CT permite melhor avaliação da lesão, ao acoplar as 2 imagens.
Carcinoma pulmonar.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Black WC, Armstrong P, Daniel TM. Cost effectiveness of chest CT in T1N0M0 lung cancer.
Radiology 1988;167:373-378.
2. Guyatt GH, Lefcoe M, Walter S, Cook D, Troyan S, Griffith L, et al. Interobserver variation in the
computed tomographic evaluation of mediastinal lymph node size in patients with potentially
resectable lung cancer. Canadian Lung Oncology Group. Chest 1995;107(1):116-9.
3. Heitzman ER, Markarian B, Raash BN, Carsky EW, Lane EJ, Berlow ME. Pathways of tumor spread
through the lung: radiologic correlations with anatomy and pathology. Radiology 1983;144:3-14.
4. Kuhlman JE. Complex disease of the pleural space: the 10 questions most frequently asked of the
radiologist--new approaches to their answers with CT and MR imaging. Radiographics
1997;17(4):1043-50.
5. Lardinois D, Weder W, Hany TF, Kamel EM, Korom S, Seifert B, et al. Staging of non-small-cell lung
cancer with integrated positron-emission tomography and computed tomography. N Engl J Med
2003;348(25):2500-7.
6. McLoud TC, Bourgouin PM, Greenberg RW, Kosiuk JP, Templeton PA, Shepard JA, et al.
Bronchogenic carcinoma: analysis of staging in the mediastinum with CT by correlative lymph node
mapping and sampling. Radiology 1992;182(2):319-23.
7. Mountain CF. Revisions in the International System for Staging Lung Cancer. Chest 1997;
111:1710-1717.
8. Rohren EM, Lowe VJ. Update in PET imaging of nonsmall cell lung cancer. Semin Nucl Med
2004;34(2):134-53.