Universidade Federal do Rio de Janeiro

Centro de Ciências da Saúde

Faculdade de Medicina / Instituto de Estudos em Saúde Coletiva - IESC
Departamento Medicina Preventiva
Disciplina de Epidemiologia

Estudos de Coorte
 Estudos de Coorte: Definição

São estudos observacionais onde os indivíduos

são classificados (ou selecionados) segundo o
status de exposição, sendo seguidos para avaliar
a incidência de doença.
 São conduzidos para:
•Avaliação da etiologia de doenças (ex. associação
entre fumo e câncer de pulmão).

•Avaliação da história natural de doenças (ex.

evolução de pacientes HIV positivos).

•Estudo do impacto de fatores prognósticos (ex.

marcadores tumorais e evolução de câncer).

•Estudo de intervenções diagnósticas (ex.

impacto da realização de colpocitologia sobre a
mortalidade por câncer de colo uterino) e
terapêuticas (ex. impacto do tipo de tratamento
cirúrgico de fraturas de colo do fêmur em idosos
sobre a mortalidade).
 Caracterização Segundo o Grupo
Estudado
•Coortes de população geral: seguimento de uma
amostra de uma população geral, i.e., de uma área bem
definida geograficamente ou administrativamente.

•Coortes de grupos populacionais restritos: são

escolhidos grupos que oferecem facilidades para a
avaliação da exposição, do seguimento e do desfecho
(ex. profissionais de saúde).

•Coortes de exposição especial: Seleciona-se um grupo

de pessoas submetidas a níveis elevados de uma
exposição não usual (exposições ocupacionais,
acidentes químicos, acidentes nucleares, por exemplo).
 Coortes de população geral e de grupos
populacionais restritos
A população (coorte) é identificada e posteriormente
classificada em exposta e não exposta. Ou seja, os
grupos de comparação (expostos e não expostos) são
identificados dentro de uma única coorte (grupo de
comparação interno).

São avaliadas exposições relativamente comuns (dieta,

fumo, por exemplo).

Como é definida uma única população (que é

classificada internamente) a comparabilidade entre os
grupos é mais facilmente obtida (embora os fatores de
confusão devam ser considerados).
 National Heart, Lung, and Blood Institute
Framinghan Heart Study

The original study cohort consisted of respondents of a random sample of 2/3 of adults,
30 to 62 years of age, residing in Framingham, Massachusetts in 1948. Of the original
5209, there are approximately 1095 known alive as of February 1998.

Since 1948, the subjects have continued to return to the study every two years for a
detailed medical history, physical examination, and laboratory tests, and in 1971, the
study enrolled a second-generation group -- 5,124 of the original participants' adult
children and their spouses.

Over the years, careful monitoring of the Framingham Study population has led to the
identification of the major CVD risk factors -- high blood pressure, high blood
cholesterol, smoking, obesity, diabetes, and physical inactivity -- as well as a great deal
of valuable information on the effects of related factors such as blood triglyceride and
HDL cholesterol levels, age, gender, and psychosocial issues.

http://www.nhlbi.nih.gov/about/framingham/
 http://www.nurseshealthstudy.org/

The Nurses' Health Study was begun in 1976 to

investigate the potential long term
consequences of the use of oral contraceptives.
But the studies were soon expanded to include
diet and nutrition, in recognition of their roles in
the development of chronic diseases.The
research continues today with over 116,000
women enrolled in the study.
Mortality in relation to smoking: 40 years’ observations on male British doctors
R Doll, R Peto, K Wheatley, R Gray, I Sutherland (BMJ 1994;309:901-911)

34 439 British male doctors who

replied to a postal questionnaire in
1951, of whom 10 000 had died
during the first 20 years and another
10 000 have died during the second
20 years (1951-1991)

Overall survival after age 35 among cigarette smokers and non-smokers: life table
estimates, based on age specific death rates for the entire 40 year period.

BMJ http://www.bmj.com
 Coortes de exposição especial
•Escolhe-se uma coorte não exposta (porém similar à
coorte exposta em relação a outras características) para
servir de grupo controle.

•Também pode-se comparar a incidência do desfecho de

interesse (óbito, por exemplo) na coorte exposta com a
incidência observada na população geral no período em
que a coorte está sendo acompanhada.

•O maior desafio é garantir que a coorte de comparação

(ou a população geral) sejam comparáveis à coorte de
exposição. Se isto não ocorrer estes são considerados
como grupos de comparação impróprio, sendo
introduzido um viés de seleção.
 Hiroshima about one
hour after the Life Span Study:
bombing on 6 August The Life Span Study
1945. population consists of about
Photo: the U.S. 120,000 persons who were
Army. selected on the basis of data
from the 1950
Japanese National Census

Radiation Effects Research Foundation http://www.rerf.or.jp/eigo/experhp/rerfhome.htm

 Mortes observadas e esperadas e Coeficiente de Mortalidade
Padronizado (SMR) para todas as mortes e para suicídio em uma
cooorte de pacientes com psicose funcional não afetiva
acompanhados por 2 anos (n=116).

Mortes SMR IC 95% P

Observadas Esperadas
Geral 7 0,83 8,4 4,0 - 15,9 <0,001
Homens 3 0,67 4,5 1,2 - 11,5 0,03
Mulheres 4 0,16 25,5 8,7 - 58,5 <0,001

Suicídio 5 0,016 317,9 125,2 - 668,3 <0,001

Homens 2 0,013 153,6 27,3 - 483,6 <0,005
Mulheres 3 0,003 1107,0 301,8 - 2861,2 <0,001
Fonte: Rev. Saúde Pública, 30 (4): 304-9, 1996
 Coorte de
Expostos
Coorte de População
coorte Seguimento
Geral ou de Grupo
Coorte de Populacional Restrito.
Não
Expostos

Seleção Classificação

Coorte de Exposição Especial

Coorte de
Expostos
Coorte de
Expostos
Seguimento
Seguimento
Coorte de
Não
Expostos
Seleção

Comparação da incidência do
Seleção
desfecho com as taxas da
população geral
Grupo de comparação selecionado
externamente
Caracterização segundo o timing da
coleta das informações:
•Os estudos de coorte podem ser classificados como
concorrentes (prospectivos, clássicos) ou não
concorrentes (retrospectivos). Nos estudos não
concorrentes todas as informações sobre a exposição
e o desfecho já ocorreram antes do início do estudo.
Nos estudos concorrentes a exposição pode (ou não)
já ter ocorrido, mas o desfecho ainda não ocorreu.

•Os problemas dos estudos não concorrentes são:

víes de informação e a inabilidade para controlar
variáveis de confusão (falta de informação).
Avaliação da associação entre peso ao nascer
e mortalidade neonatal
Exposição Desfecho
Peso ao nascer Mortalidade

Sim
< 2500
Não
Sim
≥2500
Não

Primeira semana de vida

Investigador

Estudo Concorrente
Avaliação da associação entre uso de cocaína pela
gestante e prematuridade

Exposição Desfecho
Uso de cocaína Prematuridade

Sim
Sim
Não
Sim
Não
Não

Gravidez

Investigador

Estudo Não Concorrente

 Caracterização segundo o tipo de
experiência populacional captada:
População fechada ou fixa: Conjunto de pessoas
identificados em um ponto no tempo e seguidos
por um período para detecção de novos casos. Não
são permitidas novas entradas no estudo após o
início do acompanhamento.

População aberta ou dinâmica: Novas entradas

podem ocorrer durante o estudo. Se o tamanho da
população e a distribuição etária permanecem
constantes a coorte é chamada de estável.
 Análise de Dados
•Em estudos de coorte a população de estudo é
definida segundo a situação de exposição, sendo
seguida para a observação da ocorrência de casos
novos de doença (ou de outro desfecho de
interesse). Estas características permitem o cálculo
direto das medidas de incidência.

•A maioria dos estudos de coorte tem como objetivo

primário a comparação da incidência do desfecho
entre indivíduos expostos (IE) e não expostos (I0), o
que é feito a partir do cálculo de medidas de
associação baseadas em diferenças de incidências
(IE - I0) ou em razão de incidências (IE÷ I0).
 Análise de Dados
•Razão ou diferença de incidências acumuladas
# População Fechada (sem perdas)
# Exposição delimitada no tempo (não modifica)
# Seguimento Curto

•Razão ou diferença de taxas de incidência

# População fechada, mas que demande longo
período de seguimento (covariáveis, como a idade,
podem se modificar)
# Exposição muda no tempo
# População dinâmica
 Fontes de Dados
- -
Dados de registro
Questionários de autopreenchimento
Entrevistas por telefone
Entrevistas pessoais
Exame físico
Testes médicos, Medidas Ambientais

+
+ Qualidade Custo

Em Geral
 Validade

•Confundimento

•Viés de Seleção
Efeito do trabalhador saudável
Auto-Seleção
Perda seletiva de seguimento
Não resposta

•Viés de Informação
Não diferencial
Diferencial
 Vantagens
•Exposição precede desfecho (ausência de ambigüidade
temporal)

•Permitem o cálculo direto das medidas de incidência nas

coortes de expostos e não expostos, e a avaliação de
exposições raras.

•Status de desfecho não influencia a medida do status de

exposição ou seleção de indivíduos (coorte concorrente).

•São menos sujeitos a viés de seleção que os estudos de caso-

controle, especialmente quando os grupos de expostos e não
expostos são classificados internamente à coorte.

•Vários desfechos podem ser avaliados. Alguns estudos

permitem ainda que várias exposições possam ser avaliadas
(coortes de população geral ou de grupos populacionais
restritos).
 Limitações
•Geralmente caros e difíceis de operacionalizar (estudos
etiológicos).

•Ineficiente para doenças raras e com longo período de

indução.

•A perda de participantes ao longo do seguimento pode

comprometer a validade dos resultados.

•Como não é realizada a alocação aleatória de intervenções

(terapêuticas ou preventivas), são menos indicados que os
estudos experimentais para a avaliação dessas intervenções,
pois fatores de seleção e confundidores não controlados
podem comprometer a validade do estudo.
 Comparação entre Estudos de Coorte e Caso-Controle

Coorte Concorrente Caso-Controle

• Bom para doenças comuns com curtos períodos de latência • Bom para doenças raras ou com longos períodos de
latência

• Precisa ser relativamente grande para o estudo de doenças • Relativamente menor para qualquer frequencia de doença.
raras Muito menor para doenças raras

• Pode estimar o risco/taxa absoluto (incidência) da • Pode estimar apenas o risco/taxa relativo através
doença e os riscos/taxas relativos do odds ratio (odds relativo)

• Permite o e studo de multiplos desfechos e de • Geralmente (mas não sempre) foca em uma doença, mas
multiplas exposições sempre estuda multiplas exposiçoes

• Melhor (mas nem sempre acurado) no • Problemas com inferencia temporal

estabelecimentoda temporalidade: FR
doença

• Exposição só pode ser medida seccionalmente ou

• Exposição pode ser medida diretamente
retrospectivamente