HERBARIUS DROGARIA

CNPJ 18.116.592/0001-77
Rua Afonso Pena, 119, Itamogi - MG

Declaração de Serviço Farmacêutico

Serviço Realizado: Aplicação de Injetáveis/ Aferição da Pressão Arterial/ Aferição da
DADOS DO USUÁRIO: Temperatura
Nome:_________________________________________________________________________

Endereço:______________________________________________________________________

Médico
assistente:______________________________________________________________________

INFORMAÇÕES SOBRE O MEDICAMENTO ADMINISTRADO

1. Medicamento:________________________________________________________________

2. Denominação Comum Brasileira (DCB):___________________________________________

3. Concentração e Forma Farmacêutica:______________________________________________

4. Via de Administração:__________________________________________________________

5. Número do lote:_______________________________________________________________

6. Número de registro na ANVISA:__________________________________________________

Medida da pressão arterial (normais: 100<PS<140 e 60<PD<90 mm/Hg):____________________

Medida da temperatura corporal (se a temperatura axilar encontrar-se entre 35,5 ºC e 37 ºC, a
temperatura é normal, entre 37 ºC e 37,5 ºC, a febre é baixa, entre 37,5 ºC e 38,5 ºC, febre moderada
e acima de 38,5 ºC, febre alta): ______________________________________________________

Data: ___/____/____

______________________________
Assinatura e Carimbo do Farmacêutico

"ESTE PROCEDIMENTO NÃO TEM FINALIDADE DE DIAGNÓSTICO E NÃO

SUBSTITUI A CONSULTA MÉDICA OU A REALIZAÇÃO DE EXAMES
LABORATORIAIS"

1ª. VIA USUÁRIO 2ª. VIA FARMÁCIA

HERBARIUS DROGARIA
 CNPJ 18.116.592/0001-77
Rua Afonso Pena, 119, Itamogi - MG

Declaração de Serviço Farmacêutico

Serviço Realizado: Aplicação de Injetáveis/ Aferição da Pressão Arterial/ Aferição da
DADOS DO USUÁRIO: Temperatura
Nome:_________________________________________________________________________

Endereço:______________________________________________________________________

Médico
assistente:______________________________________________________________________

INFORMAÇÕES SOBRE O MEDICAMENTO ADMINISTRADO

1. Medicamento:________________________________________________________________

2. Denominação Comum Brasileira (DCB):___________________________________________

3. Concentração e Forma Farmacêutica:______________________________________________

4. Via de Administração:__________________________________________________________

5. Número do lote:_______________________________________________________________

6. Número de registro na ANVISA:__________________________________________________

Medida da pressão arterial (normais: 100<PS<140 e 60<PD<90 mm/Hg):____________________

Medida da temperatura corporal (se a temperatura axilar encontrar-se entre 35,5 ºC e 37 ºC, a
temperatura é normal, entre 37 ºC e 37,5 ºC, a febre é baixa, entre 37,5 ºC e 38,5 ºC, febre moderada
e acima de 38,5 ºC, febre alta): ______________________________________________________

Data: ___/____/____

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Assinatura e Carimbo do Farmacêutico

"ESTE PROCEDIMENTO NÃO TEM FINALIDADE DE DIAGNÓSTICO E NÃO

SUBSTITUI A CONSULTA MÉDICA OU A REALIZAÇÃO DE EXAMES
LABORATORIAIS"

1ª. VIA USUÁRIO 2ª. VIA FARMÁCIA