Com o objetivo de lhe orientar melhor, solicitamos algumas informações que serão fundamentais para o seu processo de restauração.

Fique tranquilo quanto aos dados preenchidos, pois são totalmente confidencias.

FORMULÁRIO DE INSCRIÇÃO E ACOMPANHAMENTO

PROGRAMA DE RESTAURAÇÃO EMOCIONAL
DADOS PESSOAIS
NOME ( COMPLETO ):__________________________________________________________________________________________
DATA DE NASCIMENTO: __________________________ CELULAR: _____________________________________________________
ESTADO CIVIL:_____________________________________Casado (a) Legalmente:________________________________________
Nº DE FILHOS:_______________PROFISSÃO:________________________EMAIL:__________________________________________
É CONVERTIDO? ( ) SIM ( ) NÃO HÁ QUANTO TEMPO ( ANOS ) _______________________________________________________
IGREJA ( AO QUAL PERTENCE ):___________________________________________________________________________________
NOME DO PASTOR:____________________________________________________________________________________________
EM SUA IGREJA, HÁ PROGRAMA DE CURA? ( ) SIM ( ) NÃO
FAZ ALGUM TIPO DE ACOMPANHAMENTO COM: ( ) PSICÓLOGO ( ) PSICANALISTA ( ) PSIQUIATRA
JÁ FEZ? ( ) NÃO ( ) SIM. NESTE CASO: HÁ QUANTO TEMPO?________________ E POR QUANTO TEMPO?____________________
FAZ USO DE MEDICAMENTO CONTROLADO ( PSICOTRÓPICO ): ( ) ANTIDEPRESSIVO ( ) ANSIOLÍTICO
( ) ANTIPSICÓTICO ( ) OUTROS__________________________________________________________________________________
DADOS FAMILIARES:
Quais comportamentos abaixo estão presentes em sua vida e sua linhagem familiar?
( a partir de sua observação sobre os seus netos, filhos, irmãos, primos, pai, mãe, tios, avós, etc...).
EU PARENTES E P E P E P E P
( ) ( ) Ocultismo ( ) ( ) Satanismo ( ) ( ) Espiritismo ( ) ( ) Maçonaria ( ) ( ) Ateísmo
( ) ( ) Aborto ( ) ( ) Adultério ( ) ( ) Suicídio ( ) ( ) Homicídio ( ) ( ) Orgulho
( ) ( ) Egoísmo ( ) ( ) Roubo (inclusive dízimo) ( ) ( ) Desonra (aos pais)
( ) ( ) Sexo (entre solteiros ) ( ) ( ) Prostituição ( ) ( ) Abandono (deixar órfão)
( ) ( ) Perseguição contra crentes, Igrejas, etc. ( ) ( ) Feitiçaria.
( ) ( ) Desviado/Afastado de Deus ( ) ( ) Homossexualismo / Lesbianismo. ...Outros___________________________

Com o objetivo de lhe orientar melhor, solicitamos algumas informações que serão fundamentais para o seu processo de restauração.
Fique tranquilo quanto aos dados preenchidos, pois são totalmente confidencias.

FORMULÁRIO DE INSCRIÇÃO E ACOMPANHAMENTO

PROGRAMA DE RESTAURAÇÃO EMOCIONAL
DADOS PESSOAIS
NOME ( COMPLETO ):__________________________________________________________________________________________
DATA DE NASCIMENTO: __________________________ CELULAR: _____________________________________________________
ESTADO CIVIL:_____________________________________Casado (a) Legalmente:________________________________________
Nº DE FILHOS:_______________PROFISSÃO:________________________EMAIL:__________________________________________
É CONVERTIDO? ( ) SIM ( ) NÃO HÁ QUANTO TEMPO ( ANOS ) _______________________________________________________
IGREJA ( AO QUAL PERTENCE ):___________________________________________________________________________________
NOME DO PASTOR:____________________________________________________________________________________________
EM SUA IGREJA, HÁ PROGRAMA DE CURA? ( ) SIM ( ) NÃO
FAZ ALGUM TIPO DE ACOMPANHAMENTO COM: ( ) PSICÓLOGO ( ) PSICANALISTA ( ) PSIQUIATRA
JÁ FEZ? ( ) NÃO ( ) SIM. NESTE CASO: HÁ QUANTO TEMPO?________________ E POR QUANTO TEMPO?____________________
FAZ USO DE MEDICAMENTO CONTROLADO ( PSICOTRÓPICO ): ( ) ANTIDEPRESSIVO ( ) ANSIOLÍTICO
( ) ANTIPSICÓTICO ( ) OUTROS__________________________________________________________________________________
DADOS FAMILIARES:
Quais comportamentos abaixo estão presentes em sua vida e na sua linhagem familiar?
( a partir de sua observação sobre os seus netos, filhos, irmãos, primos, pai, mãe, tios, avós, etc...).
EU PARENTES E P E P E P E P
( ) ( ) Ocultismo ( ) ( ) Satanismo ( ) ( ) Espiritismo ( ) ( ) Maçonaria ( ) ( ) Ateísmo
( ) ( ) Aborto ( ) ( ) Adultério ( ) ( ) Suicídio ( ) ( ) Homicídio ( ) ( ) Orgulho
( ) ( ) Egoísmo ( ) ( ) Roubo (inclusive dízimo) ( ) ( ) Desonra (aos pais)
( ) ( ) Sexo (entre solteiros ) ( ) ( ) Prostituição ( ) ( ) Abandono (deixar órfão)
( ) ( ) Perseguição contra crentes, Igrejas, etc. ( ) ( ) Feitiçaria.
( ) ( ) Desviado/Afastado de Deus ( ) ( ) Homossexualismo / Lesbianismo. ...Outros___________________________