Ill - FUNDAMENTOS PARA A CONTRATAÇÃO

DOS SERVIÇOS PRIVADOS DE SAÚDE

tem dificultado o desenvolvimento da capacidade reguladora dos

gestores do sistema público de saúde.

Entre os principais problemas existentes na experiência de

contratação no SUS estão:

. a variação quanto à forma e ao conteúdo dos contratos;

. a baixa capacitação técnica dos gestores do SUS para o pla-

nejamento do sistema;

. a falta de adequação da contratação às necessidades da

saúde local;

. a incapacidade de utilização dos contratos como instrumen-

to de regulação e de avaliação dos resultados da prestação
de serviços;

. as dificuldades de estabelecer mecanismos de subordina-

ção do processo de contratação às diretrizes de políticas de

saúde.

Na atual etapa, o desafio colocado ao SUS, com a NOAS-SUS

01/2002, é o de associar a regionalização dos serviços para Estados
e municípios a ganhos de escala, de qualidade e de eficiência dos
mesmos. Nesse sentido, a contratação torna-se instrumento funda-
mental.

Ministério da Saúde
 Como foi dito anteriormente, a existência de contrato fir-

mado entre as partes é uma exigência constitucional. Todos os con-

tratos firmados entre a Administração e particulares são regidos
pela Lei n° 8.666, de 21 de junho de 1993, a Lei das Licitações e
Contratos Administrativos.

O gestor do SUS poderá realizar licitações para a compra

de serviços de saúde. Nesse caso há a necessidade de condições de
competição entre entidades prestadoras de serviços de saúde inte-
ressadas em participar de forma complementar ao SUS. A competi-
ção pode ser estabelecida tanto no que diz respeito ao melhor preço
quanto em relação a diferentes técnicas empregadas. Para que haja
competição no sentido de estabelecer o melhor preço, não há a
necessidade da fixação de uma tabela de preços a ser praticada. No
caso de melhor técnica (inciso II do § 1° do Artigo 45, da Lei n° 8.666,
de 21 de junho de 1993) é necessária a definição de critérios precisos
para a sua apuração.

No entanto, já está fortemente consolidado1 o entendimen-

to que o processo licitatório para a contratação de serviços de saúde
é inexigível na medida que o Caput do Artigo 25, da Lei n° 8.666, de
21 de junho de 1993, diz que a licitação é inexigível quando houver
inviabilidade de competição.
Isso porque, por um lado, a intenção do gestor ao estabele-

ORIENTAÇ0ES para CONTRATAÇÃO de serviços de saúde

cer a contratação é a garantia de acesso da população aos serviços
de saúde. Isso será efetivado com a constituição de uma rede de
serviços em sua base territorial. Para tanto, deve-se levar em conta
as características geográficas e sociais da localidade, o que poderá
impossibilitar a competição.
A Constituição da República, em seu Artigo 198, determina
que as ações e os serviços públicos de saúde devem integrar uma
rede regionalizada e hierarquizada. De acordo com as caracterís-
ticas demográficas existentes, observa-se que a maioria absoluta
dos municípios não tem base populacional suficiente para que se

1 Este entendimento é balizado pelo TMbunal de Contas da União conforme TC - 008.797/93-5, Projeto
de Resolução Relativamente à Assistência Médica. Neste Estudo Interno o eminente ministro Homero
Santos advoga a inexigibilidade da licitação e a realização de um processo público de contratação
muito semelhante ao aqui proposto. In verbis:
"1 -
dar ampla divulgação, mediante aviso publicado no Diário Oficial da UniSo e em jornal de grande
circulação local, podendo também a Administração utlllzar-se, suplementarmente e a qualquer tempo,
com vistas a ampliar o universo dos credenciados, de convites a interessados do ramo que gozem de
boa reputação profissional;
2 - fixar os critérios e exigências mínimas para que os interessados possam credenciar-se, de modo que
os profissionais, clínicas e laboratórios que vierem a ser credenciados tenham, de fato, condições de
prestar um bom atendimento, sem que isso signifique restrição indevida ao credenciamento;
3 - fixar, de forma criteriosa, a tabela de preços que remunerará os diversos itens de serviços médicos e
laboratoriais e os critérios de reajustamento, bem assim as condições e prazos para o pagamento dos
serviços faturados;
4 - consignar vedação expressa do pagamento de qualquer sobretaxa em relação à tabela adotada, ou
do cometimento a terceiros (associação de servidores, p. exj, da atribuiçSo de proceder ao credencia-
mento e/ou intermediação do pagamento dos serviços prestados;
5 - estabelecer as hipóteses de descredenciamento, de forma que os credenciados que não estejam
cumprindo as regras e condições fixadas para o atendimento sejam imediatamente excluídos do rol
de credenciados;
6 - permitir o credenciamento, a qualquer tempo, de qualquer interessado, pessoa física ou jurídica,
que preencha as condições mínimas exigidas;
7 - prever a possibilidade de denúncia do ajuste, a qualquer tempo, pelo credenciado, bastando que
notifique ao TCU, com a antecedência fixada no termo;
8 - possibilitar que os usuários denunciem qualquer irregularidade verificada na prestação dos serviços
e/ou no faturamertto;
9 - fixar as regras que devam ser observadas pelos credenciados no atendimento (como p. ex. proibição
de que o credenciado exija que o usuário assine fatura ou guia de atendimento em branco}*.
Este estudo do Tribunal de Contas da UniSo serviu de base para várias decisões desse tribunal, entre
as quais podem-se citar: Decisão 104/1995, Decisão 656/1995, Decisão 324/2000, Decisão 1027/2000,
Decisão 112/1997, Decisão 98/2000, Decisão 324/1998.

Ministério da Saúde
justifique implantar uma rede completa de serviços em todos os seus
nfveis de complexidade. No entanto, a população desses locais tem
tanto direito à saúde quanto os moradores dos grandes centros. A
única forma de garantir o acesso, portanto, é organizar redes de
serviços, regionalizadas e hierarquizadas, onde um serviço de maior
complexidade deve servir a mais de um município. Os serviços de
maior grau de complexidade precisam de uma dimensão determi-
nada (que varia de acordo com a especialidade) para que a pesada
infra-estrutura de que necessitam funcione a custos operacionais
razoáveis.

A constituição dessa rede de serviços exige, portanto, a ga-

rantia de que os usuários do SUS tenham acesso aos diferentes níveis
de complexidade dos serviços de saúde, que devem estar localizados
o mais próximo possível de sua residência. Para que essa rede seja
possível, vários serviços de saúde têm que ser conjugados e integra-
dos. Nesse sentido, a contratação de serviços privados de saúde está
inserida dentro de uma lógica de prestação integral de saúde aos
usuários do SUS.

Por outro lado, em relação ao preço, pode-se dizer que a

licitação é um processo no qual a Administração escolhe a proposta
mais vantajosa em termos de preço e, às vezes, de técnica de um
determinado bem ou serviço. O entendimento e a prática consolida-
da é o de que os contratos firmados entre os gestores do SUS para

ORIENTAÇÕES PARA CONTRATAÇÃO DE SERVIÇOS DE SAÚDE

compra de serviços de saúde devem estabelecer os preços vigentes
ria Tabela SUS.

Os entes federativos têm autonomia para praticar os preços

estabelecidos pela Tabela SUS Nacional ou complementá-la criando,
dessa forma. Tabelas SUS Estaduais, Regionais ou Municipais. Essas
Tabelas deverão ser publicadas no Diário Oficial dos Estados e/ou
dos municípios e serão as referências de cada ente federativo para
a contratação de serviços de saúde. As Tabelas serão estabelecidas
mediante a análise da estrutura da oferta e dos custos dos serviços
de saúde em cada unidade territorial.

A composição dos valores estabelecidos pela Tabela Estadual,

Regional ou Municipal deverá ser feita tendo como referência os
valores estabelecidos na Tabela Nacional e a complementação dada
pelos gestores estaduais e municipais. Vale ressaltar que essa com-
plementação da Tabela SUS somente poderá ser feita com recursos
próprios dos entes federativos, nos termos da Portaria n° 1.606, do
Gabinete Ministerial do Ministério da Saúde, de 11 de setembro de
2001.2

2 A Portaria GM/MS n° 1.606, de 11 de setembro de 2001, determina que os gestores que resolverem
.

contratar serviços de saúde por preços superiores aos da Tabela SUS deverão utilizar recursos pró-
prios:
"
An 1°- Definir que os Estados, Distrito Federal e municípios que adotarem tabela diferenciada para
remuneração de serviços de saúde deverio, para efeito de complementação financeira, empregar
recursos próprios estaduais e/ou municipais, sendo vedada a utilização de recursos federais para essa
finalidade.
Art. 2° - Definir que a utilização de Tabela diferenciada para remuneração de serviços de saúde não
poderá acarretar, sob nenhuma circunstância, em discriminação no acesso ou no atendimento aos
usuários referenciados por outros municípios ou Estados no processo de Programação Pactuada e
Integrada/PPI.
Parágrafo Único - Para evitar que o Tesouro Municipal seja onerado pelos serviços prestados a cidadão
de outros municípios, os gestores municipais que decidirem por complementar os valores da tabela na-
cional de procedimentos deverão buscar, em articulação com os gestores dos municfpios que utilizem
sua rede assistencial, a implementação de mecanismos de cooperação para a provisão de serviços.*

Ministério da Saúde
 O gestor do SUS não deve praticar preços diferentes para os

mesmos serviços de saúde na sua unidade territorial. A Tabela SUS

Nacional, Estadual Regional ou Municipal será a referência para a

contratação de todos os serviços de saúde no seu âmbito territorial.

O pagamento dos mesmos serviços de saúde a prestadores diferen-

tes por preços variáveis não é justificável do ponto de vista jurídico

e contábil.

O processo de contratação deverá ser aberto a todos os

prestadores disponíveis na unidade territorial que se disponham

a realizar os serviços de saúde que o gestor público requeira. No

entanto, os contratos serão individuais com cada um dos serviços
contratados.

ORIENTAÇÕES PARA CONTRATAÇÃO DE SERVIÇOS DE SAÚDE

 A opção pela inexigibilidade de licitação não significa que o

gestor público possa realizar contratações ao seu alvedrio. Ele deve,

obrigatoriamente, realizar um processo público para a contratação

dos serviços de saúde, e os contratos firmados devem cumprir os

preceitos previstos na legislação pertinente. Para tanto, o gestor do
SUS deve, após definir e publicar a tabela de preços que ele prati-
cará, publicar no seu Diário Oficial um Edital de Chamada Pública.
Nesse Edital, o gestor do SUS informará todos os prestadores pri-
vados cadastrados da base de dados do processo licitatório em sua
base territorial do seu interesse em contratar serviços de saúde, com
base nas necessidades complementares de sua rede, pelos preços da
Tabela SUS estabelecida localmente pelo gestor.

Os prestadores que comparecerem à Chamada Pública e

comprovarem as aptidões necessárias farão parte de um Banco de
Prestadores ao qual os gestores do SUS (contratantes) recorrerão
segundo suas necessidades. A contratação desses prestadores será
feita de acordo com as necessidades do gestor do SUS, tendo prio-
ridade as entidades filantrópicas e sem fins lucrativos. Caso ainda
haja necessidade, os prestadores privados lucrativos serão contra-
tados segundo a classificação obtida, que será definida segundo os
critérios expressos no Edital de Chamada Pública.

Ministério da Saúde
 Um risco sempre presente é o de que os prestadores pri-

vados de saúde interessem-se apenas pelo fornecimento de alguns

tipos de serviços (os melhor remunerados), mesmo tendo condições

de realizar outros igualmente necessários. Isso pode ser evitado

tornando claro, no Edital de Chamada Pública, que os contratados

devem se comprometer a realizar todos os serviços previstos no
contrato e disponíveis em suas unidades, não podendo optar pela
realização de alguns serviços em detrimento de outros. O gestor do
sistema de saúde deve, por isso, exercer o seu papel regulador sobre
as unidades prestadoras de serviço por meio da implementação de
uma Central de Regulação.

Para a implantação do Banco de Prestadores, os gestores do

SUS deverão instituir uma série de procedimentos visando cadastrar
todas as unidades de prestação de saúde interessadas em registrar
3
seus serviços, tais como :

1 . fixação da tabela a ser praticada;

2 . Edital de Chamada Pública que disponha sobre as normas e os

3 . 0 procedimento descrito foi Inspirado numa experiência ocorrida no município de Belo Horizonte.

ORIENTAÇÕES PARA CONTRATAÇÃO DE SERVIÇOS DE SAÚDE

requisitos operacionais das Unidades de Saúde para a prestação de

serviços complementares ao SUS, bem como dos serviços a serem

contratados e da forma para sua prestação, composto de:
. modelos dos contratos que se almejam firmar;
. planilhas de programação de compra de serviços de saúde;
. critérios para a classificação dos prestadores.
. Ficha de Cadastro de Estabelecimento de Saúde (FCES);

. alvará de licença de funcionamento atualizado;

. circular da Secretaria Municipal a todos os prestadores de servi-
ços de saúde divulgando todo o processo (essa divulgação deve
ser realizada também pelos meios de comunicação, como rádio
e jornais locais).
3 . formação do processo de inexigibilidade de licitação para pres-
tação de serviços na área de assistência à saúde.

Ministério da Saúde
III.3 - CLASSIFICAÇÃO DOS PRESTADORES
DE SERVIÇOS DE SAÚDE

O Edital de Chamada Pública deve explicitar uma série de

indicadores que servirão como critérios objetivos para a classificação
dos prestadores privados de saúde com fins lucrativos para firmarem
contratos de venda de serviços na lógica de pagamento por pro-
dução. Dessa forma, os prestadores que apresentarem os melhores
indicadores de atendimento à saúde, em termos de quantidade e
qualidade dos serviços oferecidos, terão prioridade de contratação.
A classificação de prestadores é um mecanismo cujo obje-
tivo é a garantia de que os usuários do SUS serão atendidos pelos
melhores serviços disponíveis com os recursos existentes. O processo
classificatório servirá, também, como um estímulo para que os servi-
ços de saúde sofram constantes melhorias e aperfeiçoamentos, pois
recomenda-se que o Banco de Prestadores seja atualizado anual-
mente.

O Edital de Chamada Pública deve explicitar os critérios de

classificação. A classificação poderá adotar como critério pareceres
elaborados pela Vigilância Sanitária, além de indicadores tradicio-
nais de aferição qualitativa dos serviços. Dentre outros indicadores
que cada gestor poderá incluir, as unidades e os serviços de saúde a
serem contratados poderão ser avaliados, não necessariamente nes-
ta ordem, segundo:
a) critérios de classificação de porte hospitalar, segundo os

ORIENTAÇÕES PARA CONTRATAÇÃO DE SERVIÇOS DE SAÚDE

III.3 - CLASSIFICAÇÃO DOS PRESTADORES
DE SERVIÇOS DE SAÚDE

parâmetros estabelecidos nas Portarias GM/MS n° 2.224 e n° 2.225,

de 5 de dezembro de 2002;

b) avaliação obtida no Programa Nacional de Avaliação dos

Serviços Hospitalares (PNASH);
c) indicadores clássicos de produtividade: Taxa de Ocupa-
ção, Tempo Médio de Permanência, Número de Saídas Hospitalares,
Taxa de Mortalidade Institucional, Taxa de Cesárea, Taxa de Infecção
Hospitalar;
d) motivos de cesáreas, crianças com menos de dois quilos e
mais de um quilo com sobrevivência, mortalidade materna, morta-
lidade por diabetes, resolutividade em infarto agudo do miocárdio,
sobrevida na UTI, segundo escalas de avaliação;
e) produção de cirurgias ambulatoriais de pacientes em
hospitais/dia;
f) cirurgias disponíveis, número de médicos contratados,
numero de especialidades disponíveis, exames realizados;
g) cobertura populacional (número de habitantes cobertos)
atendida pela Unidade de Saúde (hospitalização, consultas, exa-
mes);
h) avaliação de protocolos clínicos (protocolos de atendi-
mento no hospital);
i) avaliação dos óbitos hospitalares;
j) existência de sistema de apropriação de custos.

Ministério da Saúde
III.3 - CLASSIFICAÇÃO DOS PRESTADORES
DE SERVIÇOS DE SAÚDE

Em relação aos serviços laboratoriais, recomenda-se a se-

4
guinte classificação dos prestadores:
1) Laboratório de Tipo I - É aquele que não apresenta
equipamentos automatizados, sendo todos os exames realizados

manualmente. Nesses laboratórios são utilizados equipamentos e

instrumentos "de bancada", gerando maior consumo de reativos

em comparação com os aparelhos automatizados e, por conseguin-
te, maior gasto por exame;

2) Laboratório de Tipo II - Esse tipo de laboratório compre-

ende equipamentos de semi-automação que podem realizar maior

número de exames com menores quantidades de reativos, em me-

nor tempo e com custo reduzido, se comparado aos Laboratórios de

"

Tipo I;

3) Laboratório de Tipo III - São utilizados equipamentos

totalmente automatizados, que necessitam de uma ínfima quanti-
dade de reativo, realizam rapidamente uma grande quantidade de
exames e têm maior capacidade de absorver demanda;

4 . Critérios expressos no Manual de Apolo aos Gestores do SUS: Organização da Rede dos Laboratórios
Clfnicos. Ministério da Saúde, Secretaria de Assistência à Saúde, Departamento de Descentralização da
Assistência (pgs. 12,13,14). Brasília, maio de 2001.

ORIENTAÇÕES PARA CONTRATAÇÃO DE SERVIÇOS DE SAÚDE

III.3 - CLASSIFICAÇÃO DOS PRESTADORES
DE SERVIÇOS DE SAÚDE

4) Laboratório Misto - E aquele onde existem diversos

modelos de equipamentos, com diferentes graus de automação,

podendo contar, inclusive, com exames de bancada, dependendo de

cada área/setor de especialização, como: hematologia, bacteriolo-

gia, imunologia, bioquímica.

Ministério da Saúde
 A Lei n° 8.666/93 aduz as regras para contratação de ser-
viços no âmbito da administração pública, instituindo regras de
dispensa e de inexigibilidade de licitação para as circunstâncias
especiais. Dependendo do enfoque dado pode-se formalizar con-
tratos administrativos, contratos de gestão, convénios ou termos
de compromisso entre entes públicos (ver Tipos de Contrato), cujas
cláusulas essenciais ou necessárias são relativas ao objeto e seus ele-
mentos característicos; ao regime de execução; ao preço e às condi-
ções de pagamento; à vigência do contrato; ao reajuste dos preços
(se houver); à citação da dotação orçamentária, com a indicação
da classificação funcional e da categoria económica; aos direitos e
responsabilidades das partes; às penalidades cabíveis, bem como os
valores das multas; ao sistema de fiscalização e supervisão, o direito
da SMS ou SES rescindir unilateralmente o ajuste; aos motivos para
alterar o contrato; à legislação aplicável; ao foro etc. Para elaborar
os editais de cadastramento e chamada pública há que observar os
preceitos legais (Lei n° 8.666/93 e suas alterações e as normas locais),
e as minutas de convénio e contratos deverão ser feitas em conjunto
com as áreas técnicas, administrativa e jurídica.

Segundo o Artigo 55 da Lei n° 8.666/93, é necessário que

todos os contratos firmados entre os gestores públicos da saúde e os
prestadores de serviços contenham as seguintes cláusulas:

ORIENTAÇÕES PARA CONTRATAÇÃO DE SERVIÇOS DE SAÚDE

 I - a do objeto: conterá as especificações, inclusive quanto à
quantidade a ser contratada, de forma ciara e sucinta;

II - a do regime de execução dos serviços: discriminando,

por exemplo, a espécie de internação, incluindo UTI, a assistência
exigida, o tipo de acomodação das consultas, dos exames, das tera-
pias, dos casos de urgência e emergência, das internações eletivas,
e outras situações pertinentes aos serviços contratados, os critérios
de avaliação e controle, a gratuidade dos serviços, a proibição de co-
brança de valores complementares, dos acréscimos e/ou supressões
de serviços contratados até os limites fixados em lei;

III - a de previsão do preço e suas condições de pagamento,

os critérios desse pagamento, a data-base e a periodicidade do reajus-
te de preços, os critérios de atualização monetária entre a data do
adimplemento das obrigações e a do efetivo pagamento;

IV - a de previsão dos prazos de início e final da prestação

de serviços;

V - a do crédito pelo qual correrá a despesa, com a sua clas-

sificação funcional-programática e da categoria económica;

VI - a de previsão das obrigações e das responsabilidades

das partes, as penalidades cabíveis e os valores de multas;

VII - os casos de rescisão;

VIII - o reconhecimento dos direitos da Administração, em

Ministério da Saúde
 caso de rescisão administrativa (no caso de inexecução total ou par-
cial do contrato);

IX - a da vinculação ao edital de Chamada Pública;

X - a da legislação aplicável à execução do contrato, espe-

cialmente aos casos omissos;

XI - a obrigação do contratado de manter, durante toda a

execução do contrato, em compatibilidade com as obrigações por
ele assumidas todas as condições de habilitação e qualificação exigi-
das na Chamada Pública.

Observe-se que, visando a prestação de serviços de qualida-

de e a garantia do interesse público, as cláusulas obrigatórias devem
prever:

1) a obrigatoriedade de o prestador manter cadastro dos

usuários, assim como prontuários que permitam o acompanhamen-
to, o controle e a supervisão dos serviços;
2) o compromisso de o órgão ou entidade executora apre-
sentar, na periodicidade ajustada, relatórios de atendimento e ou-
tros documentos comprobatórios da execução dos serviços efetiva-
mente prestados ou colocados à disposição;
3) a possibilidade de atualização dos valores por ato da
Administração ou por atualização dos valores da Tabela SUS;
4) a obrigatoriedade de o órgão ou entidade executora

ORIENTAÇÕES PARA CONTRATAÇÃO DE SERVIÇOS DE SAÚDE

30
manter registros contábeis específicos para fins de acompanhamen-
to e avaliação dos recursos obtidos com o programa;
5) a possibilidade de rescisão ou denúncia quando os servi-
ços não forem executados de acordo com o contrato ou convénio,
no caso de descumprimento de qualquer das cláusulas pactuadas;
6) os valores das multas.
Além dessas cláusulas necessárias, é recomendável que os
contratos para a contratação de serviços de saúde contenham as
seguintes cláusulas:
I - a de previsão expressa dos critérios objetivos de avaliação
de desempenho a serem utilizados, mediante indicadores de resul-
tado;

II - a da obrigação dos serviços de saúde utilizarem o Siste-

ma Cartão Nacional de Saúde e prestarem informações aos gestores
do SUS nos padrões definidos pelas normas e regulamentos instituí-
dos pelo Ministério da Saúde;

III - a da não divulgação sob nenhuma forma dos cadastros

e arquivos referentes às Unidades de Saúde, aos profissionais de
saúde e aos usuários do SUS que vierem a ter acesso;

IV - a de que o Sistema de Regulação, Controle e Avaliação

do gestor público (quando houver) seja a unidade responsável pela
organização do fluxo dos usuários do SUS.

Ministério da Saúde
 O processo de contratação de serviços de saúde deve estar
ligado ao processo de planejamento. Visando oferecer a melhor
assistência à saúde possível à sua população, o gestor do SUS deve
realizar uma análise profunda da sua situação. Deve, também, exa-
minar a legislação pertinente, como a Lei de Responsabilidade Fiscal
(Lei Complementar 101, de 4 de maio de 2000) e a Lei n° 8.666, de
21 de junho de 1993, e estar atento às normas instituídas pelo Mi-
nistério da Saúde, em especial à Norma Operacional de Assistência à
Saúde NOAS/SUS 01/2002.

No processo de contratação de serviços de saúde, o gestor

pode recorrer a instrumentos contratuais distintos dependendo das
características dos prestadores. Dentre tais instrumentos, podem-se
destacar:

a) Termo de Compromisso entre Entes Públicos - Ajuste fir-

mado entre níveis de Governo (prefeitura e Governos estaduais, por
exemplo) em que se pactuam o uso e as metas de uma determinada
unidade prestadora de serviço sob gerência de um nível de Governo
e gestão de outro;
b) Convénio - Entre os próprios gestores do SUS e entre
estes e entidades qualificadas como filantrópicas e/ou sem fins lucra-
tivos;

c) Contrato de Gestão - Entre gestores do SUS e entidades

privadas sem fins lucrativos qualificadas como organizações sociais;

ORIENTAÇÕES PARA CONTRATAÇÃO DE SERVIÇOS DE SAÚDE

 d) Contratos de Serviços - Entre gestores do SUS e presta-
dores privados com fins lucrativos numa lógica de pagamento por
produção.
No processo de planejamento é tarefa básica do município
a identificação do contexto no qual está inserido. É necessário co-
tejar a situação económica do município com a disponibilidade dos
serviços de saúde existentes em sua base territorial, bem como a sua
qualificação (possível ou desejável) segundo as normas expressas na
NOAS/SUS 01/2001 e suas regulamentações.
A Programação Pactuada e Integrada (PPI), estabelecida
entre os municípios e coordenada pelo gestor estadual, será o ins-
trumento que orientará a quantidade e os tipos de serviços a serem
contratados, bem como a localização dos mesmos e os fluxos de re-
ferência e de contra-referência entre os municípios e entre estes e o
Estado. A PPI é balizada por parâmetros de necessidade e limitada
pela disponibilidade de recursos existentes.
Há várias situações possíveis. Por exemplo: municípios habi-
litados em Gestão Plena de Assistência Básica Ampliada terão direi-
tos e obrigações diversas de municípios habilitados em Gestão Plena
do Sistema Municipal; municípios-sede de módulo assistencial terão
que planejar o atendimento não só da própria população, mas, em
alguns serviços, de toda população a ele referenciada; pode haver
municípios pouco populosos com extensa rede de serviços; municí-

Ministério da Saúde
pios com grande população sem suficiência de serviços; municípios
onde a predominância de serviços é particular; outros onde inexis-
tem entidades filantrópicas etc.
A diversidade de situações impõe ao gestor do SUS um tipo
específico de planejamento. A primeira diretriz é a de que, caso o
gestor municipal disponha de serviços públicos de saúde com su-
ficiência para o atendimento de suas necessidades, ele não deve
contratar serviços privados, com ou sem fins lucrativos, mesmo que
haja disponibilidade em sua base territorial.
As ações de Atenção Básica Ampliada5 previstas na NOAS
devem ser prestadas pela rede pública. O gestor municipal deve, no
menor tempo possível, programar a sua política de investimentos
em saúde para atender à sua população, de forma a garantir o aten-
dimento dos serviços de atenção básica. Na verdade, os principais
problemas de saúde de uma família podem ser resolvidos numa Uni-
dade Básica de baixa complexidade ou por uma equipe de Saúde da
Família, com o devido apoio do diagnóstico e de medicamentos.f A
instituição dessas equipes é preferível à contratação de prestadores
privados. O programa Saúde da Família já demonstrou ter impacto
significativo na redução da demanda por serviços de saúde ambu-
latoriais e hospitalares. Esse nível de assistência não deve se limitar
apenas ao atendimento de sua demanda, mas por ações de promo-

S São os procedimentos detalhados no item 6.1 da NOAS:

.

*6 1 Definir como áreas de atuaçio estratégica mínimas para habilitação na condição de Gestão Plena
.

de Atenção Básica Ampliada: o controle da tuberculose, a eliminação da hanseníase, o controle da

hipertensão arterial, o controle da diabetes melito, a saúde da criança, a saúde da mulher e a saúde
bucal, conforme detalhado no Anexo 1 da NOAS."

ORIENTAÇÕES PARA CONTRATAÇÃO DE SERVIÇOS DE SAÚDE

ção e proteção à saúde (vacinação, higiene, amamentação), além
de busca ativa (como nos casos de hanseníase, tuberculose, hiper-
tensão, diabetes, doenças sexualmente transmissíveis) e, também,
nos casos de doenças nutricionais (que precisam ser diagnosticadas
precocemente, e cujas mães devem ser orientadas a fim de evitar o
risco da desnutrição).
As unidades públicas prestadoras de assistência básica e as
equipes de Saúde da Família constituir-se-ão como a porta de entra-
da do SUS. Elas serão o filtro do sistema, resolvendo os problemas
de menor complexidade e informando à Central de Regulação os
casos de maior complexidade, bem como os procedimentos a serem
adotados. Essas unidades, por estarem na ponta do sistema, devem
constantemente alimentar a Central de Regulação e receberem as
contra-referências de usuários para o devido acompanhamento.
Para casos de maior complexidade, o gestor municipal deve
cotejar a capacidade de atendimento de sua rede pública com o seu
poder de compra dos serviços de saúde, bem como as dimensões
físicas e populacionais de seu município. Os municípios devem estar
atentos à escala recomendável para a implantação de cada serviço
de saúde. Em muitos casos é mais razoável que o gestor municipal
encaminhe sua população ao município-sede do módulo assistencial

6 "Assume-se que serviços básicos estruturados podem resolver cerca de 80% dos problemas de saúde
.

de uma população. Naturalmente, essa resolubilidade é condicionada às habilidades incorporadas aos

profissionais da atenção básica para responderem A complexidade de conhecimentos demandada
nesse nível de atenção." In. ORGANIZAÇÃO E PROGRAMAÇÃO DA ASSISTÊNCIA: SUBSÍDIOS PARA A
PROGRAMAÇÃO DA ASSISTÊNCIA HOSPITALAR, (pg. 6} Ministério da Saúde, Secretaria de Assistência à
Saúde. Departamento de Descentralização da Gestão da Assistência, 29 de maio de 2001.

Ministério da Saúde
ao qual está referenciado no Plano Diretor de Regionalização.
Não é recomendável que municípios habilitados em Gestão
Plena da Assistência Básica Ampliada lancem mão de recursos pú-
blicos para a construção de hospitais e contratação de serviços de
média e de alta complexidade sem que a sua rede pública comprove
o atendimento efetivo dos procedimentos detalhados nos Anexo 1 e
2 da NOAS-5US 2001/01. Isso porque municípios que não conseguem
nem atender aos requisitos de Assistência Básica Ampliada estariam
desperdiçando recursos caso contratassem serviços especializados
que poderiam ser prestados com muito mais efetividade em municí-
pios habilitados em Gestão Plena do Sistema Municipal. O planeja-
mento do gestor do sistema de saúde deve examinar criteriosamen-
te a necessidade de contratação de serviços de saúde e justificá-la,
explicitando as razões que levaram a essa decisão, como o corte
populacional com escala que permita a contratação ou a grande
distância ou dificuldade de acesso em relação aos municípios-sede
que ponham em risco a saúde da população.
Os municípios habilitados em Gestão Plena do Sistema
Municipal devem prestar, além dos procedimentos previstos para os
municípios habilitados em Gestão Plena de Assistência Básica, outros
procedimentos, de maior complexidade, especificados no Anexo 3
da NOAS. Se esse município for sede de módulo, deverá prestar os
serviços de maior complexidade para toda a população residente em

ORIENTAÇÕES PARA CONTRATAÇÃO DE SERVIÇOS DE SAÚDE

seu módulo assistencial. Esse município deverá firmar com a Secre-
taria Estadual de Saúde um Termo de Compromisso para Garantia
de Acesso. Esse acordo visa a garantia de acesso da população refe-
renciada por outros municípios aos serviços de saúde localizados no
município contratado.
O gestor do SUS deve atentar para o fato de que muitos ser-
viços de saúde terceirizam as suas atividades. Assim, ocorre que hos-
pitais, por exemplo, transferem unidades (maternidade, pediatria,
cardiologia, anestesia) para empresas contratadas. Dessa forma, em
muitos hospitais existem várias entidades, com distintos CNPis, ope-
rando dentro da mesma Unidade de Saúde. O gestor municipal de-
verá firmar contratos com a entidade legalmente responsável pela
Unidade de Saúde. No contrato firmado entre o gestor e a entidade
responsável, os únicos CNPJs constantes serão o do gestor do SUS
e o dessa entidade. Caberá a ela o repasse dos recursos devidos às
outras unidades terceirizadas.

O gestor do município habilitado em Gestão Plena do Siste-

ma Municipal deve analisar a suficiência de sua rede no atendimen-
to de sua população e da população a ele adscrita. Se a rede pública
municipal de saúde tiver capacidade de atender toda a população
pela qual é responsável, não haverá necessidade de contratação.
Caso o município não tenha essa capacidade, ele deverá contratar servi-
ços de saúde de acordo com as seguintes regras e na seguinte ordem:

Ministério da Saúde
IV.1 - AJUSTE ENTRE NÍVEIS DE GOVERNO

Caso a rede pública de serviços de saúde de um município

não tenha suficiência no atendimento à saúde dos munícipes, eie
deverá, prioritariamente, ajustar o uso de serviços públicos de saúde
vinculados a outros níveis de Governo. Não se trata de contratação,
posto que o Sistema Único de Saúde abrange todas as esferas de Go-
verno, mas, ainda assim, os ajustes firmados entre níveis de Governo
devem seguir as determinações expressas na Lei n° 8.666/1993, no
que couber. Nesses casos o gestor municipal poderá firmar com o
gestor estadual ou federal (no caso de hospitais federais) um Termo
de Compromisso entre Entes Públicos ou Convénio.
0 Termo de Compromisso entre Entes Públicos é um ins-
trumento previsto pela Norma Operacional de Assistência à Saúde
NOAS/SUS 01/2001 pelo qual é firmado um acordo em que o ges-
tor de um nível de Governo ajusta o uso dos serviços de saúde sob
gerência de outro(s) nível(is) de Governo que atue(m) em sua base
territorial.7

É o caso de um município que queira integrar hospitais pú-

blicos estaduais ou hospitais universitários federais à sua rede públi-
ca. A intenção da NOAS/SUS 01/2001 é a de que os hospitais públicos

7 . À Saúde. Departamento de Descentralização da Gestão da Assistência, 29 de maio de 2001.

Ver, a este respeito, itens 42,44 e Anexo 5 da NOAS:
"42 . Definir que unidades hospitalares públicas sob gerência de um nível de Governo e gestão de
outro, habilitado em gestão plena do sistema, preferencialmente deixem de ser remunerados por
produção e passem a receber recursos correspondentes à realização de metas estabelecidas de comum
acordo.
44. Os recursos financeiros para cobrir o citado Termo de Compromisso devem ser subtrafdos das
parcelas correspondentes à população própria e à população referenciada do teto financeiro do
município/Estado, e repassado diretamente ao ente público gerente da unidade, em conta especifica
para essa finalidade aberta em seu fundo de saúde."

ORIENTAÇÕES PARA CONTRATAÇÃO DE SERVIÇOS DE SAÚDE

IV.1 - AJUSTE ENTRE NÍVEIS DE GOVERNO

sejam remunerados segundo metas fixadas entre os entes públicos.

Nesse instrumento estabelece-se um plano operativo que definirá o
papel de cada prestador de serviço de saúde na rede municipal em
que constarão as metas a serem atingidas pelos serviços de saúde.
A vantagem dessa pactuação é que os hospitais públicos passam a
fazer parte do sistema municipal, assegurando-se, com isso, o co-
mando único sobre o conjunto de prestadores.
O Anexo 5 da NOAS/SUS 01/2001 mostra um modelo de

Termo de Compromisso entre Entes Públicos no qual os municípios

poderão se basear para o estabelecimento dos seus. Esse modelo
está reproduzido neste Caderno dentre seus Anexos.
Além desse instrumento previsto na NOAS, o gestor muni-
cipal também poderá firmar, com os gestores federal e estaduais,
Convéniosf nos quais esteja pactuado o pagamento por meta ou por
produção. O gestor municipal deverá optar pela forma de contrata-
ção de serviços de saúde que melhor atenda às necessidades de sua
população ao menor custo.
O gestor deve estar ciente, também, das disposições expres-
sas na Lei n° 8.666/93, pois, segundo o Artigo 116: "Aplicam-se as
disposições dessa Lei, no que couber, aos convénios, acordos, ajustes
e outros instrumentos congéneres celebrados por órgãos e entida-
des da Administração".

8 . Conforme orientação da doutrina do Direito, quando os ajustes envolverem entes de natureza

distinta receberão o nome de convénio. Quando envolverem entes de natureza jurídica semelhante
receberão o nome de consórcios. Optou-se pelo termo convénio em face de sua usual utilização.

Ministério da Saúde
IV.2 - CONTRATAÇÃO DE UNIDADES DE SAÚDE
PRIVADAS SEM FINS LUCRATIVOS

Caso não haja, em sua base territorial, suficiência na rede

pública (municipal ou vinculada a outros níveis de Governo) para o

atendimento à sua população, o gestor municipal deverá contratar

serviços privados de saúde. Prioritariamente, devem ser contratados

serviços de saúde de entidades filantrópicas e das sem fins lucrativos

(Conforme Constituição da República, Art. 199, § 1° e Lei n° 8.080,

Arts. 24 e 25). Isso poderá ser feito mediante a assinatura de convé-

nios. Convénio é um acordo firmado entre entes públicos ou entre

um ente público e um ente privado sem fins lucrativos que tenham
interesses comuns (no caso, a prestação de serviços de saúde).
As entidades prestadoras de serviços de saúde conveniadas
deverão garantir, no mínimo, 60% de sua capacidade instalada ao
Sistema Único de Saúde®. A legislação que regula os convénios é a
Lei n° 8.666/93. O convénio deve conter uma série de cláusulas pre-
vistas nessa Lei, a saber:

1) identificação do objeto a ser executado;

2) metas a serem atingidas;
3) etapas ou fases de execução;
4) plano de aplicação dos recursos financeiros;

9 . Conforme a Lei 9.732, que altera a redaçâo da Lei 8.212. Essa Lei dispõe:
"
§ 5® Considera-se também de assistência social beneficente, para os fins deste Artigo, a oferta e a
efetiva prestação de serviços de pelo menos sessenta por cento ao Sistema Único de Saúde, nos termos
de regulamento. *A regulamentação é dada pelo Decreto 2.536/1998, que diz: "§ 4° O disposto no
inciso VI nSo se aplica à entidade da área de saúde, a qual, em substituição àquele requisito, deverá
comprovar, anualmente, percentual de atendimentos decorrentes de convénio firmado com o Sistema
Único de Saúde - SUS igual ou superior a sessenta por cento do total de sua capacidade instalada.*

ORIENTAÇÕES PARA CONTRATAÇÃO DE SERVIÇOS DE SAÚDE

IV.2 - CONTRATAÇÃO DE UNIDADES DE SAÚDE
PRIVADAS SEM FINS LUCRATIVOS

5) cronograma de desembolso;
6) previsão de Infcio e fim da execução do objeto, bem assim da
conclusão das etapas ou fases programadas.
As principais etapas e procedimentos a serem seguidos para a
1°
celebração de convénios são :

1 . levantamento dos dados para saber se a capacidade instalada

que o município dispõe é insuficiente/inexistente para atender à

demanda no serviço que se quer conveniar;

2. su bmeter a questão à apreciação do Conselho Municipal de
Saúde;

3. o fício dirigido ao prefeito, relatando a necessidade da

efetivação do instrumento com a definição clara do objeto, bem

como a indicação dos recursos hábeis para a despesa, anexando a

planilha de custos;
4. protocolo do ofício, que se transforma no processo

administrativo que dará origem ao convénio;

5. ofício dirigido às entidades questionando o interesse e a

viabilidade para celebrar esses ajustes;

6. parecer da Assessoria Jurídica da Administração;
7. exigência dos seguintes documentos da entidade privada:

10. Essas orientações foram elaboradas baseadas em análises do Manual do Gestor - COSEMS/RJ,
maio de 2001.

Ministério da Saúde
IV.2 - CONTRATAÇÃO DE UNIDADES DE SAÚDE
PRIVADAS SEM FINS LUCRATIVOS

a) ata de fundação e estatuto devidamente registrado;

b) certificado de registro no Conselho Regional de Medicina;
c) alvará de funcionamento;

d) cópia do CNPJ;
e) prova de seguridade relativa à Seguridade Social e ao
Fundo de Garantia por Tempo de Serviço;
f) balanço patrimonial e demonstrações contábeis do úl-
timo exercício social, já exigíveis e apresentados na forma da Lei,
que comprovem a boa situação financeira da empresa, vedada a sua
substituição por balancetes ou balanços provisórios;
g) indicação da capacidade física (leitos, equipamentos etc.)
para a produção dos serviços, com descrição detalhada desses servi-
ços, anexando a planta física do local;
h) indicação da disponibilidade dos serviços ofertados pelo SUS;
i) relação da equipe médica e técnica com descrição da
capacidade profissional, número de inscrição no conselho compe-
tente, carga horária, qualificação dos responsáveis pelos serviços
especializados, com títulos de especialista pela sociedade respectiva
ou residência reconhecida pelo MEC, juntando-se documentação
comprobatória;
j) indicação da média de atendimento dos últimos seis meses;
k) certificado de registro cadastral (somente para entidades
privadas com fins lucrativos);

ORIENTAÇÕES PARA CONTRATAÇÃO DE SERVIÇOS DE SAÚDE