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FICHA DE INSCRIÇÃO

CLUBE DOS DESBRAVADORES __________________________________

IDENTIFICAÇÃO

Nome

End. Nº FOTO
Bairro Pto ref. 3X4
Tel. recado com

CEP - Sexo Masc Fem

Natural. Data Nasc. / /


FILIAÇÃO PROFISSÃO
Pai :

Mãe :

TUTOR OU RESPONSÁVEL PROFISSÃO

DA Vacina contra o tétano sim não


DOS Sofro de : Diabetes Epilepsia Coração

MÉ Asma Hemofilia ___________________


DI Sou alérgico a : Picada de insetos Pó / Perfumes
COS Medicamentos :

Adventista sim Batismo em / / não

Consciente dos grandes benefícios recebidos por meu filho(a), através do filiação ao CLUBE
DOS DESBRAVADORES, abdico por meio desta, de responsabilizar em qualquer instância judicial a
liderança do Clube em todos os níveis, bem como a Igreja Adventista do Sétimo Dia, por qualquer
dano causado ou sofrido por meu filho ( a ), devidos a sua própria atuação em conexão com as
atividades do Clube dos Desbravadores.

_____________________________ ________________________________
Pai ou Responsável Diretoria

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