Questionário Clínico Social

IDENTIFICAÇÃO DO NÍVEL DE CONDICIONAMENTO FÍSICO EM IDOSOS

HIPERTENSOS EM UMA COMUNIDADE CARENTE DE SALVADOR

Nome do(a) entrevistador (a):_____________________________________________

01. Qual é o seu nome?

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
02. Qual o seu endereço?

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

03. Telefone para contato: (___) ________________________

04. Cor da pele: ( ) Branca ( ) Parda ( )Preta ( ) Outra:____________

05. Sexo: ( ) Masculino ( ) Feminino

06. Qual é a sua idade? ________ (anos completos)

07. Até que série o(a) Sr.(a) completou na escola?

08. Qual seu peso?

___________________________

09. Qual sua altura?

___________________________

10. Qual sua situação conjugal atual?

( ) Casado(a) ou vive com companheiro(a) ( ) Viúvo(a)
( ) Separado/divorciado(a) ( ) Solteiro(a)
11. O(A) Sr.(a) é aposentado(a)?
( ) Não ( ) Sim
12. O Sr(a) é empregado(a), patrão(oa) ou trabalha por conta própria?
( ) Empregado(a) ( ) Empregador(ra) ( ) Conta própria ou autônomo
( ) Bolsa auxílio
13. Há quanto tempo foi sua última consulta médica nos últimos 30 dias?

______________ dias

14. Há quanto tempo o(a) Sr.(a) sabe que tem pressão alta?

_______________ anos (00 = menos de um ano)

15. Quantas vezes o(a) Sr.(a) consultou devido à pressão alta no <Posto de Saúde de
abrangência>?

_______________ vezes
16. Há quanto tempo foi sua última consulta médica no <POSTO DE SAÚDE DE
ABRANGÊNCIA>, devido à pressão alta?
______________ dias
17. Quantas vezes o(a) Sr.(a) baixou no hospital devido a pressão alta ou por algum
outro problema relacionado à pressão alta?
______________ vezes
18. O(A) Sr(a) precisa usar remédio(s) para pressão alta?
( ) Não ( ) Sim
19. O(A) Sr.(a) usa outras formas de tratar a pressão alta, além do tratamento
indicado pelo Médico? (chá, benzedeira,...)
( ) Não ( ) Sim
20. Se, sim, quais são estas outras formas?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
21. Desde <um ano atrás> o(a) Sr.(a) participou de algum grupo de hipertensos no
<Posto de Saúde de abrangência>?
( ) Não ( ) Sim
22.O (A) Sr.(a) tem diabete ou açúcar alto no sangue?
(0) Não (1) Sim

23. Há quanto tempo o(a) Sr.(a) sabe que tem diabete ou açúcar alto no sangue?

___________ anos (00 = menos de um ano)

24. Há quanto tempo foi sua última consulta médica no <POSTO DE SAÚDE DE
ABRANGÊNCIA>, devido à diabete?
__________ dias
25. Sr.(a) usa outras formas de tratar a diabete além do tratamento indicado pelo
médico (chá, benzedeira,...)?
( ) Não ( ) Sim
26. Se, sim, quais são essas outras formas?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
27. O(a) Sr.(a) tem ou sofre de problema de nervos?
( ) Não ( ) Sim
28. Quanto tempo sabe que tem problema dos nervos?
___ __ anos
29. O(a) Sr(a) precisa usar remédio(s) para os nervos?
( ) Não ( ) Sim
30. O(A) Sr.(a) usa outras formas de tratar o problema dos nervos além do
tratamento indicado pelo médico (chá, benzedeira,...)?
( ) Não ( ) Sim
31. Quais são essas outras formas?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
32. O(A) Sr.(a) fuma ou já fumou?
( ) Não, nunca fumou.
( ) Já fumou, mas parou de fumar há ______ anos e ______ meses
( ) Sim, fuma (mais de 1 cigarro por dia há mais de 1 mês).

33. Para deixar de fumar recebeu ajuda do <Posto de Saúde de abrangência>?

( ) Não ( ) Sim, que tipo? _______________________________________

34.Há quanto tempo o(a) Sr.(a) fuma (ou fumou durante quanto tempo)?
_________ anos ________ meses

35. Quantos cigarros o(a) Sr.(a) fuma ou fumava por dia?

___________cigarros
36. Como o(a) Sr.(a) considera sua saúde?
( ) Excelente ( ) Muito Boa ( ) Boa ( ) Regular ( ) Ruim
37. Indique as 3 medidas que, na sua opinião, são as mais importantes para manter
a boa saúde, começando com a mais importante de todas. (nos parênteses anteriores
as opções deve ser anotada a ordem de importância dos 3 fatores citados).

MOSTRAR A FOLHA COM AS FIGURAS

( ) (1) Ter uma alimentação saudável, evitando comer muita gordura animal;
( ) (2) Fazer exercícios físicos regularmente;
( ) (3) Não tomar bebidas alcoólicas em excesso;
( ) (4) Consultar o médico regularmente;
( ) (5) Não fumar;
( ) (6) Manter seu peso ideal;
( ) (7) Controlar ou evitar o estresse;
38. No último ano, o(a) Sr.(a) caiu alguma vez?
( ) Não ( ) Sim

39. Quantas vezes? _________vezes

40. Em alguma dessas vezes ocorreu uma fratura?
( ) Não ( ) Sim

SE SIM, o que fraturou?_____________________________________

41. Para caminhar, o(a) Sr.(a):

( ) Não tem dificuldade alguma

( ) Tem pouca dificuldade

( ) Tem média dificuldade

( ) Tem muita dificuldade

( ) Precisa de outra pessoa para lhe ajudar

42. Para passar da cama para uma cadeira, o(a) Sr.(a):

( ) Não tem dificuldade alguma

( ) Tem pouca dificuldade

( ) Tem média dificuldade

( ) Tem muita dificuldade

( ) Precisa de outra pessoa para lhe ajudar

43. Quando o(a) Sr.(a) quer se pentear ou fazer a barba ou lavar o rosto:

( ) Não tem dificuldade alguma

( ) Tem pouca dificuldade

( ) Tem média dificuldade

( ) Tem muita dificuldade

( ) Precisa de outra pessoa para lhe ajudar

43. Para empurrar um objeto grande como, por exemplo, uma poltrona, o(a) Sr.
(a):

( ) Não tem dificuldade alguma

( ) Tem pouca dificuldade

( ) Tem média dificuldade

( ) Tem muita dificuldade

( ) Precisa de outra pessoa para lhe ajudar

44. Se o(a) Sr.(a) quiser agachar-se ou ajoelhar-se no chão:

( ) Não tem dificuldade alguma

( ) Tem pouca dificuldade

( ) Tem média dificuldade

( ) Tem muita dificuldade

( ) Precisa de outra pessoa para lhe ajudar

45. Para levantar seus braços acima da cabeça, o(a) Sr.(a):

( ) Não tem dificuldade alguma

( ) Tem pouca dificuldade

( ) Tem média dificuldade

( ) Tem muita dificuldade

( ) Precisa de outra pessoa para lhe ajudar

46. Quando o(a) Sr.(a) quer lidar com objetos pequenos como por exemplo, uma
chave:
( ) Não tem dificuldade alguma
( ) Tem pouca dificuldade

( ) Tem média dificuldade

( ) Tem muita dificuldade

( ) Precisa de outra pessoa para lhe ajudar

47. Quando o(a) Sr.(a) quer cozinhar:

( ) Não tem qualquer dificuldade

( )Pode fazer com dificuldade

( ) Precisa da ajuda de outra pessoa

48. Para fazer suas compras, o(a) Sr.(a):

( ) Não tem qualquer dificuldade

( ) Pode fazer com dificuldade

( ) Precisa da ajuda de outra pessoa

49.Quando o(a) Sr.(a) quer limpar sua casa:

( ) Não tem qualquer dificuldade

( ) Pode fazer com dificuldade

( ) Precisa da ajuda de outra pessoa

50. Para caminhar a distância de uma quadra, o(a) Sr.(a):

( ) Não pode sem ajuda de outra pessoa

( ) Pode fazer sem ajuda

( ) Não tem qualquer dificuldade

51. Para subir um lance de escadas, o(a) Sr.(a):

() Não pode sem ajuda de outra pessoa

( ) Pode fazer

( ) Não tem qualquer dificuldade

52. Quando o(a) Sr.(a) precisa sair para algum lugar, isto:
( ) Não é nenhum problema

( ) É um pequeno problema

( ) É um grande problema ou o(a) senhor(a) não consegue ir

ATIVIDADES FÍSICAS

53. Alguma vez na vida em uma consulta no <POSTO DE SAÚDE DE

ABRANGÊNCIA>, algum médico lhe disse que o(a) Sr.(a) deveria fazer exercícios
para melhorar a sua saúde?
( ) Não ( ) Sim

54. E na sua última consulta no <POSTO DE SAÚDE DE ABRANGÊNCIA>, o

médico lhe disse que o(a) Sr.(a) deveria fazer exercícios para melhorar sua saúde?
( ) Não ( )Sim

55. Sr.(a) caminhou por mais de 10 minutos seguidos? Pense nas caminhadas no
trabalho, em casa, como forma de transporte para ir de um lugar ao outro, por
lazer, por prazer ou como forma de exercício.

_______ dias ( ) nenhum

56. Sr.(a) caminhou, quanto tempo, no total, o(a) Sr.(a) caminhou por dia?

_______ minutos p/dia ( ) NSA

57. Sr.(a) fez atividades fortes, que fizeram você suar muito ou aumentar muito
sua respiração e seus batimentos do coração, por mais de 10 minutos seguidos? Por
exemplo: correr, fazer ginástica, pedalar rápido em bicicleta, fazer serviços
domésticos pesados em casa, no pátio ou jardim, transportar objetos pesados,
jogar futebol competitivo, ...

_______ dias/semana ( ) nenhum

58. O(A) Sr.(a) parou de fumar, por que?
__________________________________________

59. Há quanto tempo o(a) Sr.(a) fuma (ou fumou durante quanto tempo)?
_________ anos _________ meses

60. Quantos cigarros o(a) Sr.(a) fuma ou fumava por dia?

_________ cigarros

61. Como o(a) Sr.(a) considera sua saúde?

( ) Excelente ( ) Muito Boa ( ) Boa ( ) Regular ( ) Ruim

INFORMAÇÕES SÓCIO ECONÔMICAS

Agora vamos conversar sobre a sua casa e as pessoas que moram com o senhor

I131. O domicílio apresenta água encanada?

( ) Não ( ) Sim, dentro de casa ( ) Sim, no pátio

I132. Quantos banheiros tem o domicílio?

( ) Nenhum ____ banheiros
Banheiro: vaso sanitário com descarga

I133.Qual o destino do lixo?

( ) Recolhido pelo caminhão
( ) É enterrado
( ) É queimado
( ) É jogado fora do pátio ( )Outro:______________________

I134.Tipo de casa? (Observar ou perguntar)

( ) Tijolo com reboco
( ) Tijolo sem reboco
( ) Apartamento
( ) Mista (madeira e tijolo)
( ) Madeira regular
( ) Madeira irregular