Princípios Básicos de Seguros

Prof. Luiz Augusto Ferreira Carneiro

Princípios Econômicos e Atuariais
Como se financia o seguro?
– mutualismo dentro de grupos homogêneos em relação ao
risco (mesmo perfil de risco);
• Todos os segurados de uma determinada “classe de
risco” pagam um mesmo valor de prêmio (mensalidade);
risco
• O valor total desses prêmios será utilizado para pagar os
sinistros deste grupo de segurados durante a vigência da
apólice.
Ex: Seguro de vida em grupo:
Classe de Risco: sexo: homem, idade: 35 anos;
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Princípios Econômicos e Atuariais
Como falar “segurês”?
– Prêmio de seguro – Provisões técnicas
– Sinistro – Capital mínimo
– Capital segurado – Solvência
– Importância segurada – Margem de solvência
– Franquia (em valor) – Capital adicional baseado
em risco
– Franquia (temporal)
– Resseguro
– Coparticipação
– Retrocessão
– Carência
– Sinistralidade

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Princípios Econômicos e Atuariais

O prêmio de seguro (a mensalidade do plano) é

calculado, por faixa etária, com base em
premissas técnicas:

a)Frequência de utilização de consultas,

exames, terapias, internações, etc;
b)Valor médio de consultas, exames, terapias,
internações, etc.

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Princípios Econômicos e Atuariais
Prêmio de Risco Anual = R$ Despesa com Sinistros/ N°
° de Expostos
Despesa com Sinistros N ° de Sinistros
= ×
N ° de Sinistros N° de Expostos

Prêmio de Risco Anual = Valor Médio dos Sinistros × Freqüência

Exemplo: Consultas Médicas

Valor médio da consulta: R$ 60,00

Freqüência de consultas: 6 consultas por ano

Prêmio de Risco Anual de Consultas = R$ 60,00 × 6 = R$ 360,00

5
Princípios Econômicos e Atuariais

Prêmio de Risco Anual =

Custo per capita com assistência à saúde =
Valor Médio dos Eventos × Freqüência de Eventos

• O Prêmio Risco aumenta:

– Quando aumenta o valor médio dos eventos; ou
– Quando aumenta a freqüência dos eventos; ou
– Quando aumentam ambos acima.

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Princípios Econômicos e Atuariais

Formação do valor Lucro

do prêmio do seguro Tributos

Despesas Comerciais
(ou, no caso de Despesas Administrativas
plano de saúde, a Carregamento de Risco

mensalidade do Prêmio de Risco

plano) (para cobrir as despesas com

sinistros. No caso de planos de
saúde, é a receita destinada a
financiar o pagamento de
consultas, exames, terapias,
internações, etc)

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Fundamentos de Seguros
• Risco, como definido por Frank Knight:
– Evento aleatório, porém ao qual é possível identificar e
mensurar a sua distribuição de probabilidade;
Ex: número que sairá do lançamento de um dado. Sabemos que a
probabilidade de sair qualquer um dos números é de 1/6.

• Incerteza, como definida por Frank Knight:

– Evento aleatório em relação ao qual desconhecemos a
distribuição de probabilidade.
– “A incerteza é uma medida para a nossa ignorância em relação
ao evento aleatório”
 Fundamentos de Seguros

Exemplos na visão de F. Knight

• Evento Determinístico:
– Ex: Data e hora de um eclipse
• Risco:
– Ex: número médio de consultas nos próximos 12 meses, para
pessoas entre 30 e 34 anos.
• Incerteza:
– Ex: número médio de consultas num período de 12 meses,
daqui a 10 anos, para pessoas entre 30 e 34 anos.

CURSO DE DIREITO EM SAÚDE

SUPLEMENTAR - EMERJ
 Fundamentos de Seguros

O tempo é o fator dominante no jogo. O risco e o tempo

são as faces opostas da mesma moeda, pois sem
amanhã não haveria risco. O tempo transforma o risco,
e a natureza do risco é moldada pelo horizonte de
tempo: o futuro é o campo do jogo.
Desafio aos Deuses – A Fascinante História do Risco
Peter L. Bernstein
Risco Segurável
Condições necessárias para um risco ser segurável:

(1) o evento segurado (“evento coberto”) deve

ser acidental e inesperado (aleatório);

(2) Deve estar bem definida a indenização

advinda da ocorrência do evento segurado;

(3) o evento segurado deve acarretar em

perdas ou danos definitivos;

CURSO DE DIREITO EM SAÚDE

SUPLEMENTAR - EMERJ
Condições necessárias para um risco ser segurável:

(4) o segurado não pode ter o poder de controlar a

ocorrência do evento segurado;

(5) Deve haver um grande número de segurados expostos

ao risco que está sendo segurado;

(6) O evento segurado não deve ocorrer com todos os

segurados simultaneamente;

(7) O valor da indenização de ser calculável e o custo do

seguro para o segurado deve ser viável.
Precificação do Seguro
Processo de subscrição de risco:

• Etapa 1: risco é aceito somente se for segurável;

• Etapa 2: o risco segurável é precificado de acordo
com o seu perfil.
Ex: seguro de vida em grupo.

Obs.: nos planos de saúde, no Brasil, todas as

pessoas devem ser aceitas pelos planos de
saúde, mesmo se portarem doença ou lesão pré-
existente (porém cabe CPT ou agravo).
Precificação do Seguro
Problemas Inerentes ao Seguros

• Seleção Adversa (“Adverse Selection”):

• Quando as pessoas ou empresas que
procuram a contratação do seguro são aquelas
com maior chance de precisar da cobertura do
mesmo.

• Risco Moral (“Moral Hazard”):

• Quando, após a contratação do seguro, o
segurado torna-se menos cuidadoso em
relação ao risco segurado.
Princípios Econômicos e Atuariais
• Regime Financeiro de Repartição Simples:
– Mutualismo dentre grupos homogêneos ao risco, dentro de
um período de 1 ano;
• Toda a receita de prêmio de um ano é utilizada para cobrir exatamente
os sinistros ocorridos naquele ano.
• Ex.: Seguro saúde; seguro de vida em grupo; seguro de automóvel;
seguro residencial.
• Regime Financeiro de Capitalização:
– Mutualismo dentre grupos homogêneos ao risco, dentro de
um período de mais de 1 ano;
• Ex.: Fundo de pensão; seguro de vida individual.

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 Regulamentação das Faixas Etárias e Estatuto do Idoso
Despesa Assistencial + despesa administrativa por exposto 660
564
335
205 245
110 155

0 a 17 18 a 29 30 a 39 40 a 49 50 a 59 60 a 69 70 anos
ou mais

Até 1998 1999 2000 2001 2002 2003 A partir de 2004

… …

Não havia ANS exige contratos com 7 faixas Com o Estatuto do Idoso,
regulação etárias para preço do plano de saúde as faixas etárias para os
específica • Penúltimo reajuste aos 60 anos contratos firmados a
• Último reajuste aos 70 anos partir dessa data
mudaram

Fonte: Operadora de Autogestão de Médio Porte (2008) – Despesa Assistencial e Despesa Administrativa por
exposto mensal. 16
 Regulamentação das Faixas Etárias e Estatuto do Idoso

Despesa Assistencial + despesa administrativa por exposto 660

383
311 329
256 266 286
230
169
110

0 a 18 19 a 23 24 a 28 29 a 33 34 a 38 39 a 43 44 a 48 49 a 53 54 a 58 59 anos
ou mais

Contratos celebrados a partir de 2004:

• último reajuste deve ser aos 59 anos (Estatuto do Idoso)
• a variação acumulada entre a 7ª e a 10ª faixas não pode ser
superior à variação acumulada entre a 1ª e a 7ª faixas.

Fonte: Operadora de Autogestão de Médio Porte (2008) – Despesa Assistencial e Despesa Administrativa por
exposto mensal. 17
Regulamentação das Faixas Etárias e Estatuto do Idoso

7 faixas etárias – contratos

anteriores ao estatuto do idoso 660
564

335
205 245
155
110

0 a 17 18 a 29 30 a 39 40 a 49 50 a 59 60 a 69 70 anos ou
mais

10 faixas etárias – Contratos

660
posteriores ao estatuto do idoso
329 383
256 266 286 311
230
169
110

0 a 18 19 a 23 24 a 28 29 a 33 34 a 38 39 a 43 44 a 48 49 a 53 54 a 58 59 anos
ou mais

Fonte: Operadora de Autogestão de Médio Porte (2008) – Despesa Assistencial e Despesa Administrativa por
exposto mensal. 18
Reajuste por Mudança de Faixa Etária:
Normas Infralegais
Res. CONSU nº 06/98 Res. RN nº 63/03
Até 1998 1999 a 2003 2004 em diante
0 a 18
0 a 17 19 a 23
18 a 29 24 a 28
30 a 39 29 a 33
40 a 49 34 a 38
Faixas Não definidas
50 a 59 39 a 43
60 a 69; 44 a 48
70 ou mais 49 a 53
54 a 58
59 ou mais
% do contrato Valor da última faixa ≤ 6 vezes o valor da primeira
Outras variação da 7ª a10ª
regras Veda variação aos 60, para
≤
quem tem plano há 10+ anos
variação da 1ª a 7ª

19
 Envelhecimento: tendências das despesas

Fonte: Pellikaan e Westerhout, 2005

20
 Envelhecimento Populacional no Brasil:
População Total e Beneficiários de Planos de Saúde
2010, 2030 e 2050
Masculino Feminino

Pop. Brasileira

2010 2030 2050

Beneficiários de
Planos de Saúde

2010 2030 2050

Fonte: ANS
21
 Envelhecimento Populacional no Brasil:
2010, 2030 e 2050
Milhões de pessoas
250
0 - 18 19 - 58 59 ou + Tendência

200 43
21 107 56% 67
150
110 15 126
100 % -12% 111

50
63 47
-24% -22% 37
0
2010 2030 2050

Fonte: IBGE
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Composição da população de 60 anos ou mais
2010, 2030 e 2050

Faixa Etária / Ano 2010 2030 2050 Tendência

60 - 64 32 29 24
65 - 69 24 25 23
70 - 74 19 19 18
75 - 79 12 13 14
80 ou + 13 14 21
Total 100 100 100

Fonte: IBGE. 23