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PROVA
INCORRECTA
Efeitos antimicrobianos da terapia
fotodinâmica em pacientes
Com polpas necróticas e lesão periapical
Aguinaldo Silva Garcez, MSc, * Silvia Cristina Nuñez, PhD, * Michael R. Hamblin,
PhD,  † ‡ §
e Martha Simões Ribeiro, PhD *
Abstrato
Este estudo analisou o efeito antimicrobiano de
terapia dinâmica (TFD) associada a endodôntica
tratamento. Vinte pacientes foram selecionados. Microbiologia
foram coletadas amostras clínicas após o acesso ao canal,
terapia endodôntica e TFD. No final do primeiro
Na sessão, o canal radicular foi preenchido com Ca (OH) 2 e
após 1 semana, foi realizada uma segunda sessão das terapias
realizada. A terapia endodôntica deu uma redução média
de 1,08 log. A combinação com PDT significativamente
melhorou a redução (1,83 log, p
0,00002). o
segunda sessão endodôntica diminuiu similarmente
o primeiro (1,14 log) e o segundo PDT foi significante
significativamente mais eficaz que o primeiro (p
0,002). o
segunda redução total foi significativamente maior que a
segunda terapia endodôntica (p
0,0000005). O total
primeiro
segunda redução (3,19 log) foi significativamente
diferente da primeira combinação (p
0,00006).
Os resultados sugerem que o uso de TFD adicionado à endodontia
tratamento clínico leva a uma diminuição maior de bactérias
carga inicial e pode ser uma abordagem apropriada para
tratamento de infecções orais. (J Endod 2007; xx: xxx)
Palavras-chave
Endodontia, polietilenimina e clorina (e6)
portão, laser vermelho, canal radicular

Limitação  E  da microflora patogênica do sistema de canais radiculares durante a endodontia

A terapia tic é um dos principais objetivos do tratamento endodôntico. Infecção microbiana
desempenha um papel importante no desenvolvimento de necrose na polpa dentária e na
formação de lesões periapicais (1). Está bem estabelecido que a erradicação de bactérias
dos canais radiculares é difícil e as técnicas endodônticas atuais são incapazes de
desinfete os sistemas do canal (2). Procedimentos de tratamento aceitos para eliminar a
infecção incluem desbridamento do canal radicular e modelagem ou suavização mecânica (3),
irrigação com agentes desinfetantes, como hipoclorito de sódio ou hidrogênio,
óxido, a aplicação de um curativo de decepção contendo um antimicrobiano
agente selante do canal radicular (4). Em caso de infecção, o uso de antibióticos
anti-sépticos é uma abordagem alternativa, mas o uso a longo prazo de substâncias químicas
agentes antimicrobianos, no entanto, podem se tornar ineficazes pelo desenvolvimento de resistência
nos organismos alvo (5-7).
Estudos demonstraram que nos casos em que uma cultura microbiológica negativa foi
obtido do canal radicular no momento da obturação, há uma taxa de sucesso de 94%. Em
Por outro lado, quando a obturação é realizada em uma cultura positiva, a taxa de sucesso é
reduzido para 68%. Estudos anteriores demonstraram que a cicatrização de má qualidade periapical
lesões é mais provável nos canais radiculares obturados com culturas positivas até o final do
tratamento endodôntico (8, 9).
Novas abordagens para desinfetar canais radiculares foram propostas recentemente que
incluem o uso de lasers de alta potência (10), bem como terapia fotodinâmica (TFD) (11,
12) Os lasers de alta potência funcionam por geração de calor dependente da dose, mas, além de
matando bactérias, elas têm o potencial de causar danos colaterais, como char dentina,
raízes de anquilose, fusão do cemento e reabsorção radicular e necrose perirradicular
se parâmetros incorretos do laser forem usados (13).
PDT é uma nova estratégia antimicrobiana que envolve a combinação de um agente não tóxico
fotossensibilizador (PS) e uma fonte de luz (14). O fotossensibilizador animado reage com
oxigênio molecular para produzir espécies de oxigênio altamente reativas, que induzem lesões e
morte de microrganismos (15, 16). Foi estabelecido que o PS, que possui um
carga catiônica pronunciada, pode se ligar e penetrar rapidamente nas células bacterianas e,
portanto, esses compostos mostram um alto grau de seletividade para matar microorganismos
em comparação com células de mamíferos hospedeiros (17, 18). O PDT tem sido estudado como um
promissor
abordagem para erradicar bactérias patogênicas orais (19, 20) que causam doenças como
periodontite (21), peri-implantite (22) e cárie (23). Relatamos recentemente sobre o
uso de PDT usando um conjugado de polietilenoimina (PEI) clorina (e6 [ce6]) e fibra óptica
entregou luz vermelha para combater a infecção endodôntica causada por bactérias bioluminescentes em
um modelo ex vivo usando dentes humanos extraídos (24). Quando a PDT seguiu o convencional
terapia endodôntica, houve significativamente mais mortes e menos crescimento bacteriano do que
foi observado somente após terapia endodôntica. Portanto, o objetivo do presente estudo foi
testar esta combinação de terapia endodôntica convencional seguida de TFD antimicrobiana
em um ensaio clínico em pacientes que necessitam de tratamento endodôntico.
Materiais e métodos
Photosensitizer
O PS utilizado foi um conjugado entre PEI e ce6, e a síntese e características
terização foi descrita anteriormente em detalhes (24, 25). Resumidamente, alta
PEI ramificado em peso (MWt ¼ 10.000 a 25.000; Aldrich Chemical Catalog # 40.872-7, Mil-
waukee, MI) reagiu com ce6 (Porphyrin Products, Logan, UT) na presença de
Do * Centro de Laser e Aplicações, IPEN-CNEN / SP, São
Paulo, Brasil; † Wellman Center for Photomedicine, Massachu-
instala Hospital Geral; ‡ Departamento de Dermatologia, Harvard
Faculdade de Medicina, Boston, MA; e § Divisão Harvard-MIT de
Ciências da Saúde e Tecnologia, Cambridge, MA.
MR Hamblin foi apoiado pelos Institutos Nacionais dos EUA
of Health (concede R01-CA / AI838801 e R01-AI050875).
Envie os pedidos de reimpressões à Dra. Martha S. Ribeiro,
Centro de Lasers e Aplicações-IPEN-CNEN / SP, Av. Lineu
Prestes, 2242, CEP: 05508-000, Cidade Universitária, São
Paulo, Brasil. E-mail: marthasr@usp.br.
0099-2399 / $ 0 - ver matéria da frente
Copyright © 2007 pela Associação Americana de
Endodontistas.
doi: 10.1016 / j.joen.2007.10.020
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PROVA
INCORRECTA
Cloridrato de 1-etil-3- (3-dimetilaminopropil) -carbodiimida (Sigma,
St. Louis, Missouri). O conjugado foi purificado por cromatografia de exclusão por tamanho
phy e caracterizado por HPLC em uma coluna de diol. O conjugado tinha um
razão de substituição média de 1 ce6 por cadeia PEI. Foi utilizado em um
solução salina tamponada com fago a 60 μmol / L.
Fonte de luz
A iluminação foi realizada com uma fibra de 300 μm de diâmetro
laser de diodo acoplado (MMOptics, São Carlos, SP, Brasil). O laser
iluminou a luz de 660 nm a uma potência total de 40 mW sem a fibra. o
fibra foi inicialmente colocada na porção apical do canal radicular em um ponto
em que a resistência à fibra era apenas sentida e movimentos em espiral, de
apical ao cervical, foram realizadas manualmente para garantir uma dife-
emissão da luz dentro do lúmen do canal (26, 27). Esses movimentos foram
repetido aproximadamente 10 vezes por minuto.
PDT endodôntico
O mesmo profissional realizou este estudo em uma clínica odontológica particular.
escritório em São Paulo, Brasil. Os pacientes foram selecionados aleatoriamente; eles
estavam em boa saúde e com idades entre 21 e 35 anos. Eles apresentaram
com sintomas de polpa necrótica e periodontite periapical, todos os
tratamento do canal radicular em dentes com ápices fechados. O protocolo foi
revisado e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da
Universidade de São Paulo, e todos os procedimentos foram conduzidos de acordo com
os princípios da Declaração de Helsinque. Consentimento informado por escrito
foi obtido de cada sujeito.
Vinte canais radiculares dos dentes anteriores (incisivos e caninos)
foram tratados. Uma radiografia periapical foi realizada para cada caso para determinar
mina a presença de lesão apical, a morfologia do canal, o comprimento,
e o número de canais. Apenas um canal radicular relativamente simples foi
selecionado.
O acesso à câmara pulpar foi obtido após a instalação do
represa de borracha e, em seguida, a área circundante foi irrigada com 5 mL de
solução de clorexidina a 2% para garantir que a coroa do dente
com carga microbiana mínima.
Uma vez acessado o canal, um arquivo K nº 10 (Maillefer Instruments
SA, Ballaigues, Suíça) foi inserido dentro do canal, aproximadamente
até a porção apical do canal. O arquivo foi movido de volta
para a frente e para trás para remover o tecido necrótico e, em seguida, a raiz
o canal foi irrigado com 1 mL de solução salina estéril e o canal foi
seco com 3 pontas de papel estéril (Dentsply Latin America, Rio de Ja-
neiro, RJ, Brasil) deixados dentro do canal radicular por 1 minuto. Todos os 3 papéis
pontos foram combinados para a determinação inicial da UFC. Este procedimento
consistiu na primeira amostra microbiológica representando o número inicial
contaminação do canal radicular. Os pontos de papel foram depositados em um
frasco estéril com caldo nutriente estéril fresco (VMGA III).
Os canais foram preparados com instrumentação manual por arquivos K
usando uma técnica de coroação padrão trabalhando a 1 mm do
comprimento de trabalho. A geometria final era cônica; a porção coronal de
o canal foi preparado com as brocas Gates-Glidden 1, 2 e 3; e a
A preparação apical foi feita com o arquivo nº 40, resultando em um cone de 0,02.
Isso permitiu uma boa penetração dos agentes irrigantes e da inserção
da fibra óptica até o comprimento total de trabalho. Dez mililitros de
hipoclorito de sódio a 2,5% e peróxido de hidrogênio a 3% foram
mudou; eles foram usados como agentes de irrigação entre cada arquivo usando um
agulha endodôntica (27 G). No final do procedimento, a raiz
os canais foram irrigados com 5 mL de EDTA a 17% (28). O canal foi
irrigado com 5 mL de solução salina estéril para remover os antimicrobianos
agente crobial e seco com outros 3 pontos de papel
amostra crobiológica).
A solução do fotossensibilizador foi colocada dentro da raiz
canal (0,5 mL) com uma agulha endodôntica e deixado dentro do canal radicular
por 2 minutos como um tempo de pré-irradiação. Após esse período, o canal radicular foi
irradiado com o laser de diodo acoplado à fibra óptica para 240
segundos (energia total 9,6 J), conforme descrito anteriormente. Uma nova fibra foi
usado para cada paciente. O canal radicular foi novamente irrigado com 10 mL de
solução salina estéril para remover o fotosensibilizador e seca com
outros 3 pontos de papel (terceira amostra microbiológica).
Uma pasta de hidróxido de cálcio (Ultradent Products, South Jordan, UT)
foi colocado nos canais. Uma bola de algodão esterilizada foi colocada na polpa
câmara e o dente foi revestido com material restaurador temporário
(IRM; Dentsply Latin America).
Em uma visita subsequente, uma semana depois, cada canal foi novamente
para avaliar a recolonização e, em seguida, um segundo endodôntico
terapia e uma segunda sessão de TFD foi realizada após a
mesmos procedimentos descritos anteriormente. Cada canal radicular foi então
selado usando técnicas convencionais com o Sealer 26 (3M,
Sumaré, SP, Brasil) e o dente foi restaurado com resina composta
resina (Filtek Z350 3M ESPE, St Paul, MN).
Análises microbiológicas
O método de cultura foi selecionado para avaliar a carga microbiana de
aeróbios comuns, anaeróbios facultativos e microaerofílicos como
Enterococcus sp , Candida sp, Lactobacillus sp e Porphyromonas
sp encontrado nos canais radiculares infectados. No entanto, nenhuma tentativa foi feita para
identificar a flora microbiana específica durante o processo (2).
Quando chegaram à instalação microbiológica, o artigo aponta
foram removidos do meio de transporte anaeróbico (VMGA III),
colocado dentro de uma microcentrífuga de 1,5 mL com caldo BHI e posicionado
em um vórtice por 30 segundos. Alíquotas de cem microlitros foram
adicionado aos poços de uma placa de 96 poços para diluição em série e
placas de agar quadradas de BHI para enumeração de UFC, de acordo com o método de
Jett et al. (29) As placas foram colocadas dentro de uma câmara microaerofílica.
5% de oxigênio, 15% de dióxido de carbono e 80% de nitrogênio e
por 72 horas a 37 ° C (30). Em cada etapa do tratamento (inicial,
após tratamento endodôntico e após TFD), as UFC foram contadas.
As frações de sobrevivência foram calculadas a partir de cada dente, levando em consideração
sua carga bacteriana inicial.
Análise Estatística
Os valores são dados como média e as barras de erro são desvios padrão.
Comparações estatísticas entre médias foram realizadas com t pareado
teste usando o Microsoft Excel; Valores de p bicaudais são relatados.
Resultados
O exame radiográfico confirmou o diagnóstico de necrose
lesões pulpares e periapicais em todos os pacientes selecionados e a análise
da primeira amostra microbiológica corroborou a presença de infecção
em todos os dentes. A carga infecciosa inicial variou bastante entre
dentes individuais com um valor médio de 55.214 UFC por 3 pontos em papel
(intervalo, 204.000 a 71). Essa variação provavelmente foi causada por diferentes
anatomia e geometria interna do canal radicular individual
sistemas e a duração das infecções e a presença ou ausência
infiltração ou cárie nos dentes no início do tratamento.
Os valores médios da carga infecciosa em todos os 20 dentes para cada estágio da
o estudo e a redução logarítmica para cada etapa mais a
comparações estatísticas são apresentadas na Tabela 1. Os valores para
são mostradas reduções logarítmicas na Figura 1. Após o endodôntico inicial
terapia, a carga infecciosa média foi reduzida para 7.193 UFC (variação
48.000 a 6), uma redução média de log de 1,08 ou 91%. A média infecciosa
carga após PDT subseqüente foi de 2.033 (variação de 8.900 a 0),
redução média logarítmica de 0,74 ou 82%. A redução média geral do log foi
1,83 ou 98,5%, e isso foi significativamente maior do que o alcançado por
terapia endodôntica sozinha (p0.0005). Nenhum dos canais radiculares tratados
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PROVA
INCORRECTA
redução microbiana de 100% após o tratamento endodôntico, enquanto dois
dentes apresentaram total ausência de microrganismos após a combinação de
tratamento endodôntico e TFD.
Todos os canais radiculares apresentaram recolonização bacteriana após 1 semana
com o valor médio da UFC sendo 24.280 (intervalo, 123.097 a 27), mas o
a recolonização foi de apenas 40% da carga microbiana original encontrada.
As reduções logarítmicas nos valores da UFC alcançadas no segundo tratamento são
mostrado na Figura 2. A segunda terapia endodôntica convencional
alcançou uma redução semelhante na carga bacteriana ao primeiro tratamento
dando um valor médio de UFC de 1939 (faixa de 14.273 a 4), uma redução de log
de 1,14 ou 92% (tabela 1). No entanto, o segundo PDT produziu mais
redução para um valor médio de UFC de 136 (intervalo, 1.240 a 0), uma redução
1,61 ou 97%. Isso foi significativamente maior que a redução
alcançada pelo primeiro PDT (p
0,002). A redução adicional
alcançados pelo segundo PDT foi altamente significativo em comparação com os
terapia odôntica sozinha (p0.000001). A redução geral alcançada
pelos dois tratamentos combinados sucessivos (uma redução de log de 3,19
99,9%) foi significativamente maior do que o alcançado pelo
tratamento de primeira combinação (p 0,00006). Cinco dentes estavam completamente
livre de bactérias após as duas terapias combinadas.
Quando os resultados dos dentes individuais são inspecionados, pode ser
observaram que os pacientes de 9 a 12 anos, que tiveram uma infecção infecciosa particularmente alta
sobrecarga, tiveram reduções relativamente modestas após a primeira combinação
tratamento, mas teve algumas das reduções mais altas após o segundo
tratamento combinado (Fig. 2) em grande parte por causa da melhora
eficácia da segunda TFD.
Discussão
Já mostramos (24) que uma combinação de métodos convencionais
terapia endodôntica seguida de TFD antimicrobiana foi altamente eficaz
na redução da carga bacteriana em um modelo ex vivo de raiz humana infectada
canais nos dentes extraídos. Nesse estudo, usamos bactérias bioluminescentes
e um conjugado entre PEI-ce6 como o PS. Os experimentos foram
realizada iluminando dentro do canal radicular por períodos de 1, 2, 3,
e 4 minutos e medindo a contaminação usando bioluminas-
imagens por cento após cada minuto de iluminação (2,4 J / min). Esse estudo
mostrou que houve uma redução dependente da fluência na contaminação
até uma energia de 9,6 J (240 segundos) quando um platô foi atingido e
mais iluminação deixou de ter um efeito perceptível. Portanto, este
a fluência foi escolhida para o ensaio clínico PDT (24). Os resultados positivos de
o estudo pré-clínico nos encorajou a testar essa nova combinação
apy em um ensaio clínico. O fotossensibilizador usado, PEI-ce6, é um covalente
conjugado entre um polímero sintético básico (PEI) e uma fotossensibilidade
químico derivado da clorofila (ce6) que apresenta um pronunciado
carga positiva. Foi projetado para ligar e penetrar nos dois gram-
paredes celulares bacterianas positivas e gram-negativas que apresentam
cobra enquanto não se liga fortemente às células dos mamíferos hospedeiros. Está
TABELA 1. ●●●
Tratamento
UFC *
Redução de log †
Significado‡
Inicial
55.214
78.595
Pós 1º endodôntico Tx
7.193
13.549
1.08
0,39
Pós 1º PDT
28.033
3.885
0,74
0,6
Log total total 1º
1,83
0,75
p
2
10 5 vs endo
Nº de culturas estéreis
Endo
00
PDT
2
Recolonização
24.280
39.912
Pós 2º endodôntico Tx
1.939
4.217
1,14
0,31
Pós 2 PDT
136
345
1,61
0,97
p
2
10 3 vs 1 r PDT
Total de log redn 2nd
2,75
1.04
p
5
10 7 vs 2 nd endo
Log total total 1º
2º
3,19
1.1
p
6
10 5 vs 1º combo
Nº de culturas estéreis
Endo
00
PDT
5
* Valores médios de UFC (desvio padrão) de 3 pontos de papel de cada um dos 20 dentes.
† Log médio (10) (UFC antes) / (UFC depois) (desvio padrão) para cada tratamento sucessivo.
‡ Um teste t de Student bicaudal emparelhado , assumindo uma variação desigual.
Figura 1. Log (10) (UFC antes) / (UFC depois) para cada paciente (3 pontos em papel) após tratamento endodôntico
convencional, após TFD antimicrobiana e redução total
após terapia combinada.
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PROVA
INCORRECTA
A ligação a bactérias também é rápida, enquanto a sua captação por mamíferos
as células são lentas devido ao seu grande peso molecular (cerca de 12.000).
Esses dois motivos explicam sua seletividade para bactérias sobre o hospedeiro
células na PDT antimicrobiana. O PEI-ce6 não recebeu apelos regulatórios
provação para uso humano, mas o próprio ce6 tem sido utilizado em
ensaios na Europa e na Ásia (31).
Alguns estudos (2, 5, 8) mostraram que a cultura do canal radicular
microflora é complicada e exige instalações microbiológicas em
proximidade do consultório odontológico para garantir que os microrganismos
não morra em trânsito. No entanto, é o meio mais eficaz de curto prazo para
avaliação da desinfecção de canais radiculares in vivo (2). Para evitar isso
problema, as amostras do canal foram cultivadas dentro de 1 hora após a amostra
tinha sido levado. Foi decidido que um método quantitativo para contar as
microrganismos totais avaliados no interior do canal radicular seriam adequados
importante porque o objetivo deste estudo foi verificar o número de micro-
organismos presentes após tratamento endodôntico e subseqüentes
PDT crobial.
No tratamento endodôntico convencional de canais radiculares infectados,
a redução da contagem bacteriana é realizada por uma combinação de
instrumentação mecânica, várias soluções de irrigação e antimicro-
medicação bial ou curativos colocados no canal (27). PDT é um
tratamento que pode ser fornecido como um complemento ao tratamento endodôntico convencional.
terapêutica clínica e produz uma redução adicional notável nas bactérias
fardo. Além disso, parece que um segundo tratamento com TFD é ainda mais
eficaz que o primeiro PDT. A razão desta observação é provavelmente
que a recolonização de microrganismos ocorre de forma menos complexa
biofilme em comparação com a infecção inicial que provavelmente está
biofilme desenvolvido, onde até o PS policatiônico encontra dificuldade em
penetrante. Outra razão possível pode ser que o maior pH
da pasta de hidróxido de cálcio usada entre as consultas
poderia melhorar a fotorreação porque foi relatado que o
probabilidade de produção de espécies reativas de oxigênio, em particular singlete
oxigênio, é melhorado em ambiente alcalino (32). Além disso, como em
No segundo tratamento, o número de microrganismos viáveis foi
menor que no primeiro tratamento; as espécies reativas de oxigênio formadas
durante a TFD teve uma chance maior de produzir um oxidante irreparável
devido à razão entre espécies reativas de oxigênio e micro-organismos
organismos.
Comparando nossos resultados com estudos in vitro, Seal et al. (12) e Lee
et al. (11) relataram resultados usando PDT em tratamentos de canal radicular;
ambos os autores usaram PS baseado em fenotiazina e vermelho de baixa intensidade
lasers contra bactérias gram-positivas, mas não usava fibra óptica para
acessar o lúmen do canal radicular. Seal et al. (11) verificaram que 3% de sódio
irrigação por hipoclorito matou mais Streptococcus intermedius no
biofilmes endodônticos que PDT com 100 μg / mL de azul de toluidina e 21
J de luz laser de 632 nm. Garcez et al. (27) utilizando Enterococcus faecalis ,
um patógeno endodôntico mais relevante e uma fibra óptica para acessar o
canal radicular e a mesma metodologia de irradiação alcançou melhor
resultados que os autores citados. Esses resultados indubitavelmente indicam a
uso de uma fibra óptica para melhorar a irradiação nos canais radiculares. A fibra
provavelmente distribui homogeneamente a luz no interior do canal radicular
antecipar uma melhor reação fotográfica; Além disso, a técnica de irradiação usando
movimentos helicoidais podem ter contribuído para os resultados.
A literatura sobre TFD antimicrobiana mostra surpreendentemente poucos relatos
de seu uso para tratar infecções localizadas in vivo. Os estudos in vivo de
Bonsor e colegas de trabalho (2, 33) usando cloreto de tolônio como foto-
sensibilizador e um laser de diodo acoplado a uma fibra óptica como luz
fonte foram bem sucedidos na eliminação de todos os microrganismos encontrados
a infecção inicial do canal radicular. O uso de um agente quelante após instru-
mentação, no nosso caso, o EDTA, em vez do ácido cítrico usado pelo Bonsor, atua
como limpador e perturbador do biofilme, expandindo o acesso do PS
para o sistema de canais.
Trabalhar in vivo é mais complexo porque a variação da raiz
anatomia do canal é maior do que em um experimento controlado in vitro. Quão-
No entanto, os resultados in vivo para os tratamentos combinados foram ainda melhores
do que os obtidos no estudo ex vivo com dentes extraídos. É possível
possível que, in vivo, o tecido circundante possa promover a
dispersão, aumentando assim o número de fótons disponíveis para o
ação.
Em conclusão, nossos resultados sugerem que o uso da TFD como adjuvante
O tratamento endodôntico convencional leva a um aumento significativo
redução da carga bacteriana, e uma segunda TFD é ainda mais eficaz
que o primeiro. A PDT antimicrobiana oferece um meio não tóxico eficiente de
destruição de microrganismos que permanecem no interior do sistema do canal radicular após
utilizando quimioterapia endodôntica convencional.
Agradecimentos
Os autores gostariam de agradecer ao professor Gessé Eduardo Calvo
Nogueira por sua contribuição na análise estatística.
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Figura 2. Recolonização de log (10) (UFC antes) / (UFC após) para cada paciente (3 pontos em papel) após o segundo
tratamento endodôntico convencional, após o segundo antimicrobiano
PDT crobial, redução total do log após a segunda terapia combinada e redução total do log após duas terapias combinadas.
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PROVA
INCORRECTA
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