P.

CONGRESO
SÁNCHEZ,VIRTUAL
ET AL

tivation of posttraumatic stress disorder after minor head injury. De-
pression and Anxiety 1998; 8: 43-7.
20. López OL, Berthier ML, Becker JT, Boller F. Creutzfeldt-Jakob dis-
ease with features of obsessive-compulsive disorder and anorexia ner-
vosa. The role of cortico-subcortical systems. Neuropsychiatr Neu-
ropsychol Behav Neurol 1997; 20: 120-4.
21. Mega MS, Cummings JL. Frontal-subcortical circuits and neuropsy-
chiatric disease. J Neuropsychiatr Clin Neurosci 1994; 6: 358-70.
22. Laplane D, Levasseur M, Pillon B, Dubois B, Baulac M, Mazoyer B,
et al. Obsessive-compulsive and other behavioural changes with bilat-
eral basal ganglia lesions. A neuropsychological, magnetic resonance
imaging and positron tomography study. Brain 1989; 112: 699-725.

FUNCIONAMIENTO COGNITIVO EN EL TRASTORNO FUNCIONAMENTO COGNITIVO NA PERTURBAÇÃO

OBSESIVO-COMPULSIVO ASOCIADO
A LESIONES CEREBRALES
Resumen. Introducción. Hasta hace pocos años, el conocimiento de
la fenomenología clínica de los síntomas obsesivo-compulsivos y de
las alteraciones cognitivas asociadas era escasa y totalmente anec-
dótica. Aunque las enfermedades neurológicas raramente se acom-
pañan de síntomas obsesivo-compulsivos, en algunos pacientes con
trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) los estudios de neuroimagen
estructural (TAC o RMN) demuestran lesiones focales. Objetivo.
Revisar el rendimiento cognitivo de pacientes que desarrollan un
TOC tras sufrir una lesión cerebral focal. Desarrollo. En el presente
trabajo se revisan algunos estudios recientes en los que se sugiere
que los aspectos fenomenológicos y cognitivos del TOC, asociados
a lesiones cerebrales focales, son relativamente similares a los des-
critos en pacientes con TOC idiopático. Ambas formas de TOC (idio-
pático y adquirido) son clínicamente heterogéneas. El contenido de
las obsesiones y compulsiones en el TOC adquirido depende, en
parte, del proceso causal, mientras que las alteraciones cognitivas
son más homogéneas y afectan la atención, inteligencia general,
memoria verbal y visuoespacial, y función ejecutiva. Conclusión. El
estudio de pacientes con distintos subtipos de TOC adquirido es de
interés para investigar posibles diferencias fenomenológicas y cog-
nitivas y ampliar nuestro conocimiento acerca de los mecanismos
fisiopatológicos del TOC idiopático. [REV NEUROL 2000; 30:
769-72] [http://www.revneurol.com/3008/i080769.pdf]
Palabras clave. Neuroimagen. Neuropsicología. Trastorno obsesi-
vo-compulsivo.
OBSESSIVA-COMPULSIVA ASSOCIADA
A LESÕES CEREBRAIS
Resumo. Introdução. Até há poucos anos, o conhecimento da fenome-
nologia clínica dos sintomas obsessivo-compulsivos e das alterações
cognitivas associadas era escasso e totalmente anedótica.Embora as
perturbações neurológicas raramente se acompanhem de sintomas
obsessivo-compulsivos, em alguns doentes com perturbação obsessiva-
compulsiva (POC) os estudos de neuroimagem estrutural (TAC o
RMN) demonstram lesões focais. Objectivo. O presente trabalho é
um artigo de revisão sobre o rendimento cognitivo de doentes que
desenvolvem uma POC após sofrerem uma lesão cerebral focal.
Desenvolvimento. No presente trabalho são revistos alguns estudos
recentes em que se sugere que os aspectos fenomenológicos e cog-
nitivos da POC, associados a lesões cerebrais focais, são relativa-
mente similares aos descritos em doentes com POC idiopática. Ambas
as formas da POC (idiopática e adquirida) são clinicamente hetero-
géneas. O conteúdo das obsessões e compulsões na POC adquirida
depende, em parte, do processo causal, enquanto que as alterações
cognitivas são mais homogéneas e afectam a atenção, inteligência
geral, memória verbal e espacial-visual, e função executiva. Con-
clusão. O estudo de doentes com distintos subtipos de POC adqui-
rida é de interesse para investigar possíveis diferenças fenomeno-
lógicas e cognitivas e ampliar o nosso conhecimento sobre os
mecanismos fisiopatológicos da POC idiopática. [REV NEUROL
2000; 30: 769-72] [http://www.revneurol.com/3008/i080769.pdf]
Palavras chave. Neuroimagem. Neuropsicologia. Perturbação ob-
sessivo-compulsiva.

Trastorno orgánico de la personalidad.

Aspectos conceptuales y diagnósticos
P. Sánchez, J.I. Quemada

ORGANIC PERSONALITY DISORDER. CONCEPTUAL AND DIAGNOSTIC ASPECTS

Summary. Introduction. Probably the commonest neuropsychiatric sequela in persons who have had some type of cerebral lesion
(of whatever origin) are the complaints of changes in the personality of the patient prior to the lesion which cause problems with
the family, socially and at work. These problems have been grouped together under the same diagnosis in current psychiatric
nosology called ‘organic personality disorder’. Development. In this article we wish to point out the disadvantages due to this
diagnosis which have a double origin. Firstly, it is based on the concept of personality, which has been shown to be inconsistent
throughout the history of science. Secondly, because this group contains heterogenous phenomena and conducts which are
probably based on different neurobiological processes. Conclusion. The development of strategies of investigation, and of effective
therapeutic techniques for these patients make it necessary to separate the different phenomenae which, in the author’s opinion,
are erroneously included in this nosological group. [REV NEUROL 2000; 30: 772-8] [http://www.revneurol.com/3008/i080772.pdf]
Key words. Brain injury. Organic personality disorder. Personality change.

INTRODUCCIÓN los cambios en la personalidad. Los familiares son los primeros en

Desde la perspectiva de la nosología psiquiátrica la afección más reflejarlo: ‘Mi hija ya no es la misma’, ‘Mi marido ahora se com-
prevalente en las personas que han sufrido una lesión cerebral son porta como si fuera un niño’, etc. Aparecen rasgos de personalidad

Recibido: 31.12.99. Aceptado: 17.01.00. Aita Menni Ospitalea. Gesalibar, 15. E-20500 Arrasate, Mondragón, Gui-
Servicio de Daño Cerebral. Hospital Aita Menni. Guipúzcoa, España. púzcoa. E-mail: hospital@aita-menni.org
Correspondencia: Dr. Pedro Sánchez. Servicio de Daño Cerebral. Hospital  2000, REVISTA DE NEUROLOGÍA

772 REV NEUROL 2000; 30 (8): 772-778


Tabla I. Criterios diagnósticos del DSM-IV para el cambio de personalidad
debido a enfermedad médica.
A Alteración persistente de la personalidad que representa un cambio del
patrón característico de personalidad previo del individuo. (En los niños,
la alteración comprende una marcada desviación en los patrones habi-
tuales de conducta del niño con una duración mínima de un año)
B Existen evidencias a partir de la historia, el examen físico o los hallaz-
gos de laboratorio de que la alteración es una consecuencia fisiológi-
ca directa de una enfermedad médica
C La alteración no se explica mejor a partir de otro trastorno mental
(incluyendo otro trastorno mental debido a enfermedad médica)
D La alteración no ocurre exclusivamente durante el transcurso de un
delirio y no cumple criterios de demencia
E La alteración es causa de malestar clínico significativo o deterioro
social, ocupacional o en otras importantes áreas de funcionamiento
Especificar tipo
Tipo lábil: si la característica predominante es la labilidad afectiva
Tipo desinhibido: si la característica predominante es un pobre con-
trol de impulsos como, por ejemplo, indiscreciones sexuales, etc.
Tipo agresivo: si la característica predominante es la conducta agresiva
Tipo apático: si la característica predominante es una marcada apa-
tía e indiferencia
Tipo paranoide: si la característica predominante es la suspicacia o
la ideación paranoide
Otro tipo: si la característica predominante no es ninguna de las cita-
das, por ejemplo: cambio de personalidad asociado a epilepsia
Tipo combinado: si predominan más de una de las características en
el cuadro clínico
Tipo sin especificar
nuevos u otros que sí estaban presentes pero se exageran hasta la
caricatura. No está clara la neurobiología de estos trastornos pero
sus efectos son, con frecuencia, devastadores: cambios de rol social
y conflictos en el entorno familiar y laboral de los afectos.
En los últimos años se ha impuesto el diagnóstico de trastor-
no orgánico de la personalidad para describir todos estos cam-
bios. En nuestra práctica clínica, desde un Servicio de Daño
Cerebral, esta categoría diagnóstica nos ha terminado resultan-
do excesivamente laxa, acomodaticia y de contornos conceptua-
les borrosos. Nos hemos embarcado en el análisis de los concep-
tos de personalidad y de trastornos de la personalidad (orgánicos
y no orgánicos) para tratar de comprender mejor la esencia de
esta categoría diagnóstica.
La personalidad es una entidad que los clínicos manejamos de
manera intuitiva. Curiosamente, es uno de los escasos términos
que se utiliza tanto en ámbitos profesionales y en el habla común
sin que su significado varíe un ápice. Esta excepción es sospecho-
sa y señala el hecho de que es un término confuso, por el que los
psiquiatras pasamos de puntillas y sin hacer ruido, no sea que
alguien nos obligue algún día a acotar su significado.
Y paradójicamente se trata de una palabra que aparece en nues-
tro vocabulario con extraordinaria frecuencia. En la práctica clínica
lidiamos con mayor o menor éxito con un gran número de nuestros
pacientes categorizados como trastornos de la personalidad. La
psiquiatría actual vuelve a entender la esquizofrenia desde el punto
de vista kraepeliniano como una entidad que termina en el defecto
REV NEUROL 2000; 30 (8): 772-778
CONGRESO VIRTUAL
Tabla II. Modelos de personalidad a lo largo de la historia.
Doctrina humoral: Hipócrates-Galeno
Psiquiatría descriptiva
Kraepelin: personalidades mórbidas
Jaspers: perspectiva fenomenológica ideográfica
Schneider: primera clasificación de trastornos de la personalidad
Constitucionalistas
Kretschmer: pícnicos, atléticos, asténicos y displásicos
Sheldon: endomórficos, ectomórficos y mesomórficos
Psicoanálisis
Modelos clásicos
Freud-Abraham: fundamentos teóricos
Reich: carácter entendido como conjunto de mecanismos de defensa
Jung, Adler: aspectos sociales de la personalidad
Psicología interpersonal: Fromm, Horney, Sullivan
Modelos actuales
Psicología del Yo
Escuela de relaciones objetales
Propuestas de Kernberg y Kohut
Escuelas cognitivo-conductuales
Pavlov
Beck: personalidad entendida como conjunto de esquemas cognitivos
Construcciones estadísticas
Eysenck: tres dimensiones de personalidad
Costa, McGrae y Widiger: modelo de los cinco grandes factores
Modelos neurobiológicos o temperamentales: Clonninger
esquizofrénico, defecto que, se sobreentiende, afecta a la persona-
lidad. En la entrevista clínica dedicamos una buena parte de ella a
indagar sobre la personalidad premórbida del paciente, y nunca nos
olvidamos de los rasgos de personalidad de éste a la hora de enten-
der cómo aquéllos han podido contribuir a la génesis del trastorno
actual y al mantenimiento o resolución del mismo.
Nos encontramos con un concepto clave en nuestra disciplina
y para el que carecemos de una definición satisfactoria. En los
manuales diagnósticos (véase DSM-IV) [1] se pasa por encima de
este problema dándose por sobreentendido su significado, o en el
mejor de los casos se acude a tautologías. Así, en el apartado del
DSM-IV, equivalente del trastorno orgánico de personalidad en el
CIE-10 (cambio de personalidad debido a enfermedad médica),
éste es definido como alteración permanente de la personalidad
que se considera un efecto fisiológico directo de la enfermedad
médica. O, en el capítulo de los trastornos de personalidad, evita
el engorroso problema de definir la personalidad acudiendo al, en
principio, más cómodo concepto de rasgos de personalidad.
La definición de personalidad es el primer obstáculo que hemos
tenido que afrontar a la hora de trabajar en el contenido clínico de
773
P. SÁNCHEZ, ET AL
esta entidad diagnóstica, en la comprensión de los aspectos afec-
tados por el agente lesional y en la consecuente delimitación de los
criterios diagnósticos. El segundo obstáculo es la relación del
trastorno orgánico de la personalidad (o su equivalente en el DSM-
IV: cambio de personalidad debido a enfermedad médica) con el
grupo de los llamados trastornos de la personalidad que la clasi-
ficación americana engloba en el eje II. Por ello, vamos a dedicar
una escueta revisión histórica sobre el concepto de personalidad
que a modo de ‘vista de pájaro’ nos ayude a situar en su contexto
la discusión sobre el trastorno orgánico de la personalidad.
LA PERSONALIDAD: ¿OTRO GATO DE CHESHIRE?
Históricamente, los autores que se han acercado a este problema
se han situado en una de las dos posiciones tradicionales. La pri-
mera es la perspectiva nomotética. Este modelo concibe a la per-
sonalidad como un constructo abstracto, no individual. La inten-
ción de los que investigan desde la perspectiva nomotética es
aislar unidades fundamentales de la personalidad. Conociendo
éstas, será posible determinar cada personalidad particular sin
tener que recurrir a la persona en su totalidad. Desde este modelo,
la variación individual no explicada se debería a la ignorancia de
variables independientes (unidades fundamentales) que no han
sido contempladas en el modelo explicativo.
La otra perspectiva es la ideográfica, que trata de resaltar la
individualidad. Para los autores que se sitúan en este modelo, esta
individualidad sería el resultado de la interrelación dinámica entre
el temperamento y el ambiente, dando lugar a un individuo origi-
nal e irrepetible. En definitiva, mientras el primer modelo trata de
resaltar lo que hay de común entre las personas, la ideográfica lo
hace en lo que hay de único y singular.
Como es sabido, la personalidad se ha concebido como el
producto de la interrelación del temperamento y el carácter. Tem-
peramento se refiere a aquellas tendencias o aspectos de la perso-
nalidad que vienen determinadas por la herencia o por factores
biológicos. Frente a ello se halla el concepto de carácter, que se
refiere a la personalidad o rasgos de ella que están determinados
por el ambiente, es decir, de la interacción entre el individuo y su
perimundo. No obstante, existe una segunda concepción de carác-
ter que se utiliza en el mundo anglosajón y que se refiere a aspectos
morales, es decir, de cómo el individuo ha asimilado las leyes
morales y preceptos de la sociedad en la que vive.
El primer modelo de personalidad fue propuesto hace 25 si-
glos por los griegos. Hipócrates, basándose en la teoría de los
cuatro elementos de Empédocles, caracterizó los cuatro tempera-
mentos básicos (colérico, melancólico, sanguíneo y flemático)
que corresponderían a excesos de bilis amarilla, bilis negra, san-
gre y flema, respectivamente. Galeno, siglos después modificó y
divulgó esta primera aproximación a la personología científica.
Ya en nuestra época, los teóricos procedentes de la psiquiatría
descriptiva se caracterizaron por intentar hallar personalidades
mórbidas que pudieran conducir a la enfermedad psiquiátrica. Sus
modelos de personalidad no llegan a ser sistemáticos en el sentido
de intentar clasificar la totalidad de personalidades posibles en
una serie discreta de categorías. Así, Kraepelin [2] describe la
‘disposición ciclotímica’ que predispondría a la psicosis manía-
co-depresiva y el ‘temperamento autista’ que lo haría a la demen-
cia precoz. Jaspers, siguiendo un modelo más ideográfico, entien-
de la personalidad como la totalidad de las conexiones compren-
sibles o relaciones de sentido existentes en la vida psíquica
individual. Años más tarde, Schneider [3] determina una serie de
774
personalidades patológicas en su Psicopatología clínica. No las
entiende como precursoras de enfermedad mental sino como en-
tidades independientes, proponiendo de esta manera la base para
la clasificación actual de los trastornos de la personalidad.
Otro de los modelos que en su momento alcanzó gran popu-
laridad fue el constitucionalista. Kretschmer [4], el constitucio-
nalista de mayor influencia en su época, redujo la personalidad
al biotipo y al temperamento, eliminado toda influencia que el
ambiente pudiera ejercer sobre ésta. Propuso que las personas
podían agruparse en cuatro tipos básicos: pícnico, atlético, asté-
nico y displásico. A cada biotipo se asociaba una personalidad
específica y añadió que algunos biotipos se asociaban especial-
mente a ciertas enfermedades psiquiátricas: así, la personalidad
pícnica estaba predispuesta a la psicosis maníaco-depresiva y la
asténica a la esquizofrenia. Sheldon [5] realizó una aproxima-
ción similar aunque basada en años de investigación. Según este
autor existían tres tipos morfológicos: endomórficos, ectomór-
ficos y mesomórficos, que se asociaban con el predominio cor-
poral de los tejidos procedentes de las hojas embrionarias res-
pectivas. Cada biotipo se relacionaba con un temperamento
característico que denominó: viscerotonía, cerebrotonía y soma-
totonía, respectivamente.
Una de las aproximaciones teóricas que más influencia tuvo
en el estudio contemporáneo de la personalidad es la que pertene-
ce a los modelos psicodinámicos. Freud estableció los fundamen-
tos de todo el armazón teórico del psicoanálisis y Abraham [6]
contribuyó a su teoría completando los estadios del desarrollo
libidinal. No obstante, ninguno de los dos intentaron construir una
sistemática de los tipos de personalidad. Reich [7], años más tar-
de, concibió la personalidad como la cristalización de un conjunto
particular de mecanismos de defensa que se habían ido adquirien-
do a lo largo del desarrollo libidinal mediante la resolución neu-
rótica de los conflictos psicosexuales en edades tempranas de la
vida. Así determinó una serie de tipos de personalidad que se
agrupaban en los caracteres orales, anales y fálicos. Otros autores
pertenecientes a la esfera del psicoanálisis, aunque disidentes con
el modelo inicial, trataron de reconducir la personología hacia los
aspectos más sociales del funcionamiento personal: Adler [8] y
Jung dieron los primeros pasos en este sentido abriendo el camino
a los autores de la orientación interpersonal.
Entre las propuestas más recientes de la escuela psicoanalí-
tica podemos citar a los pertenecientes a la psicología del Yo,
que destacan el hecho de que el carácter pueda determinarse a
partir de energías instintivas que son independientes de los con-
flictos psicosexuales y de sus resoluciones. Otras aportaciones
actuales proceden de las concepciones de Kernberg [9], psicoa-
nalista procedente de la escuela de relaciones objetales y de la
psicología del self de Kohut [10], pero estos dos últimos se
centran más en los trastornos de personalidad que en trazar una
personología propia.
Otro grupo importante que trató de abordar el problema de la
personalidad es el de los autores adscritos al modelo cognitivo-
intelectual. Pavlov, el primero de ellos, delimita tres rasgos que
tipificarían el tipo de respuesta para un estímulo determinado.
Correlacionó estos modos de reacción con tipos respectivos de
sistemas nerviosos tendiendo así un puente entre cerebro y perso-
nalidad. Según este autor, los tres rasgos tipo serían: grado de
excitación o inhibición que es capaz de soportar el organismo ante
estímulos, equilibrio entre los procesos de excitación-inhibición
y movilidad-rapidez para pasar de un proceso a otro. Beck [11],
desde un punto de vista cognitivo, entiende la personalidad como
REV NEUROL 2000; 30 (8): 772-778

un conjunto particular de ‘esquemas cognitivos’ con el que el
individuo selecciona y organiza la experiencia y que se plasman
en una serie de estrategias emocionales y de conducta habituales
que caracterizan cada personalidad particular.
Uno de los abordajes más influyentes en la actualidad es el
de las construcciones estadísticas. El desarrollo de técnicas es-
tadísticas de gran potencia, tales como el análisis factorial, per-
mitió la aparición de estos modelos. Los autores pertenecientes
a este modelo intentan identificar las dimensiones básicas de la
personalidad mediante análisis matemáticos. De esta manera,
ciertos rasgos, comportamientos o síntomas previamente defini-
dos y que correlacionan entre sí conforman patrones de primer
orden que, a su vez, se agruparían en patrones de segundo orden
de significado psicológico comprensible y cercano al concepto
de personalidad. Aunque ha habido varios investigadores de esta
línea, el más influyente ha sido Eysenck [12], quien determinó
las famosas tres dimensiones de personalidad que se manifiestan
matemáticamente de manera ortogonal: neuroticismo-estabili-
dad emocional, introversión-extroversión y psicoticismo-nor-
malidad. Cada una de estas dimensiones sería un continuo sobre
el que se situaría cada individuo en particular. Eysenck, al igual
que Pavlov, va más allá y correlaciona cada dimensión con un
área funcional cerebral intentando dar un fundamento biológico
a su modelo de personalidad. Así, el modelo de neuroticismo se
relacionaría con el sistema límbico, la introversión con el siste-
ma reticular activador ascendente y el psicoticismo con la fun-
ción endocrina androgénica.
Otro famoso modelo estadístico y dimensional de la persona-
lidad es el de los ‘cinco factores’ o ‘big-five’ propuesto por Costa,
McGrae y Widiger [13]. Según este modelo, la personalidad se
situaría en torno a cinco ejes o dimensiones: neuroticismo, extro-
versión, apertura a la experiencia, amabilidad y responsabilidad.
Este modelo se basa en el análisis estadístico de palabras del
lenguaje popular que describen los rasgos de personalidad. Estos
modelos estadísticos resultan insatisfactorios para resolver el pro-
blema de la personalidad y categorizar el conjunto de los trastor-
nos de la misma; sin embargo, se trata del abordaje con mayor
rigor metodológico y abre nuevos caminos para la investigación.
Los modelos neurobiológicos o temperamentales son otra de
las respuestas modernas al estudio de la personalidad. Estos
modelos comparten la idea de que las disposiciones tempera-
mentales y mecanismos biológicos son fundamentales para com-
prender la personalidad. Entre los diversos autores destaca Clo-
nninger [14], quien comparte los postulados de este grupo con
los de la investigación estadística. Así, elabora un modelo en el
que se establecen tres disposiciones de rasgos que tendrían una
base genética: la búsqueda de la novedad, la evitación del daño
y la dependencia de la recompensa. Las distintas combinaciones
que se darían entre estas tres disposiciones fundamentales con-
figurarían cada patrón de conducta y estilos de personalidad
particular. Pero además, este autor proporciona una base neuro-
fisiológica para cada disposición: el sistema dopaminérgico
estaría bajo las conductas de búsqueda de novedad, el serotoni-
nérgico en el de la evitación del daño y el adrenérgico en el de
la dependencia de recompensa.
Como el lector puede observar, las soluciones propuestas para
solucionar el ‘problema de la personalidad’ son incontables. Es
imposible encontrar una definición que resuelva todos las cuestio-
nes que plantea este término y que sea aceptada por todos los
sectores científicos. La personalidad, término que es utilizado con
familiaridad por profesionales y legos, nos resulta un concepto
REV NEUROL 2000; 30 (8): 772-778
CONGRESO VIRTUAL
útil y cómodo en el lenguaje común. Sin embargo, cuando centra-
mos nuestra atención en él sus límites van haciéndose cada vez
más borrosos. Al igual que se ha dicho con otros conceptos psico-
lógicos conflictivos (p. ej., conciencia), la personalidad se com-
porta como el gato de Cheshire: cuanto más nos fijamos en ella,
más se difumina, y llega un momento en que sólo nos queda de ella
su sonrisa burlona. Como ha señalado Eysenck, la personalidad es
el término psicológico más amplio y menos definible.
Después de este frustrante viaje por la historia del concepto de
la personalidad, permanece la necesidad de definirla. A pesar de
conocer la limitación de cualquier definición, ésta sigue siendo
necesaria, especialmente para propósitos heurísticos. Nosotros
hemos optado por la definición que propone Millon [15]: patrón
complejo de características psicológicas profundamente arraiga-
das, que son en su mayor parte inconscientes y difíciles de cam-
biar, y se expresan automáticamente en casi todas las áreas de
funcionamiento del individuo. Estos rasgos intrínsecos y genera-
les surgen de una complicada matriz de determinantes biológicos
y aprendizajes, y en última instancia comprenden el patrón idio-
sincrático de percibir, sentir, pensar, afrontar y comportarse de un
individuo.
LOS TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
Y SU RELACIÓN CON EL TRASTORNO ORGÁNICO
DE PERSONALIDAD
Si problemático resulta encontrar una definición satisfactoria y
aceptada universalmente de personalidad, aún lo es más llegar a
acuerdos acerca de los trastornos de la misma.
Fue Kurt Schneider el primero en sistematizar una clasifica-
ción de los trastornos de personalidad (Psicopatología clínica) y
en proporcionar una base conceptual para su comprensión y cla-
sificación. Para Schneider, las personalidades anormales son una
desviación estadística de la normalidad. Por lo tanto, y en sus
propias palabras, ‘no son algo morboso’. Separa, así, el conjunto
de los trastornos de la personalidad del resto de los trastornos
psiquiátricos, ya que entre las personalidades psicopáticas y las
normales sólo hay una diferencia de grado, a diferencia de lo que
ocurre con la enfermedad, en la que la distinción es cualitativa.
Como señala Baca [16], citando a Huber y Gross: ‘Es evidente la
concomitancia de esta concepción de los trastornos de persona-
lidad con las ideas psicoanalíticas y aun con las antipsiquiátricas
de Szasz por una parte, y por otra, el férreo mantenimiento de la
concepción científico-natural de la enfermedad’.
Frente a la concepción estadística schneideriana, Millon [15]
se centra en el desajuste social y propone tres criterios para
evaluar la gravedad del trastorno: la primera es la poca estabili-
dad en situaciones de estrés, la segunda es la inflexibilidad adap-
tativa y la tercera es la tendencia a promover círculos viciosos o
autodestructivos. Todos estos rasgos están presentes en cada
individuo en grados diferentes y lo que diferenciaría a los tras-
tornos de personalidad sería el grado de severidad de cada uno
de los rasgos.
Otto Kernberg [9] define los trastornos de personalidad como
‘constelaciones de rasgos de carácter anormales o patológicos de
suficiente intensidad como para conducir a una alteración signi-
ficativa en el funcionamiento intrapsíquico y/o interpersonal’.
Kernberg acentúa de esta manera los factores intrapsíquicos en la
definición de estos trastornos.
John Gunderson [17], siguiendo modelos psicoanalíticos, or-
ganiza los trastornos de personalidad en un continuo. En uno de
775
P. SÁNCHEZ, ET AL
Tabla III. Criterios diagnósticos de la CIE-10 para el trastorno orgánico de
personalidad.
Este trastorno se caracteriza por una alteración significativa de las formas
habituales de comportamiento premórbido. Estas alteraciones afectan
siempre en profundidad a la expresión de las emociones, de las necesida-
des y de los impulsos. Los procesos cognoscitivos pueden estar afecta-
dos exclusivamente en el área de la planificación de probables consecuen-
cias sociales y personales, como en el llamado síndrome del lóbulo frontal.
No obstante, se sabe que este síndrome se presenta no sólo en las
lesiones del lóbulo frontal, sino también en lesiones de otras áreas cir-
cunscritas del cerebro
Pautas para el diagnóstico:
Un diagnóstico definitivo se basa, además de en los claros anteceden-
tes u otra evidencia de enfermedad, lesión o disfunción cerebral, en la
presencia de dos o más de los siguientes rasgos
a) Capacidad persistentemente reducida para mantener una actividad
orientada a un fin, concretamente las que requieran largos períodos de
tiempo o gratificaciones mediatas
b) Alteraciones emocionales, caracterizadas por labilidad emocional,
simpatía superficial e injustificada (euforia, expresiones inadecuadas de
júbilo) y cambios rápidos hacia la irritabilidad o hacia manifestaciones
súbitas de ira y agresividad. En algunos casos el rasgo predominante
puede ser la apatía
c) Expresión de necesidades y de impulsos que tienden a presentarse
sin tomar en consideración sus consecuencias o molestias sociales (el
enfermo puede llevar a cabo actos antisociales tales como robar, com-
portamientos sexuales inadecuados, comer vorazmente o no mostrar
preocupación por su higiene y aseos personales)
d) Trastornos cognoscitivos, en forma de suspicacia o ideas paranoides
o una preocupación excesiva por un tema único, por lo general abstracto
(por ejemplo, la religión, el ‘bien y el mal’), o ambos a la vez
e) Marcada alteración del ritmo y flujo del lenguaje, con rasgos tales como
la circunstancialidad, ‘sobre-inclusividad’, pegajosidad e hipergrafía
f) Alteración del comportamiento sexual (disminución de la sexualidad
o cambio del objeto de preferencia sexual)
sus extremos estaría la normalidad y en el extremo patológico
estarían los trastornos de espectro, que se relacionarían estrecha-
mente con la patología psicótica del eje I (trastornos esquizotípi-
co, paranoide y depresivo).
Se puede afirmar, en consecuencia, que la tendencia de la
psiquiatría contemporánea es a concebir los trastornos de perso-
nalidad de manera distinta al resto de los trastornos psiquiátricos.
A diferencia de éstos, no son aprehendidos mediante el modelo
médico de enfermedad. Derivada de esta concepción, los trastor-
nos de personalidad se sitúan en un continuo en uno de cuyos
extremos se halla la normalidad. No obstante, ni siquiera hay
consenso en este punto. Algunos autores han insistido en disfun-
ciones neurofisiológicas que se hallan bajo los trastornos de per-
sonalidad (Eysenck, Clonninger, Siever y Davis, etc.), e incluso
grupos que tratan de aplicar el modelo médico (rescatar al dominio
de la enfermedad en palabras de Baca), como Bernardo y Roca
[16] en nuestro país.
Sin embargo, los trastornos orgánicos de personalidad distan
mucho de ser asimilables al grupo de los trastornos primarios de
la personalidad, por diversas razones. La primera es porque el
trastorno orgánico de la personalidad irrumpe en la personalidad
previa del paciente, modificándola. No es por tanto una desvia-
ción estadística de la normalidad sino una transformación cuali-
tativa. Deben ser entendidos, en consecuencia, atendiendo al
modelo médico (sin olvidar los hallazgos lesionales que frecuen-
temente les acompañan).
776
En segundo lugar, las personas que sufren una transformación
de su personalidad por una causa médica, experimentan una cons-
telación de rasgos de personalidad patológicos que se agrupan en
una serie de síndromes que difieren en su contenido con respecto
a los trastornos primarios de personalidad. Aunque algunos de los
rasgos patológicos, tomados aisladamente, puedan recordar a aqué-
llos, los grupos de síntomas en los que van englobados sí son
distintos.
LA DEFINICIÓN ACTUAL DE LOS TRASTORNOS
ORGÁNICOS DE PERSONALIDAD
El camino que nos habíamos propuesto andar en un principio ha
resultado poco clarificador. Ni el concepto de personalidad, ni el
de los trastornos primarios de la personalidad nos han resultado
útiles a la hora de entender qué es lo que les pasa a nuestros
pacientes y cómo afrontar esos cambios. Por esta razón estamos
ahora otra vez en el punto de partida.
Desgraciadamente, faltan en los tratados de psiquiatría capí-
tulos dedicados a este trastorno. Las dos únicas fuentes de referen-
cia en la actualidad son las dos grandes clasificaciones internacio-
nales (CIE-10 y DSM-IV). Su lectura comparada permite apreciar
dos estilos marcadamente diferentes. La clasificación americana
se limita a definir el trastorno orgánico de personalidad (cambio
de personalidad según su terminología) como una modificación
de los rasgos de personalidad previos que se supone son debidos
a una causa orgánica. Sin más, se sigue de una clasificación de los
posibles subtipos del cambio de personalidad.
La clasificación de la OMS [18] se compromete más en la
definición, entendiendo el trastorno orgánico de personalidad como
una alteración significativa en los patrones habituales de conducta
premórbidos y, a continuación, hace una descripción detallada de
posibles alteraciones en la que se mezclan disfunciones de la es-
fera afectiva, del control de los impulsos, de la esfera instintiva,
del lenguaje, problemas de índole cognoscitivo y neuropsicológi-
co e, incluso, síntomas psicóticos.
El primer problema es la propia definición: concebir el cambio
de personalidad como ‘una alteración persistente de la personali-
dad’ (DSM-IV) o ‘alteración significativa de las formas habitua-
les de comportamiento premórbido’ (CIE-10) es una afirmación
difícil de rebatir pero aporta escasa información por tratarse de
términos tautológicos.
Pero, pasando por alto esta primera dificultad, aparecen nue-
vos problemas cuando tratamos de desmenuzar los contenidos de
lo que supone esa modificación de la personalidad premórbida.
Empecemos por uno de los subtipos recogidos en la DSM-IV y en
la CIE-10: el subtipo lábil, caracterizado por la labilidad emocio-
nal. Probablemente encierra al menos dos fenómenos psicopato-
lógicos bien diferenciados: el emocionalismo por un lado y la
inestabilidad emocional por otro. El primero es un trastorno del
control en la expresión de las emociones, mientras que el segundo
es un trastorno en el sostenimiento del tono emocional habitual.
En este caso se producen cambios frecuentes y bruscos del tono
emocional, que se acompañan de alteraciones conductuales (agi-
tación) y cambios cognitivos acordes con los cambios de humor
(ideación suicida, protestas injustificadas). Este segundo fenóme-
no recuerda al comportamiento característico de los pacientes
borderline.
El llanto o risa exagerado, la incontinencia emocional o emo-
cionalismo es un fenómeno que, aunque descrito ya desde co-
mienzos de nuestro siglo, sólo ha comenzado a ser tenido en cuen-
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ta a partir de los estudios de depresión en pacientes con accidente
cerebrovascular hace 15 años. Fueron varios autores ingleses
(House et al [19] y Allman [20]) quienes destacaron este trastorno,
al que denominaron emocionalismo. Según Allman [20], el emo-
cionalismo es un incremento en la tendencia al llanto (o raramente
a la risa), con episodios de llanto que aparecen de manera brusca
y sin pródromos, y que están fuera del control voluntario normal.
Estos episodios ocurren con mayor frecuencia, intensidad o en
circunstancias que, antes, estarían fuera de lugar. Los pacientes
menos graves sólo esbozan muecas de emoción, pero sin llanto, en
situaciones apropiadas para esa respuesta (y que pueden ser con-
troladas socialmente), y los más graves llegarán a llorar ante mí-
nimos estímulos [21].
Se ha observado una respuesta eficaz al tratamiento con dis-
tintos fármacos. En la actualidad se propone el tratamiento con
ISRS [22]. En la práctica clínica se observa que esta respuesta,
además de eficaz, es extremadamente rápida ya que aparece cuan-
do se alcanzan niveles plasmáticos estables del fármaco [23]. Esto
ha hecho pensar a algunos autores que la fisiopatología de este
trastorno se basa en una alteración de los circuitos serotoninérgi-
cos que controlan la expresión emocional [21].
En consecuencia, en el caso del subtipo lábil del trastorno
orgánico de la personalidad, nos encontramos probablemente frente
a dos trastornos distintos, uno de los cuales cuenta con una hipó-
tesis fisiopatológica robusta y con una respuesta al tratamiento
eficaz y específica.
Subtipo desinhibido
Si seguimos buceando en los subtipos de este cuadro, enseguida
nos topamos con un conjunto de conductas cuya característica
común se centra en una pérdida en la capacidad de controlar los
impulsos que, con anterioridad al daño cerebral, disfrutaba el pa-
ciente. Se trata del subtipo desinhibido.
Hablamos, por ejemplo, de la incapacidad de refrenar la ex-
presión de ciertas conductas en sociedad; la satisfacción inmedia-
ta de necesidades personales; la disminución de la tolerancia a las
molestias de la vida diaria que se manifiesta en el frecuente sín-
toma de la irritabilidad, o algunas conductas agresivas que pueden
tener su origen en la pérdida de la capacidad previa para refrenar-
se. Son todas conductas que sugieren que la facultad de control de
los propios impulsos del paciente se ha visto mermada. Todavía
carecemos de una hipótesis que explique el conjunto de estos
fenómenos. Las hipótesis fisiopatológicas propuestas se basan en
disfunciones en las funciones ejecutivas ejercidas por el córtex
prefrontal y por un déficit de la función serotoninérgica.
Los abordajes terapéuticos de hallan aún en fase de experi-
mentación, pero las estrategias de modificación de conducta, las
técnicas de reestructuración cognitiva y los ensayos con fármacos
serotoninérgicos están abriendo una alternativa eficaz para el ma-
nejo de este problema. En cualquier caso, parece aconsejable es-
tudiar estos cuadros individualmente, tanto en aras de una mayor
comprensión etiopatogénica como con el fin de diseñar estrate-
gias de tratamiento.
Subtipo apático
Por apatía se ha entendido tradicionalmente la falta o disminución
de las emociones. Por extensión se incluía la actitud de indiferen-
cia frente al entorno. Cuando se empezó a utilizar este término en
el siglo pasado, hizo su aparición otro que designaba la parálisis
de la voluntad. Se trataba de la abulia [24]. Con él se hacía refe-
rencia a los pacientes que se mostraban inactivos, sin iniciativa,
REV NEUROL 2000; 30 (8): 772-778
CONGRESO VIRTUAL
con una disminución de la facultad volitiva. Sin embargo, el con-
cepto de voluntad desaparece en el siglo XX y con él se va difu-
minando el de la abulia. Con el paso del tiempo el término apatía
ha sustituido a aquél a la hora de designar esta conducta, caracte-
rizada por la falta de actividad, de interés por las cosas y la ausen-
cia de respuesta emocional. En los últimos años hemos visto un
renovado interés por este trastorno: Marin [25] trata de definir la
apatía como la disminución de la conducta dirigida hacia un fin de
acuerdo al contexto cultural y la edad de cada uno. De esta manera
se propone una definición operativa que trata de delimitar un signo
observable y, en consecuencia, medible. El autor trata de aplicar
esta definición a los campos habitualmente examinados por un
psiquiatra: el emocional, el cognoscitivo y el del comportamiento.
Así, la apatía sería definida como la disminución de los concomi-
tantes cognoscitivos, emocionales y comportamentales de la con-
ducta dirigida hacia un fin.
Según Marin [25], la disminución de la conducta dirigida hacia
un fin se debe a una disminución de la motivación y no a otras causas
como pudieran ser los problemas motores. Por lo tanto, se observa
que el autor bebe en las fuentes de la psicología de la motivación.
Motivación y apatía serían los extremos de una dimensión de la
conducta o de la personalidad (tanto en lo referente a la definición,
los mecanismos psicológicos y los fisiopatológicos).
Para este autor, la apatía puede presentarse como signo en
varios trastornos psiquiátricos y neuropsiquiátricos, o bien como
un síndrome cuando predomina en el cuadro. Incluso ha pro-
puesto una serie de criterios para el diagnóstico del síndrome de
apatía [26].
Se han propuesto, además, una serie de explicaciones fisiopa-
tológicas acerca de este trastorno. Desde el punto de vista neuro-
químico se ha sugerido el déficit dopaminérgico como la génesis
de la apatía [25]. Cuatro tipos de lesiones han sido implicados en
el origen de este síndrome: a) lesiones unilaterales en la circun-
volución del cíngulo y áreas motoras mesiales y suplementarias; b)
accidente cerebrovascular hemisférico derecho; c) lesiones bila-
terales de la amígdala y de los lóbulos temporales anteriores, y d)
lesiones del lóbulo frontal [27].
La apatía emerge como un síndrome autónomo bien definido
y que ha sido propuesto como candidato a ser incluido en los
manuales diagnósticos como entidad propia. Su permanencia como
subtipo de los trastornos orgánicos de personalidad queda, así,
cuestionada.
El subtipo agresivo del trastorno orgánico de personalidad, en
nuestra opinión, no resiste el mínimo escrutinio. La agresividad es
un síntoma omnipresente en muchas de las enfermedades psiquiá-
tricas y es la vía final común de varios trastornos de diversa índole.
Hablar de un trastorno agresivo de la personalidad está tanto o tan
poco justificado como hablar de una demencia agresiva o una
esquizofrenia agresiva como subtipos diagnósticos. Lo mismo
ocurre con el subtipo paranoide, en el que se incluye un aumento
de la suspicacia o ideas paranoides. En este último caso nos halla-
mos ante un trastorno paranoide de base orgánica para el que ya
hay una categoría diagnóstica aparte.
Empezamos este trayecto intentando comprender mejor el tras-
torno orgánico de personalidad y al final nos hemos quedado con
serios cuestionamientos de los subtipos que dan contenido a esta
entidad diagnóstica. Ello no nos puede hacer olvidar que las que-
jas de nuestros pacientes y sus familias siguen ahí: ‘Mi marido ha
cambiado’, ‘Nuestro hijo ya no es el mismo que era antes’... Re-
sulta por ello imperativo redefinir el concepto de personalidad y
sus trastornos.
777
P. SÁNCHEZ, ET AL
CONCLUSIONES
Hemos intentado demostrar al lector los problemas conceptuales
y los retos que desde la neuropsiquiatría clínica afronta el trastor-
no orgánico de personalidad como categoría nosológica. Incluir
bajo el mismo diagnóstico la mayor parte de los cambios psicopa-
tológicos que se producen en los pacientes con daño cerebral
(especialmente de origen traumático) es probablemente un reduc-
cionismo exagerado que merece una revisión.
Para comprender qué les pasa a estos pacientes es necesario
BIBLIOGRAFÍA
1. American Psychiatric Association. DSM-IV. Manual diagnóstico y
estadístico de los trastornos mentales. Barcelona: Masson; 1995.
2. Kraepelin E. Psychiatrie: Ein lehrbuch. Vol. 3. 8 ed. Leipzig: Barth;
1913.
3. Schneider K. Psychopatic personalities (trabajo original publicado en
1923). London: Casell; 1950.
4. Kretschmer E. Korpebau und charakter. Berlin: Springer Verlag; 1925.
5. Sheldon WH, Stevens SS. The varieties of temperament: a psychology
of constitutional differences. New York: Harper; 1942.
6. Abraham K. Character formation on the genital level of the libido. In
Selected papers on psychoanalysis. London: Hogarth; 1925.
7. Reich W. Character analysis. New York: Farrar, Straus and Giroux; 1949.
8. Adler A. Problems on neurosis. New York: Harper; 1964.
9. Kernberg OF. Severe personality disorders. New Haven: Yale Univer-
sity Press; 1984.
10. Kohut H. The restoration of the self. New York: International Univer-
sities Press; 1977.
11. Beck AT, Freeman A. Cognitive therapy of personality disorders. New
York: Guilford; 1990.
12. Eysenck HJ. The biological basis of personality. Springfield: Thomas;
1967.
13. Costa PT, McGrae RR. The five factor model of personality and its
relevance to personality disorders. J Personality Disorders 1992; 6:
343-59.
14. Clonninger CR, Svrakic DM, Przybeck TR. A psychobiological mod-
el of temperament and character. Arch Gen Psychiatry 1993; 50: 975-90.
15. Millon T. Disorders of personality: DSM-IV and beyond. New York:
Wiley & Sons; 1996.
TRASTORNO ORGÁNICO DE LA PERSONALIDAD.
ASPECTOS CONCEPTUALES Y DIAGNÓSTICOS
Resumen. Introducción. Probablemente la secuela neuropsiquiátri-
ca más frecuente de las personas que han sufrido algún tipo de lesión
cerebral (cualquiera que sea su origen) son las quejas referidas a
cambios en la personalidad premórbida del paciente y que ocasio-
nan problemas en el funcionamiento familiar, social y laboral del
mismo. Estos fenómenos han sido englobados bajo un mismo diag-
nóstico en la nosología psiquiátrica actual, denominado ‘Trastorno
orgánico de personalidad’. Desarrollo. En el presente artículo tra-
tamos de señalar los inconvenientes que el uso de dicho diagnóstico
ocasiona y que obedecen a un doble origen. Por un lado, porque
descansa sobre el concepto de personalidad, concepto que se ha
demostrado inconsistente a lo largo de la Historia de la Ciencia. Por
otro, porque dentro de la entidad se engloban fenómenos y conduc-
tas que son fenomenológicamente heterogéneas y que, con toda se-
guridad, se apoyan sobre sustratos neurobiológicos también distin-
tos. Conclusión. El desarrollo de estrategias de investigación, así
como técnicas terapéuticas eficaces para estos pacientes, obliga a
disecar los muy distintos fenómenos que, en la opinión de los auto-
res, engloba abusivamente dicha entidad nosológica. [REV NEUROL
2000; 30: 772-8] [http://www.revneurol.com/3008/i080772.pdf]
Palabras clave. Cambio de personalidad. Daño cerebral. Trastorno
orgánico de la personalidad.
778
acercarse a las quejas que nos presentan y a los cambios que
observamos con unas herramientas descriptivas más sofisticadas
y con categorías diagnósticas mejor definidas. Éste es el anhelo
clínico e investigador de quienes redactan esta ponencia.
De la revisión del trastorno orgánico de personalidad confiamos
que se deriven ventajas terapéuticas; en primer lugar, neutralizar el
doble nihilismo terapéutico que conlleva este diagnóstico: por ser
orgánico y por ser trastorno de la personalidad y, en segundo lugar,
permitir el diseño de estrategias específicas de tratamiento.
16. Bernardo M, Roca M. Trastornos de personalidad. Barcelona: Mas-
son; 1998.
17. Gunderson JG, Links PS, Reich JH. Competing models of personality
disorders. J Personality Disorders 1991; 5: 60-8.
18. OMS. Clasificación internacional de las enfermedades CIE-10.
19. House A, Dennis M, Molyneaux A, et al. Emotionalism after stroke.
Br Med J 1989; 298: 991-4.
20. Allman P. Depressive disorders and emotionalism following stroke.
Int J Geriatric Psychiatry 1991; 6: 377-83.
21. Andersen G, Ingeman-Nielsen M, Vestergaard K, et al. Pathoanatomic
correlation between poststroke pathological crying and damage to brain
areas in serotoninergic neurotransmission. Stroke 1994; 25: 1050-2.
22. Andersen G, Vestergaard K, Riis J. Citalopram for post-stroke patho-
logical crying. Lancet 1993; 342: 837-9.
23. Sánchez Gómez PM, Quemada Ubis JI, Baraibar Laboa G. Psicofar-
macología del daño cerebral traumático. En Pelegrín Valero C, Mu-
ñoz Céspedes JM, Quemada Ubis JI, eds. Neuropsiquiatría del daño
cerebral traumático. Barcelona: Prous Science; 1997. p. 191-223.
24. Berrios GE. The will and its disorders. In The history of mental symp-
toms. Cambridge: Cambridge University Press; 1996. p. 351-69.
25. Marin RS. Differential diagnosis and classification of apathy. Am J
Psychiatry 1990; 147: 22-30.
26. Marin RS. Apathy and related disorders of diminished motivation. In
Dickstein LJ, Riba MB, Oldham JM, eds. American Psychiatric Press
Review of Psychiatry. Vol. 15. Washington: American Psychiatric
Press; 1996. p. 205-42.
27. Marin RS. Apathy: a neuropsychiatric syndrome. J Neuropsychiatry
Clin Neurosci 1991; 3: 243-54.
PERTURBAÇÃO ORGÂNICA DA PERSONALIDADE.
ASPECTOS CONCEITUAIS E DIAGNÓSTICOS
Resumo. Introdução. Provavelmente a sequela neuropsiquiátrica
mais frequente dos doentes que sofreram algum tipo de lesão cere-
bral (qualquer que seja a sua origem) são as queixas de alterações
de personalidade pré-mórbida do doente e que ocasionam proble-
mas no relacionamento familiar, social e profissional do mesmo.
Estes fenómenos foram englobados sob um mesmo diagnóstico na
nosologia psiquiátrica actual, denominado ‘Perturbação orgânica
de personalidade’. Desenvolvimento. No presente artigo são referi-
dos os inconvenientes que a utilização do mencionado diagnóstico
ocasiona e que obedecem a uma dupla origem. Por um lado, porque
se baseia no conceito de personalidade (conceito que ao longo da
História da Ciência se demonstrou inconsistente), por outro, porque
dentro da entidade são englobados fenómenos e condutas fenomeno-
logicamente heterogéneas e que, com toda a segurança, se apoiam
sobre substratos neurobiológicos igualmente distintos. Conclusão.
O desenvolvimento de estratégias de investigação, bem como técni-
cas terapêuticas eficazes para estes doentes, obriga a dissecar os
muito distintos fenómenos que, na opinião dos autores, engloba
abusivamente a referida entidade nosológica. [REV NEUROL 2000;
30: 772-8] [http://www.revneurol.com/3008/i080772.pdf]
Palavras chave. Alteração de personalidade. Dano cerebral. Per-
turbação orgânica de personalidade.
REV NEUROL 2000; 30 (8): 772-778