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PARA USO INTERNO CONSORCIADO AVALISTA/FIADOR

NOME

DATA DE NASCIM. IDENTIDADE DATA EMISSÃO ESTADO ORGÃO EMISSOR CPF: (COMPLETO)

ENDEREÇO RESIDENCIAL NÚMERO

COMPLEMENTO BAIRRO CEP CAIXA POSTAL

CIDADE UF DDD TELEFONE EMAIL

DADOS DE TIPO DE 1- COM OS PAIS 3- ALUGADA 5- OUTROS

IDENTIFICAÇÃO RESIDÊNCIA 2- FINANCIADA 4- PRÓPRIA DEPENDENTES

NATURALIDADE UF NACIONALIDADE

NOME DO PAI

NOME DA MÃE

F- FEMININO 1- SOLTEIRO 3-DESQ./DIVORC. 5- OUTROS

SEXO ESTADO CIVIL
M- MASCULINO 2- CASADO 4- VIÚVO

POSSUI OUTROS PRODUTOS COM A RODOBENS? ( ) NÃO ( ) SIM Quais?

RELACIONAMENTO

NOME IDENTIDADE

DADOS DATA DE NASCIM. CPF. (COMPLETO) NATURALIDADE NACIONALIDADE

DO CÔNJUGE
EMPRESA ONDE TRABALHA
CARGO PROFISSÃO SALARIO MENSAL DATA ADMISSÃO

EMPRESA ONDE TRABALHA RAMO DE ATIVIDADE

DADOS CARGO PROFISSÃO DATA ADMISSÃO SALÁRIO MENSAL

PROFISSIONAIS
CIDADE UF DDD TELEFONE OUTRAS RENDAS

PATRIMÔNIO / COMPROVADO POR IRPF VALOR

PATRIMÔNIO

VEÍCULOS COMPROVADOS VALOR CHASSI

VEÍCULOS

NOME / DESCRIÇÃO DDD TELEFONE

REFERÊNCIAS
BANCÁRIAS
COMERCIAIS E
PESSOAIS

DECLARO(AMOS) PARA TODOS OS FINS DE DIREITO QUE AS INFORMAÇÕES ACIMA PRESTADAS, PARA AS EMPRESAS RODOBENS, SÃO A EXPRESSÃO DA
VERDADE E PODERÃO COMPOR OS CADASTROS INDIVIDUAIS DE CADA UMA DELAS. POR SER A EXPRESSÃO DA VERDADE, FIRMO(AMOS) O PRESENTE
DOCUMENTO, PARA UM EFEITO, SUJEITANDO-ME À TODAS AS PENALIDADES CRIMINAIS DECORRENTES DESSA "DECLARAÇÃO FALSA" CONFORME PREVISTO NO
ARTIGO 299 DO CÓDIGO PENAL, SEM PREJUÍZO DE INDENIZAR CIVILMENTE TODO E QUALQUER PREJUDICADO EM DECORRENTE DESSA DECLARAÇÃO FALSA,
ESPECIALMENTE AS EMPRESAS RODOBENS, NA QUALIDADE DE CREDORA. ESTOU(AMOS) CIENTE(S) E AUTORIZO(AMOS) A OBTER INFORMAÇÕES E
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LOCAL DATA ASSINATURA

A assinatura deverá ser igual ao RG
ou CNH apresentado.