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Av. Pedro II, s/nº - Centro – Palácio de La Ravardière – CEP: 65010-904 – São Luís/MA
Fones: (98) 3212-8000 / 8035
PREFEITURA DE SÃO LUÍS
DECRETA:
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ANEXO ÚNICO
(Papel timbrado)
(Papel timbrado)
DECLARAÇÃO DE SERVIÇO ESSENCIAL - AUTORIZAÇÃO PARA CIRCULAÇÃO DE
DECLARAÇÃO DE SERVIÇO ESSENCIAL
SERVIDOR - AUTORIZAÇÃO
PÚBLICO PARA CIRCULAÇÃO DE
MUNICIPAL
SERVIDOR PÚBLICO MUNICIPAL
A A(nome
(nome dodo órgão
órgão ou entidade),integrante
ou entidade), integranteda da estrutura
estrutura do Poder
do Poder Executivo
Executivo
Municipal,
Municipal, com sede em São Luís/MA, na (endereço completo), por seu representante legal legal
com sede em São Luís/MA, na (endereço completo), por seu representante que que
esta subscreve, vem pela presente DECLARAR o seguinte:
esta subscreve, vem pela presente DECLARAR o seguinte:
DeDeacordo
acordocomcom oo art. 3º do
art. 3º do Decreto
Decreton.°n.°54.936,
54.936,
de de
23 23 de março
de março de 2020,
de 2020, as as
atividades
atividadesrealizadas
realizadas pela (nome do
pela (nome do órgão
órgãoououentidade)
entidade)sãosão consideradas
consideradas serviços
serviços essenciais,
essenciais,
conformeinciso
conforme inciso(inserir
(inserir inciso
inciso que
quecontempla
contemplao órgão ou ou
o órgão entidade) do referido
entidade) artigo.
do referido artigo.
O(A)Sr(a).
O(A) Sr(a).(nome
(nome completo
completo do
doservidor),
servidor),portador(a) do do
portador(a) RG RG
n.º (número do RG),
n.º (número do RG),
inscrito(a) no CPF/MF sob o n.º (número do CPF), residente e domiciliado em
inscrito(a) no CPF/MF sob o n.º (número do CPF), residente e domiciliado em (endereço (endereço do do
servidor), integra o quadro de pessoal da (nome do órgão ou entidade), ocupando o cargo de (cargo
servidor), integra o quadro de pessoal da (nome do órgão ou entidade), ocupando o cargo de (cargo
do servidor).
do servidor).
Em razão das atividades desenvolvidas pelo servidor, ao mesmo é necessário
Em sua
deslocar-se entre razão das atividades
residência desenvolvidas
e o (nome do pelo visto
órgão ou entidade), servidor,
que a ao mesmodo étrânsito
proibição necessário
deslocar-se
do servidorentre suainterrupção
causará residênciadas
e oatividades
(nome dodeórgão ou essenciais.
serviços entidade), visto que a proibição do trânsito
do servidor causará interrupção das atividades de serviços essenciais.
O(A) declarante ratifica a veracidade desta Declaração e a ciência quanto à
responsabilidade
O(A)criminal em casoratifica
declarante de falsidade.
a veracidade desta Declaração e a ciência quanto à
responsabilidade criminal em caso de falsidade.
Por ser expressão da verdade, firma-se a presente.
Por ser expressão da verdade, firma-se a presente.
São Luís/MA, ____de ___________de 2020.
São Luís/MA, ____de ___________de 2020.
____________________________________________
____________________________________________
ASSINATURA DO CHEFE IMEDIATO DO SERVIDOR
ASSINATURA
NOME COMPLETO DO CHEFE
E MATRÍCULA DOIMEDIATO DO SERVIDOR
CHEFE IMEDIATO DO SERVIDOR
NOME COMPLETO E MATRÍCULA DO CHEFE IMEDIATO DO SERVIDOR
(Informar telefone para averiguação do teor da Declaração por parte das autoridades estaduais ou
(Informar telefone para averiguação do teor municipais)
da Declaração por parte das autoridades estaduais ou
municipais)
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