ANAMNESE CORPORAL

Nome: ______________________________________________________

RG:_____________________________

Endereço: ________________________ Bairro:______________________

Cidade: ____________________ UF: _____ CEP: ___________________

Fone res: __________________Fone com: Celular:____________________

E-mail: ______________________________________________________

Profissão:____________________________________________________

Estado Civil:__________________________________________________

Indicado por: _________________________________________________

Motivo da visita ou queixa principal: _____________________________

Queixa principal:

Motivo principal:

Morbidades passadas

Hipertensão ( )

Diabetes ( )

DAC ( )

AVC ( )

Hipertireoidismo ( )

Outros

Outras doenças

Uso de medicamentos

Uso de medica atuais

Não
Atuais

Uso de medica p emagrecer PASSADO

Não

Sim

Quais:

Sibutramina

Femproporex

Anfepramona

Mazindol

Fluoxetina

Sertralina

Bupropiona

Outros

Quais?

Bom resultado?

Sim

Não (dificuldade p perder peso)

Qual foi o melhor?

Reação

Não

Sim
Qual(is)?

É muito ansioso (a)? Sofre antes?

Muito ansioso? Sofre antes

Não

Sim

Muito nervoso? Pavio curto?

Não

Sim

Belisca mais ou aumenta fome

Belisca mesmo sem fome

Aumenta apetite nas refeições

Não aumenta apetite

Consegue controlar? Algo q gosta?

Por doce

Por salgado

Por doce e salgado

Não tem compulsão

Hora pior apetite/ansiedade

De manha cedo

Meio da manha

Almoço

Meio da tarde

Final da tarde

A noite

Liga pra doces

Não

Sim

Que tipo

Chocolate

Doces caseiros

Tortas

Frequência

Todo dia

Quase todo dia

1-3x/semana

Só final de semana

Raramente

Não usa

Tipo de uso do doce

Como sobremesa

Fora de refeições

Quando estou ansioso(a)

Fica sem arroz branco?

Tranquilo

Difícil

Só se for muito preciso

Media de uso de arroz no almoço

nada

1-2 colheres de sopa

3-4 colheres de sopa

5 ou mais colheres de sopa

Fica sem pão branco?

Difícil

tranquilo

Só se for muito preciso

Media de uso de pão branco

Já uso integral

Ate 1 pão francês

2 pães franceses

3 ou mais pães franceses

HÁBITOS:

Atividade Física: ( ) sim ( ) não Freq.: __________

Sono nº de horas: __________

Álcool ( ) muito ( ) moderado ( ) não

Fumo: ( ) sim ( ) não

Preenchimento: ( ) sim ( ) não

Toma sol: ( ) às vezes ( ) não ( ) diariamente

Roupas apertadas ( ) sim ( ) não

ALIMENTAÇÃO:

Gordura ( ) / Doce ( ) / Condimentada ( ) / Verdura ( ) / Dieta ( )

Fibra( )

Apetite : ( ) Pouco ( ) muito ( ) Intestino: ( ) normal / ( ) preso

Água: ( ) abundante / ( ) moderada / Urina: ( ) normal ( ) pouco

Posição que mais fica de dia: __________

Uso DIU: ( ) sim ( ) não / Gravidez ( ) sim ( ) não

Menopausa: _____ Nº de Gestações: _____ Menstruação: Regular ( ) N ( )

Uso de medicamento: __________________Quais:_______________