LESÕES TÉRMICAS

Princípios básicos
• Atenção ao comprometimento da via aérea por inalação de fumaça;
• Identificação e tratamento de lesões mecânicas associadas;
• Manutenção da normalidade hemodinâmica;
• Controle da temperatura.

MEDIDAS IMEDIATAS PARA SALVAR A VIDA DO DOENTE QUEIMADO

Prioridades
• Estabelecer controle da via aérea;
• Interromper o processo de queimadura;
• Obter acessos venosos.

→ Via aérea
• Avaliação precoce da necessidade de intubação é essencial (queimaduras → edema →
obstrução VAS);
• Atenção especial a crianças, indivíduos com queimaduras na cabeça e face, lesões
inalatórias e queimaduras no interior da boca.

→ Identificando lesão por inalação

• Queimaduras faciais e/ou cervicais, chamuscamento das vibrissas nasais, expectoração
carbonácea, depósitos de carbono na boca e/ou no nariz, alterações inflamatórias na
orofaringe, rouquidão, história de confusão mental no local do incêndio, carboxi-
hemoglobina > 10%.
• Intubação traqueal é imprescindível;
• Indica-se a transferência para um centro de queimados.

→ Interrupção do processo de queimadura

• Remover roupas não aderentes;
• Remover pós químicos com escova;
• Enxaguar superfície queimada com água corrente.

→ Acessos venosos
• Aréa de queimadura > 20% superfície corporal → reposição volêmica;
• Acessos venosos com cateter de grosso calibre (G 16, no mínimo), em veia periférica, de
preferência nos membros superiores;
• Infusão inicial: solução cristaloide isotônica (Ringer lactato).

AVALIAÇÃO DO DOENTE QUEIMADO

→ História
• É essencial que se determine o momento em que ocorreu a queimadura;
• Ambientes fechados: suspeita de lesão por inalação e lesão cerebral anóxica (caso haja perda
de consciência);
• Investigar doenças preexistentes, uso de medicamentos, alergias e imunização contra tétano.
→ Área de superfície corporal
• Regra dos nove (crianças: cabeça 18%, membros superiores: 9%, membros inferiores: 14%);

→ Profundidade da queimadura
Queimaduras de primeiro grau (espessura superficial)
• Eritema, dor e ausência de bolhas;
• Sem risco à vida, sem necessidade de reposição de fluidos.

Queimaduras de segundo grau (espessura parcial)

• Aparência vermelha/mosqueada, com edema e bolhas;
• Superfície úmida e hipersensível – muita dor.

Queimaduras de terceiro grau (espessura total)

• Cor escurecida, aparência de couro ou aspecto de cera;
• Indolor e seca, com pouco edema no tecido da queimadura.

AVALIAÇÃO PRIMÁRIA E REANIMAÇÃO DO DOENTE QUEIMADO

→ Via aérea
• História de confinamento em ambiente fechado → VAD;
• Lesões faringe → edema acentuado da VAS → garantir permeabilidade da via aérea
precocemente, ou será necessária a via cirúrgica.

→ Ventilação
• Lesões diretas da VAI são raras, geralmente associadas à inalação de vapor superaquecido
ou gases inflamáveis;
• Hipóxia: O2 suplementar com ou sem intubação;
• Intoxicação por CO: queimaduras em ambientes fechados → [CO]>20% → cefaleia, nausea,
confusão, coma e morte (>60%). Os pacientes devem receber, desde início, O2 em alto fluxo
por máscara unidirecional.
• Lesão por inalação: tratamento inicial exige intubação endotraqueal e ventilação mecânica.
Quando houver lesão de via aérea, a intubação deve ser feita precocemente e há possível
necessidade de broncoscopia. A inalação de produtos de combustão leva a morte de células
da mucosa brônquica, o que pode obstruir a via aérea, e também há aumento da resposta
inflamatória, o que resulta em disfunção da difusão de O2. Inicialmente, Rx tórax e
gasometria arterial – mas os resultados podem piorar com o tempo. Elevação da cabeça e
tórax a 30º (desde que não haja lesões da coluna cervical) auxilia na redução de edema.

CIRCULAÇÃO – REANIMAÇÃO DO CHOQUE NO DOENTE QUEIMADO

• Tratamento do choque;
• Reanimação com fluidos → inicialmente: 2/4 mL Ringer lactato * kg * % ASC queimada (½
nas primeiras 8h);
• Sondagem vesical → débito urinário (0,5 mL/kg/h em adultos; 1mL/kg/h crianças <30kg).

AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA E MEDIDAS AUXILIARES

→ Exame físico
 • Estimar extensão e profundidade da queimadura, avaliar se há lesões associadas e pesar o
paciente.

→ Documentação
• Folha de registro com os dados do tratamento para ser levado para o centro de queimados.

→ Exames iniciais para doentes com queimaduras graves

• Hemograma, tipagem sanguínea, provas cruzadas, carboxi-hemoglobina, glicemia,
eletrólitos, B-HCG, gasometria arterial, Rx tórax (intubados ou lesão por inalação).

→ Manutenção da circulação periférica em queimaduras circunferenciais de extremidades:

evitar síndrome compartimental!
• Pressão compartimental > 30 mmHG pode causar necrose do músculo;
• Sinais: piora da dor com movimentação passiva, tensão do membro, dormência e ausência
de pulso (tarde demais!);
• Para manutenção da circulação periférica, remover todas as joias das extremidades do
doente, avaliar circulação distal (cianose e enchimimento capilar) e sinais de
comprometimento neurológico;
• Fasciotomia raramente é necessária, mas pode ser indicado quando há trauma ósseo
associado, lesões por esmagamento, lesões elétricas de alta voltagem e queimaduras de
tecidos sub-aponeuróticos.

→ Sondagem gástrica
• Se a ASC queimada for > 20%, se o paciente apresentar náusea, vômitos ou distensão
abdominal.

→ Narcóticos, analgésicos e sedativos

• A agitação pode ser em decorrência de um quadro de hipoxemia ou hipovolemia → a
resposta ao oxigênio é melhor do que a analgésicos, sedativos ou narcóticos;
• Esses medicamentos podem mascarar os sinais de hipoxemia ou hipovolemia, devendo ser
administrados em pequenas doses.

→ Cuidados com a ferida

• Queimaduras 2º grau: cobrir delicadamente com um pano limpo alivia a dor;
• Todas as substâncias aplicadas previamente devem ser removidas antes do uso de
antibacterianos de uso tópico;
• Não usar água fria em doentes com queimaduras extensas (>10% ASC).

→ Antibióticos
• Devem ser reservados para o tratamento das infecções.

→ Imunização antitetânica

QUEIMADURAS QUÍMICAS
• Exposição a ácidos, álcalis (penetram mais profundamente) e derivados do petróleo;
• Remover produto e cuidar imediatamente da ferida;
• Levar em consideração duração de contato, concentração e quantidade do agente químico;
• Remover pós com escovinha → irrigar pele com água corrente por, no mínimo, 20 minutos;
• Queimaduras nos olhos com álcalis precisam de irrigação contínua nas primeiras 8h.
QUEIMADURAS ELÉTRICAS
• Pele aparentemente normal com necrose muscular profunda → são mais graves do que
aparentam externamente;
• Necessidade de fasciotomias e transferências para um centro de queimados logo no início do
tratamento;
• A eletricidade pode causar arritmias cardíacas;
• Deve-se examinar o paciente para procurar lesões musculoesqueléticas associadas, inclusive
lesões vertebromedulares;
• Rabdomiólise provoca liberação de mioglobina, podendo causar insuficiência renal aguda
→ diurese de no mínimo 100ml/h em adulto e 2ml/kg em crianças <30kg.

TRANSFERÊNCIA DE DOENTES
→ Critérios para transferência
• >10% ASC queimada;
• Queimaduras envolvendo olhos, ouvidos, mãos, pés, genitália, períneo ou pele sobre
articulações;
• Queimaduras de terceiro grau, queimaduras elétricas mais graves e queimaduras químicas
importantes;
• Lesões por inalação;
• Doenças prévias que possam complicar o atendimento;
• Trauma que aumente risco de mortalidade ou morbidade (tratamento inicial no centro de
traumas até estabilização);
• Crianças;
• Pessoas que precisarão de suporte especial.

→ Procedimentos de transferência
• Qualquer informação pertinente sobre exames, temperatura, pulso, líquidos administrados e
débito urinário deve ser registrada em folha adequada e enviada junto com o doente.

LESÕES POR FRIO: EFEITOS TECIDUAIS LOCAIS

Gravidade depende da temperatura, duração da exposição, condições ambientais, roupas e estado de
saúde do doente.

→ Tipos de lesões por frio

Crestadura/”frostnip”
• Dor, palidez e diminuição de sensibilidade – mas o aspecto da lesão muda durante o curso
do tratamento;
• É reversível com o aquecimento e não resulta em perdas (exceto se for repetida várias
vezes).

Congelamento
• Oclusão microvascular e anóxia tecidual;
• O comprometimento tecidual pode resultar, em parte, de reperfusão com o reaquecimento;
• Primeiro grau: hiperemia e edema, sem necrose da pele;
• Segundo grau: vesículas grandes e claras, hiperemia, edema e necrose de espessura parcial
da pele;
 • Terceiro grau: necrose de espessura total da pele e subcutâneo, com formação de vesículas
hemorrágicas;
• Quarto grau: necrose de espessura total da pele – incluindo muscular e óssea – com
gangrena.
• A conduta inicial é a mesma para todos os tipos de lesão, tho.

→ Lesão não congelante

• Comprometimento do endotélio microvascular, estase e oclusão vascular;
• Tecidos afetados frios e anestesiados no início, evoluindo para hiperemia em 24 – 48h. Com
hiperemia, vem dor, edema, formação de bolhas, vermelhidão, equimoses e ulcerações;
• Bons cuidados higiênicos podem evitar complicações de infecções locais, como celulite,
linfangite ou gangrena.

→ Tratamento do congelamento e das lesões não congelantes

• Tratamento imediato;
• Retirar roupas úmidas e apertadas e cobrir o paciente com cobertores aquecidos;
• Ingerir líquidos quentes, se possível;
• Colocar parte afetada em água circulada a 40ºC até que a coloração da pele volte ao normal;
• O reaquecimento pode ser muito doloroso → usar analgésicos EV e fazer monitoração
cardíaca.

Cuidados locais no congelamento

• Proteger tecidos lesados sem pressioná-los;
• Evitar infecção e abertura de vesículas não infectadas, elevando a parte afetada que é
deixada no ar ambiente;
• Bolhas não infectadas podem ser deixadas intactas por 7-10 dias;
• Evitar vasoconstritores (nicotina, tabaco) e exercício intenso;
• Desbridamento e amputação só são indicados em caso de infecção com sepse.

LESÕES POR FRIO: HIPOTERMIA SISTÊMICA

• Qualquer hipotermia em doentes traumatizados pode ser danoso;
• Hipotermia pode piorar coagulopatia;
• Temperatura central <36ºC; hipotermia grave: temperatura central <32ºC;
• Pode ser limitada com infusão de fluidos e sangue aquecidos, exposição sensata e
aquecimento do ambiente.