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PROCESSO NÚMERO

Formulário de sinistro DATA DE NOTIFICAÇÃO DO SINISTRO

Seguro de Responsabilidade Civil MM DD AAAA (MM•DD•AAAA)

Por favor, preencher o formulário em sua totalidade em letra de forma. Uma vez completo, por favor, enviar por email, fax
ou correio para:
EMAIL FAX CORREIO
lacclaim@ap-visa.com
FAX
Maipú 255, Piso 17
54-11-4370-8304 C1084ABE
(documento escaneado)
Buenos Aires, Argentina

Em caso de dúvida ao preencher este formulário, por favor, entrar em contato com 1(800)-396-9665 – EUA, Canadá,
Porto Rico ou Ilhas Virgens no telefone (303)-967-1098 para ligações de qualquer outro país, ligue a cobrar através
da Operadora Internacional. O formulário de sinistro deve ser enviado dentro dos 90 dias posteriores ao incidente.

1. Informação geral —preencha a seção completamente (por favor, letra de forma)

NOME DO TITULAR DO CARTÃO SEXO Femenino DATA DE NASCIMENTO (MM•DD•AAAA)
Masculino MM DD AAAA

ENDEREÇO COMPLETO COM CEP Cidade

TELEFONE DE CONTATO COM DDD E EMAIL

Casa Trabalho Outro EMAIL

NÚMERO DO CARTÃO DE CRÉDITO

Classic Gold Platinum Signature Infinite Corporate Business Purchasing CTA*
(Central Travel Account)
Outro produto Visa

6 primeiros e últimos 4 dígitos do cartão

* Para contas CTA (Central Travel Account), digite os 6 dígitos

Banco emissor Pais onde foi emitida

2. Informação do incidente —preencha a seção completamente (por favor, letra de forma)

NOME DO PESSOA AFETADA QUEM SOU
Titular Esposo(a) Filho(a) Outro
dependente (Especifique)
DATA DO INCIDENTE PERÍODO DO ALUGUEL (MM•DD•AAAA) LOCAL DO INCIDENTE (Cidade, Estado, País)
MM DD AAAA De MM DD AAAA até MM DD AAAA

NOME DA LOCADORA DE AUTOMÓVEL TELEFONE DA LOCADORA

FORMULÁRIO DE SINISTRO / SEGURO DE RESPONSABILIDADE CIVIL

A cobertura de seguro é suscrita por empresas membros aprovadas da Companhia de Seguros AIG.
Outubro 2018
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PROCESSO NÚMERO
Continuação

2. Informação do incidente
VOCÊ CONTRATOU O SEGURO DE COLISÃO COM A EMPRESA DE ALUGUEL? Sim Não

NOME COMPLETO DO CONDUTOR DO VEÍCULO NO MOMENTO DO ACIDENTE NÚMERO DA CARTEIRA DE HABILITAÇÃO PAIS ONDE FOI EMITIDA

SEXO Femenino DATA DE NASCIMENTO (MM•DD•AAAA) DANOS ESTIMADOS BENEFÍCIO A PAGAR PARA:
Masculino MM DD AAAA $ Especifique Titular do Locadora
a moeda(1) cartão
VOCÊ POSSUI OUTRO SEGURO QUE Sim Não Se positivo, informe $ Especifique
SE APLIQUE A ESTE BENEFICIO? o valor reembolsado a moeda

DESCRIÇÃO DO INCIDENTE.
Descreva brevemente o incidente e o dano do veículo alugado (se necessário for, por favor use uma folha adicional)

(1) Moeda em que as despesas foram realizadas

3. Importante — Leia e assine

É nossa obrigação de informar o seguinte: Qualquer pessoa que, conscientemente e com a intenção de fraudar qualquer companhia
de seguros ou outros, apresente um relatório contendo todas as informações materialmente falsas, incompletas ou enganosas
cometerá um ato fraudulento de seguro e estará sujeito a processo criminal e penalidades civis.
As informações prestadas são verdadeiras e completas ao meu conhecimento. Entendo que este formulário deve ser preenchido e que todos
os requisitos de SEGUROS, polícia, etc, reclamações / relatórios devem ser apresentados antes do pedido de subsídio SOB QUALQUER
garantia estendida pode ser processado e PAGO. Eu autorizo o banco emissor para fornecer AXA Assistance SA todas as informações sobre
a minha conta para processar este pedido. Eu continuo dando autorização para a AXA Assistance SA obter cópias de qualquer relatório de
polícia, bombeiro ou outros relatórios de pesquisa e informações necessárias para processar o meu sinistro.

MM DD AAAA
Assinatura Data (MM•DD•AAAA)

FORMULÁRIO DE SINISTRO / SEGURO DE RESPONSABILIDADE CIVIL

A cobertura de seguro é suscrita por empresas membros aprovadas da Companhia de Seguros AIG.
Outubro 2018