ANEXO XV

INSTRUÇÃO NORMATIVA INSS/DC Nº 99/2003

I SEÇÃO DE DADOS ADMINISTRATIVOS

1 - CNPJ do Domicílio 2 - Nome Empresarial: Florestas Engenharia LTDA 3 - CNAE:
Tributário/CEI: 02.20-9-06
06.039.070/0001-30

4 - Nome do Trabalhador: 5 - BR/PDH: N.A 6 - NIT:

FRANCISCO CARDOSO DA CUNHA 127.362.404.23
7 - Datas do Nascimento: 8 – Sexo 9 - CTPS (Nº, Série e UF): 10 - Data de 11 - Regimes
21/05/1968 (F/M): M 00092840 00044 Admissão: Revezamento:
08/12/2017 N.A
12 CAT REGISTRADA
12.1 - Datas do Registro 12.2 - Números da CAT 12.1 - Datas do Registro 12.2 - Números da CAT
N.A N.A N.A N.A
N.A N.A N.A N.A
13 LOTAÇÃO E ATRIBUIÇÃO
13.7 - Cód.
13.1 – Período 13.2 - CNPJ/CEI 13.3 – Setor 13.4 - Cargo 13.5 - Função 13.6 – CBO
GFIP
Tratorista Tratorista 641015 00
08/12/2017 a Operador de Operador de
06.039.070/0001-30 Salobo/S11D
27/06/2020 Roçadeira Roçadeira
14 PROFISSIOGRAFIA
14.1 – Período 14.2 - Descrições das Atividades
Executar serviços de manutenção de áreas verdes e capinas com equipamentos, ferramentas manuais,
02/03/2015 à pulverizador costal e equipamentos e máquinas leves, seguindo procedimentos específicos e normas de
19/03/2020 segurança da área e preparar máquinas e implementos agrícolas, realizar manutenção preventiva, emprega
medidas de segurança e auxilia no planejamento das atividades.
PERFIL PROFISSIOGRÁFICO PREVIDENCIÁRIO – PPP
 II SEÇÃO DE REGISTROS AMBIENTAIS
15 IIIEXPOSIÇÃO
SEÇÃOADE FATORES DE RISCOS
RESULTADOS DE MONITORAÇÃO BIOLÓGICA
15.3 - 15.4 - (X) Normal
15.1 17
– 15.2 -
EXAMES MÉDICOS 15.5 - Técnicas (Quadros
15.6 - EPC 15.7 - EPI
Fatores CLÍNICOS E COMPLEMENTARES
de Intens./Con I e II, da NR-07) ) Alterado15.8 - CA EPI
((S/N)
Período Tipo Exames clinico, Utilizadas
Audiometria tonal eEficaz (S/N) Eficaz 17.5 -
Risco c. 17.4 - Exame ( ) Estável
17.1 – Data Admissional
17.2 - Tipo vocal,
17.3 Espirometria, Raio-X de
– Natureza R Indicações de 33.835
Dosímetria
Tórax OIT e Hemograma de
Completo Sim
(R/S) Sim
( ) Agravamento
Resultados
( ) Ocupacional
Ruído 58.5 dB (A) Ruído Pessoal
08/12/2017 ( ) Não Ocupacional
Exposição à Uso de protetor Sim Sim NA
Radiação Intermitente solar e camisa
(X) Normal
Não manga longa
( ) Alterado
Físico Ionizante Exames clinico, Audiometria tonal e
( ) Estável
Periodico
UVB Anual
/ UVA vocal, Espirometria, Raio-X de R
08/12/2017 a ( ) Agravamento
Tórax OIT e Hemograma
Diminuir oCompleto
tempo Sim Sim
27/06/2020 ( ) Ocupacional NA
de exposição,
( ) Não Ocupacional
Vibração Eventual com pausas para
recuperação a
cada hora de
(X) Normal
trabalho.
( ) Alterado
Exames clinico, Audiometria
Bomba detonal e SIM SIM 5.527
( ) Estável
PeriodicoPoeira
Anual vocal, Espirometria,
0,08 mg/m³ Raio-X de
Amostragem R
( ) Agravamento
Químico Mineral Tórax OIT e Hemograma Completo
Gravimétrica
( ) Ocupacional
Gilian
( ) Não Ocupacional
08/12/2017 a Produtos Proteção
27/06/2020 Químico Químicos Eventual Respiratória e SIM SIM 5.527
(Glifosato/Ga treinamento da
(X) Normal
solina e Óleo FISPQ.
( ) Alterado
lubrificante Exames clinico, Audiometria tonal e
( ) Estável
16 RESPONSÁVEL Periodico
PELOSAnual
REGISTROS vocal, Espirometria, Raio-X de
AMBIENTAIS R
( ) Agravamento
16.1 – 16.2 Tórax Conselho
- 16.3 - Registros OIT e Hemograma Completo
( ) Ocupacional
16.4 - Nomes do Profisssional Legalmente Habilitado
Período NIT de Classe ( ) Não Ocupacional
08/12/2017 a
xxx CREA 1708/D-MA Carlos César Pereira
27/06/2020
(X) Normal
( ) Alterado
Exames clinico, Audiometria tonal e
( ) Estável
Periodico Anual vocal, Espirometria, Raio-X de R
( ) Agravamento
Tórax OIT e Hemograma Completo
( ) Ocupacional
( ) Não Ocupacional

(X) Normal
( ) Alterado
Exames clinico, Audiometria tonal e
( ) Estável
Demissional vocal, Espirometria, Raio-X de R
27/06/2020 Tórax OIT e Hemograma Completo
( ) Agravamento
( ) Ocupacional
( ) Não Ocupacional

18 RESPONSÁVEL PELA MONITORAÇÃO BIOLÓGICA

18.3 - Registros Conselho de 18.4 - Nomes do Profissional
18.1 – Período 18.2 – NIT
Classe Legalmente Habilitado
08/12/2017 a XXX CRM - 9408 / PA Dr. Carlos Rocha
27/06/2020
IV RESPONSÁVEIS PELAS INFORMAÇÕES
Declaramos, para todos os fins de direito, que as informações prestadas neste documento são verídicas e foram
transcritas fielmente dos registros administrativos, das demonstrações ambientais e dos programas médicos de
responsabilidade da empresa. É de nosso conhecimento que a prestação de informações falsas neste documento constitui
crime de falsificação de documento público, nos termos do artigo 297 do Código Penal e, também, que tais informações
são de caráter privativo do trabalhador, constituindo crime, nos Termos da Lei nº 9.029/95, práticas discriminatórias
decorrentes de sua exigibilidade por outrem, bem como de sua divulgação para terceiros, ressalvado quando exigida pelos
órgãos públicos competentes.
19- Data Emissão PPP 20 REPRESENTANTE LEGAL DA EMPRESA

2
 20.1 -NIT: 982.288.622-53 20.2 - Nome: Khrisna Raphaela Moraes
da Silva

29/06/2020

_______________________________
(Carimbo) (Assinatura)

OBSERVAÇÕES

RECIBO

Declaro que recebi da empresa Florestas Engenharia LTDA o meu Perfil profissiografico Previdenciario. Confirmo todas
as informações aqui relatadas nste documento retratam minha vida laboral durante a permanência nesta empresa, Por
ler. Concordar e ratificar todas estas infomações, firmo o presente recibo nesta data.

Parauapebas, ____/_____/_____.

FRANCISCO CARDOSO DA CUNHA