Molar Extractions in Orthodontics

Tópico Especial
Extrações de molares na Ortodontia
Marco Antônio Schroeder*, Daniela Kimaid Schroeder**,

Diego Júnior Silva Santos***, Michelle Machado Leser****
Resumo
O tratamento ortodôntico com extração de molares em pacientes adultos é tecnicamente

mais complexo, devido a inúmeros fatores. Em geral, o espaço a ser fechado é maior do
que o espaço dos pré-molares e, por isso, a ancoragem é crítica e o tempo de tratamento
mais longo. É comum esses casos apresentarem algum grau de comprometimento pe-
riodontal por causa da idade dos pacientes e, portanto, necessitam de maior controle da
mecânica ortodôntica para reduzir os efeitos colaterais do fechamento do espaço. Por isso,
bons resultados de finalização são mais difíceis de ser alcançados. Sendo assim, este artigo
tem como objetivo apresentar as razões para a indicação de extração de molares nos tra-
tamentos ortodônticos, as contraindicações, as diferentes fases da mecânica ortodôntica,
esclarecer os fatores envolvidos nesse tipo de planejamento e tratamento e apresentar
casos clínicos tratados com extração de molares.
Palavras-chave: Má oclusão Classe I de Angle. Extração dentária. Ortodontia Corretiva.
INTRODUÇÃO Em casos que apresentam falta de espaço para

O número de pacientes adultos que se sub- o alinhamento dos dentes, protrusão dentária ou
metem a tratamento ortodôntico representa uma assimetrias intra-arcadas, nos quais a exodontia
parcela significativa nos consultórios dos ortodon- de dentes permanentes está indicada, os molares
tistas. É comum encontrar nesses pacientes algum comprometidos podem se tornar a primeira opção
grau de comprometimento, ou mesmo a ausência, de extração quando os pré-molares estão em me-
de um ou mais molares. lhores condições.
Como citar este artigo: Schroeder MA, Schroeder DK, Santos DJS, Leser » O autor declara não ter interesses associativos, comerciais, de propriedade
MM. Extrações de molares na Ortodontia. Dental Press J Orthod. 2011 Nov- ou financeiros que representem conflito de interesse, nos produtos e compa-
-Dec;16(6):130-57. nhias descritos nesse artigo.
* Mestre em Ortodontia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro. Professor de Ortodontia da Universidade Estácio de Sá. Diplomado pelo Board
Brasileiro de Ortodontia e Ortopedia Facial (BBO).
** Mestre em Ortodontia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro. Diplomada pelo Board Brasileiro de Ortodontia e Ortopedia Facial (BBO).
*** Especialista em Ortodontia pela Universidade Estadual do Rio de Janeiro.
**** Especialista em Ortodontia pela Universidade Gama Filho.
Dental Press J Orthod 130 2011 Nov-Dec;16(6):130-57

Schroeder MA, Schroeder DK, Santos DJS, Leser MM
O tratamento ortodôntico com a extração de Contraindicações

primeiros molares em pacientes adultos é tecnica- Devido à complexidade do tratamento orto-
mente mais complexo e bons resultados são mais dôntico com extração de primeiros molares per-
difíceis de ser alcançados porque o espaço a ser manentes, algumas situações devem ser evitadas
fechado é maior, a ancoragem é crítica e, normal- para que o prognóstico do tratamento não se torne
mente, esses pacientes apresentam algum grau de desfavorável. Essas extrações não estão indicadas
comprometimento periodontal. Além disso, con- para os pacientes que não apresentam apinha-
some maior tempo de tratamento e necessita de mento e possuem altura facial inferior diminuí-
maior controle da mecânica ortodôntica para redu- da. Pode ser melhor alinhar as arcadas superior e
zir os efeitos colaterais do fechamento do espaço. inferior e prepará-las para o trabalho de prótese,
Com relação aos segundos molares, sua extra- implantes ou transplantes nos campos das extra-
ção com a finalidade de obter espaço para a dis- ções. Também não estão indicadas nos pacientes
talização dos primeiros molares superiores é uma não colaboradores, principalmente devido ao tem-
alternativa viável a ser considerada para a correção po de tratamento, nem nos pacientes que já foram
de más oclusões de Classe II de Angle. Também submetidos a tratamento ortodôntico prévio e que
pode ser indicada em alguns casos de impacção apresentam reabsorções radiculares e/ou raízes
dos terceiros molares. curtas. Nos pacientes portadores de bruxismo, a
As extrações de terceiros molares são indicadas extração de molares deve ser evitada, devido às
por diversos motivos, sendo a impacção o mais co- interferências oclusais que ocorrem durante o fe-
mum. A impacção advém de falta de espaço nas chamento dos espaços, havendo, dessa forma, uma
arcadas dentárias ou eixo de erupção inadequado. sobrecarga de forças sobre os dentes posteriores1-4.
O objetivo deste artigo é apresentar as razões
para indicação da extração de molares nos trata- Diagnóstico e planejamento
mentos ortodônticos e esclarecer os aspectos en- Na fase de diagnóstico, os primeiros molares
volvidos nesse tipo de planejamento e tratamento. precisam ser avaliados com relação à sua situação
clínica individual, esclarecendo todas as dúvidas
EXTRAÇÃO DOS PRIMEIROS quanto às restaurações, problemas periodontais e
MOLARES PERMANENTES periapicais. Em alguns casos, o clínico pode detec-
Indicações tar problemas unilaterais que levam à decisão de
A exodontia dos primeiros molares permanentes remover o dente correspondente no lado oposto
com finalidade ortodôntica está indicada na presen- da arcada, mesmo que esse esteja hígido.
ça de molares excessivamente extruídos, tratados Nos casos onde a extração de primeiros mola-
endodonticamente, com cáries e/ou restaurações res está indicada, é extremamente importante a
extensas, com acentuado comprometimento perio- presença dos terceiros molares nas arcadas dentá-
dontal e nos retratamentos ortodônticos que apre- rias, ou que haja um potencial ótimo para erupção
sentam má oclusão de Classe II com ausência dos dos mesmos.
quatro pré-molares. As extrações de molares tam- O tamanho e a anatomia das raízes dos segun-
bém estão indicadas nos apinhamentos severos, nos dos e terceiros molares também precisam estar
pacientes que apresentam plano mandibular alto e adequados, pois eles serão submetidos a grande
perfil convexo, pois a movimentação para mesial dos movimentação e raízes curtas podem inviabilizar
dentes posteriores auxilia na obtenção da rotação esse procedimento.
anti-horária da mandíbula e nos casos que apresen- Nos pacientes com terço inferior da face au-
tam ausência prévia de um dos molares1-4. mentado, ou com apinhamento severo, se um ou

mais primeiros molares possuem prognóstico Quanto maior o tempo decorrido após a ex-
desfavorável, pode ser considerada a extração de tração, maiores são as sequelas, exigindo cautela
todos os primeiros molares. No momento do pla- do ortodontista. Os molares podem ser movimen-
nejamento das extrações, deve-se avaliar se um ou tados através de áreas edêntulas, porém, deve-se
ambos os primeiros molares inferiores devem ser observar a quantidade de osso remanescente3,4.
extraídos. É bom para a mecânica de tratamento As dimensões alveolares ideais para se ter su-
extrair, também, os primeiros molares superiores. cesso no fechamento de espaço do primeiro molar
Se os primeiros molares superiores precisarem inferior são de 6mm ou menos no sentido mesio-
ser extraídos, às vezes é possível evitar a extração distal e 7mm no sentido vestibulolingual3,4.
dos primeiros molares inferiores. A extração uni- Caso o paciente não se enquadre nessas ca-
lateral de um primeiro molar pode causar desvio racterísticas, pode-se lançar mão das técnicas de
da linha média durante o fechamento do espaço. regeneração óssea, que têm sido amplamente usa-
A perda de um pré-molar ou molar do lado opos- das para movimentação ortodôntica em áreas com
to ajuda a preservar as linhas médias. defeitos ósseos6.
Nos casos onde o segundo molar ainda não A movimentação nos adultos, em comparação
irrompeu, o momento da extração do primei- com os adultos jovens, oferece mais resistência e
ro molar pode ser definido em função da ne- apresenta maior probabilidade de perda de altura
cessidade de aproveitamento do espaço. Quanto da crista óssea alveolar, recessão gengival e reabsor-
mais cedo for feita a extração do primeiro mo- ção radicular, além de maior dificuldade de se man-
lar, maior será o reposicionamento do segundo ter o espaço fechado, ou seja, menor estabilidade8.
molar, no sentido de ocupar esse espaço. Caso Para reduzir essas consequências, o ortodontista
seja necessário o aproveitamento do espaço, é precisa utilizar um mecanismo eficiente no sentido
aconselhável aguardar a erupção do segundo de liberar forças suaves e aumentar o intervalo en-
molar. Se os primeiros molares forem extraídos tre as ativações, de forma que os tecidos envolvidos
após a erupção dos segundos molares, por indi- tenham tempo de se recuperar. Essa conduta au-
cação de um tratamento ortodôntico, é neces- menta consideravelmente o tempo de tratamento.
sário instituir meios de ancoragem nesse dente, Conhecendo as consequências trazidas por
colocar aparelhos fixos e iniciar imediatamen- esse procedimento, o ortodontista deve considerar
te o movimento de fechamento do espaço. Isso outras alternativas, como a verticalização dos mo-
evita o risco de movimentos de inclinação, giros lares, com abertura de espaço, quando a movimen-
dos dentes adjacentes à extração e estreitamen- tação para mesial coloca em risco sua manutenção
to ósseo no campo da extração1,2,3. na arcada dentária.
Outra situação comum de ser encontrada é a A verticalização dos molares produz redução
necessidade de fechamento de espaços edêntulos. significativa na profundidade dos defeitos perio-
Pode-se encontrar como sequela da perda de pri- dontais existentes, com mudanças altamente dese-
meiros molares, a inclinação para mesial dos segun- jáveis na arquitetura gengival, abertura de espaço
dos e terceiros molares, o movimento para distal adequado para o implante ou elemento protético
dos pré-molares, a extrusão dos molares da arcada e paralelismo dos dentes pilares, para uma melhor
antagonista, alteração na forma da gengiva, com es- distribuição das forças mastigatórias sobre os ele-
treitamento do osso e formação de defeitos ósseos mentos pônticos7-10.
na mesial dos segundos molares. As consequências O espaço da extração dos molares pode ser
na arcada superior geralmente não são tão severas utilizado para se alcançar uma série de objeti-
quanto as observadas na arcada inferior3,4. vos. Em alguns tratamentos é necessário que os

molares permaneçam em posição, no sentido Deve-se evitar estender os fios iniciais (0,012” e
anteroposterior, enquanto os dentes anteriores 0,014”) até os segundos e terceiros molares, para
ocupam todo o espaço da extração. Em outros, não haver o rompimento na região entre o segun-
os molares podem mesializar-se metade do es- do pré-molar e o segundo molar, devido ao grande
paço ou, ainda, todo o espaço. Ainda existem espaço interbraquetes na área de mastigação.
situações em que os espaços das extrações são Nos casos que apresentam apinhamento seve-
utilizados para estabelecimento de simetria in- ro, a inclusão de todos os dentes nos fios de ali-
tra-arcada e correção das linhas medianas dentá- nhamento e nivelamento vai resultar na projeção
rias, exigindo, dessa forma, fechamento assimé- dos dentes anteriores. Se essa não for a intenção,
trico dos espaços. Essas diferentes necessidades pequenos movimentos dos pré-molares e caninos
podem tornar o caso mecanicamente mais compara a distal devem ser implementados durante
plexo e aumentar o tempo de tratamento. as fases iniciais do tratamento, com o objetivo de
A perda de ancoragem na arcada superior facilitar o alinhamento dos dentes anteriores. A
ocorre mais facilmente e, por isso, quando é distalização desses dentes também pode ser feita
necessário o aproveitamento de espaço criado com arcos segmentados com alças.
com a extração do primeiro molar para diluição A fase de fechamento de espaços só deve ser
de apinhamento ou mesmo retração dos den- iniciada após o alinhamento e nivelamento total
tes anteriores, deve-se instituir mecanismos de das arcadas dentárias.
ancoragem apropriados. Nos casos onde não se Durante o fechamento dos espaços, busca-se
tem colaboração e o paciente aceita o uso da an- um movimento de corpo dos dentes, evitando os
coragem esquelética, a sua utilização é a melhor efeitos colaterais durante a movimentação, como
opção para evitar a perda de ancoragem. a inclinação e a rotação descontrolada dos mola-
res, perda de ancoragem indesejada, aumento do
Fases da mecânica ortodôntica tempo de tratamento, verticalização excessiva dos
A montagem do aparelho fixo deve ser com- incisivos, aumento da sobremordida e, até mesmo,
pleta, até os terceiros molares quando possível, reabsorção radicular externa.
desde a fase inicial de alinhamento e nivelamen- Para que os dentes posteriores permaneçam
to. O posicionamento dos acessórios nos segun- em suas posições originais (posição anteroposte-
dos molares deve ser feito de forma que, durante rior constante), é necessário o uso de uma boa
o alinhamento e nivelamento dos dentes, suas ancoragem, como botão de Nance, AEB ou mini-
raízes se inclinem para a mesial (tipback). Esse -implante. A escolha do tipo de ancoragem será
procedimento busca alcançar o paralelismo en- feita de acordo com o perfil de colaboração do
tre as raízes dos segundos molares e pré-molares paciente. Na arcada inferior, quando se utiliza
durante o fechamento dos espaços. Também po- arcos contínuos, a manutenção dos dentes pos-
dem ser posicionados mais mesialmente na coroa teriores ancorados pode ser feita com ômegas
dos segundos molares, para reduzir a tendência justos e utilização de elásticos com direção de
de giro no momento do fechamento dos espaços. Classe III apoiados no AEB e em um delta loop
Na fase de alinhamento e nivelamento, pode na região dos caninos inferiores ou nos próprios
ser usada uma sequência de fios de níquel-titânio, ganchos dos braquetes posicionados nos caninos
podendo-se utilizar até o 0,018” x 0,025” quando inferiores. Esse procedimento é realizado na eta-
os molares estão inclinados para a lingual. O ide- pa de distalização dos pré-molares. Na fase de
al é que a partir do fio 0,018” se utilizem fios de retração dos caninos e incisivos, o apoio do elásti-
aço coordenados nas arcadas superior e inferior. co pode ser diretamente sobre a alça de retração.

Nesse tipo de mecânica, os pré-molares são dis- Durante o fechamento dos espaços, deve-se,
talizados dente a dente com elásticos em cadeia. na região dos molares, utilizar dobras nos fios
Para reduzir o atrito, podem ser distalizados no do tipo tip-back com inclinação de aproxima-
fio 0,018” e, para diminuir a possibilidade de giro, damente 20º a 30º, para controle da inclinação
pode-se utilizar também elásticos em cadeia por para mesial, e incorporar suaves dobras de apro-
lingual, resultando num sistema binário. ximadamente 10º nos terceiros molares para
Como o espaço da extração é grande e a defor- lingual (toe-in), com o objetivo de prevenir a
mação do fio nessas regiões é comum, a mecânica rotação mesiolingual dos mesmos.
de deslizamento pode não apresentar a eficácia É aconselhável fazer uma radiografia panorâ-
desejada. Os arcos segmentados oferecem como mica após o fechamento dos espaços, para avaliar
grande vantagem a eliminação do atrito e dos gi- o paralelismo radicular, principalmente na região
ros, desde que se tenha controle dessa técnica. entre segundos pré-molares e segundos molares.
Deve-se ter atenção especial nos casos assi- Caso seja necessário melhorar o paralelismo, po-
métricos, onde pode ser necessário o uso de me- dem ser incorporadas nos arcos de finalização do-
cânica de elásticos com direção de Classe II de bras de segunda ordem (tip-backs) nos segundos
um lado e de Classe III no outro ou a utilização molares. Esses dentes devem permanecer amarra-
de ancoragem esquelética com apoio em pontos dos entre si com amarrilhos metálicos (tie toge-
diferentes da arcada11. ther) para evitar-se a reabertura dos espaços ou
O aparelho ortodôntico ideal deve liberar uma manter os ômegas amarrados (tie-back). Os den-
força relativamente constante em uma longa dis- tes devem ser mantidos unidos para que ocorra a
tância, logo, deve ter uma baixa relação carga/de- reorganização das fibras gengivais e a maturação
flexão e uma grande faixa de ativação. Para isso, é óssea ao redor dos dentes, reduzindo a possibilida-
imprescindível que se conheça a relação carga/de- de de reabertura dos espaços das extrações.
flexão da alça que está sendo utilizada. Alças com O uso de elásticos com direção de Classe II
uma relação carga/deflexão muito elevada permi- aumenta a tendência de inclinação dos molares
tem ativações muito restritas e qualquer pequena inferiores para lingual e mesial, por isso deve ser
variação na ativação vai representar uma alteração evitado uso prolongado sobre fios redondos.
muito grande na magnitude de força liberada. Em Nos casos de extração de primeiros mola-
contrapartida, alças muito flexíveis, ou seja, com res, a distância interbraquetes entre o segundo
relação carga/deflexão muito baixa, necessitarão molar e o segundo pré-molar é grande e, nes-
de uma ativação muito grande para liberar a mag- sas áreas, pode-se verificar deformação dos fios
nitude de força desejada para a retração12. devido às forças da mastigação que incidem
As alças em “T” confeccionadas, com altura de sobre os mesmos. Para evitar efeitos colaterais
7mm e dimensão horizontal de 10mm, no fio de aço sobre os dentes adjacentes aos espaços das ex-
inoxidável 0,019” x 0,025”, quando ativadas 1,5mm, trações, essas deformações precisam ser moni-
liberam força de aproximadamente 250g. Redu- toradas com frequência, pois dificultam muito
zindo-se a espessura do fio para 0,018” x 0,025” ou as mecânicas de deslizamento. Se, nesse espaço
aumentando-se a altura vertical para 9mm ou, ainda, interbraquetes, o fio ferir os tecidos moles da
utilizando-se o fio TMA, haverá uma diminuição da bochecha, pode-se lançar mão de protetores
força liberada quando ativadas 1,5mm. A força vai plásticos que envolvem os fios. O comprimen-
variar também com a alteração na quantidade de to desses protetores deve ser sempre de 1 a
ativação, podendo ser ativadas até 3mm sem haver 2mm menor do que a distância interbraquetes,
risco de deformação permanente da alça11. para não impedir os movimentos desejados.

A utilização de arcos com alças permite o fe- cente, produzindo uma dobra de tecido conjun-
chamento dos espaços dos primeiros molares ao tivo e epitelial. A aparência clínica pode variar
mesmo tempo em que é feito o controle da in- de uma simples falha por vestibular na gengiva
clinação dos segundos e terceiros molares para aderida até uma fenda profunda que se estende
mesial e lingual. Esse controle da inclinação dos através da papila interdentária. Quanto maior o
dentes posteriores no sentido vestibulolingual é tempo decorrido para iniciar a movimentação
obtido através da incorporação de torque13. dentária após a extração, maior a tendência de
Na fase de finalização, esses acessórios de- formação da invaginação gengival14,15.
vem ser reposicionados de forma que os dentes A invaginação é considerada como a principal
possam alcançar suas posições ideais. Os dentes causa de reabertura dos espaços das extrações e,
adjacentes ao espaço da extração que foram ane- por isso, é necessário conter os dentes até que te-
lados nas fases iniciais devem ter seus acessórios nha ocorrido a reorganização das estruturas envol-
substituídos por braquetes ou tubos colados, de vidas. Essa remodelação pode durar 12 meses em
forma que todos os espaços sejam fechados com- crianças e levar mais tempo em adultos15.
pletamente com aparelhagem fixa. Para reduzir a possibilidade de recidiva, Reitan16
sugere o uso de cirurgia periodontal auxiliar antes
Contenção da remoção do aparelho fixo. A proposta da cirur-
A proposta da contenção pós-tratamento, em gia é cortar as fibras elásticas localizadas superior-
todos os casos ortodônticos, é prevenir ou reduzir mente à crista alveolar, as quais são responsáveis
a recidiva. No paciente adulto, os principais fato- pela recidiva, e não remover o aparelho ortodôn-
res que afetam a estabilidade pós-tratamento são tico até que o restabelecimento tenha ocorrido16.
os tecidos moles ao redor dos dentes, como a lín-
gua, musculatura peribucal, tecido conjuntivo do Extração dos segundos
ligamento periodontal e as fibras gengivais. molares permanentes
A função dos músculos é um fator dominante A movimentação para distal dos primeiros
na contenção. Se existe equilíbrio muscular, uma molares superiores, nos casos de extração dos
intercuspidação bem estabelecida pode levar a segundos molares superiores, ocorre de maneira
uma manutenção do resultado final do movimen- eficaz e rápida, diminuindo o tempo de trata-
to dentário. Em casos com forte pressão muscular mento e a projeção dos dentes anteriores, o que
adversa, apenas a precisa relação entre as arcadas é um efeito colateral comum nas distalizações
não previne a ocorrência de recidiva, sendo neces- de molares sem exodontias17,18.
sária, portanto, uma contenção permanente. O espaço criado com a extração dos segun-
A falta de um razoável equilíbrio oclusal du- dos molares superiores normalmente é maior
rante a mastigação pode criar instabilidade. Se for do que o espaço necessário para a correção
um desequilíbrio excessivo, um futuro tratamento do apinhamento e da Classe II; mesmo assim
pode ser necessário e/ou um ajuste oclusal deve a ancoragem deve ser considerada, pois ocorre
ser feito para eliminar interferências. considerável migração mesial dos terceiros mo-
Quando um dente é movimentado orto- lares durante o tratamento ortodôntico17. Com
donticamente, normalmente uma dobra ou in- o advento da ancoragem esquelética, a preo-
vaginação de tecido gengival se forma entre os cupação em relação à colaboração dos pacien-
dentes que foram aproximados. Aparentemente, tes quanto ao uso do AEB e dos elásticos não
esses dentes não são movimentados através da é mais um fator determinante para o sucesso
gengiva, mas, sim, comprimem a gengiva adja- desse tipo de tratamento.

As principais justificativas para se considerar indicado o retratamento ortodôntico para posicio-

as extrações dos segundos molares são: prevenir ná-los corretamente21.
a planificação excessiva do perfil, que pode ocor- Em relação às recidivas, no sentido anteropos-
rer com as extrações de pré-molares; reduzir o terior, casos tratados com extrações dos segundos
tempo de tratamento, devido ao uso somente da molares se mostram bastante estáveis21.
quantidade necessária de espaço para alcançar
a relação de chave de oclusão nos molares e à Extração dos terceiros
facilidade de movimentação distal dos primeiros molares permanentes
molares17,18. Além disso, diminui a tendência de Indicações gerais para remoção de terceiros
abertura da mordida nos pacientes com terço fa- molares impactados
cial inferior aumentado17,19. A idade média para erupção dos terceiros mo-
A extração dos segundos molares é uma alter- lares é em torno dos 20 anos de idade, apesar da
nativa viável a ser considerada quando esses dentes erupção poder continuar até os 25 anos22.
estão severamente danificados ou mal posicionados Os terceiros molares superiores assumem uma
e quando existe apinhamento na região posterior, inclinação distal durante os estágios iniciais de
porém não deve ser considerada como uma alter- desenvolvimento, sendo a inclinação mesial rara-
nativa que substitui a extração de pré-molares em mente observada23.
casos de apinhamentos dentários na região anterior O terceiro molar inferior começa a se formar
ou, ainda, de severa protrusão dos incisivos17,20,21. angulado horizontalmente e, com o seu desenvol-
Está também indicada nos casos de impacção dos vimento e o crescimento da mandíbula, a angu-
terceiros molares, apesar da incerteza da erupção lação muda de horizontal para mesioangular e,
dos mesmos em posição aceitável, e na prevenção finalmente, para vertical24.
de apinhamento tardio na arcada inferior17,18,20,21. A época ideal para a remoção dos terceiros
Um fator a ser considerado antes de se indicar molares é quando esses dentes estão com mais de
a exodontia dos segundos molares superiores é 1/3 de raiz formada, geralmente entre os 17 e 20
confirmar a presença dos terceiros molares su- anos de idade. Os principais problemas relaciona-
periores, com bom posicionamento e anatomia dos aos terceiros molares inclusos são:
coronária e radicular adequada17.
O momento ideal para se recomendar as ex- Infecções e inflamações
trações dos segundos molares é quando os ter- Quando o dente está parcialmente irrompido,
ceiros molares já iniciaram sua rizogênese, po- com opérculo gengival cobrindo-o, o paciente ge-
rém nem sempre é possível iniciar o tratamento ralmente apresenta episódios repetidos de peri-
ortodôntico nessa fase, o que não inviabiliza o coronarite, que é uma infecção dos tecidos moles
tratamento em uma idade adulta, com os tercei- ao redor da coroa de um dente parcialmente ir-
ros molares já irrompidos21. rompido, causada pela microbiota bucal normal. É
Quando o tratamento é iniciado na fase ideal, considerada a patologia mais comum relacionada
comumente é finalizado antes da erupção dos ter- aos terceiros molares impactados. O terceiro mo-
ceiros molares, provocando, em algumas situações, lar não deve ser removido até que os sintomas da
extrusão dos dentes antagonistas. O ortodontista pericoronarite sejam solucionados25.
precisa ser cauteloso e instalar uma contenção
adequada. Nos casos onde os terceiros molares ir- Reabsorção radicular
rompem fora de posição, impedindo o estabeleci- A reabsorção da raiz do segundo molar per-
mento de uma oclusão funcional satisfatória, está manente parece ser semelhante ao processo de

reabsorção que ocorre com os dentes decíduos cações específicas. A contraindicação mais comum
na presença dos permanentes sucessores. Com para a remoção de dentes é a idade avançada. Um
a exodontia do dente impactado, o dente adja- paciente de 18 anos pode apresentar edema e
cente se recupera pelo processo de reparação do desconforto por 1 ou 2 dias após a remoção de
cemento. Em um estudo sobre a remoção profilá- um dente impactado, mas um adulto de 50 anos
tica de terceiros molares assintomáticos, em uma pode apresentar, com um mesmo procedimento,
amostra de 40 molares inferiores impactados e edema de 4 a 5 dias. Portanto, pacientes acima
assintomáticos, 95% tiveram indicação de remo- de 35 anos com dentes impactados e sem sinal
ção profilática, sendo de 26% o risco de reabsor- de doença não devem ter esses dentes extraídos;
ção da raiz do segundo molar24,25. e, em pacientes com idade acima de 25 anos, o
risco de complicações decorrentes da extração de
Cistos e tumores odontogênicos terceiros molares aumenta24.
Se o dente está retido dentro do processo al- A remoção muito precoce de terceiros molares
veolar, o folículo dentário também está. Esse fo- deve ser protelada até que possa ser feito um diag-
lículo, mesmo mantendo o seu tamanho original nóstico acurado de impacção24.
na maioria dos pacientes, pode sofrer degenera- Geralmente, idade avançada e saúde compro-
ção cística e tornar-se um cisto dentígero ou um metida encontram-se associados. Em quadros de
ceratocisto odontogênico. Em linhas gerais, se o função cardiorrespiratória comprometida (pre-
folículo ao redor da coroa for maior do que 3mm, sença de coagulopatia congênita ou adquirida), o
deve-se suspeitar de cisto dentígero. Células con- cirurgião deve considerar a permanência dos den-
tidas no epitélio, dentro do folículo dentário, tes no alvéolo até que o quadro geral de saúde do
também podem formar um tumor odontogêni- paciente esteja sob controle24.
co. O tumor que ocorre mais comumente dentro
dessa região é o ameloblastoma25. Indicações ortodônticas de
remoção de terceiros molares
Comprometimento do nervo alveolar inferior Atualmente, com a utilização dos dispositivos
A cirurgia de remoção dos terceiros molares in- de ancoragem esquelética, é possível preconizar
feriores pode ocasionar lesão do nervo alveolar in- a extração de terceiros molares para obtenção de
ferior, o que leva a uma proliferação de axônios que espaço, objetivando a correção da Classe II através
é plausível como causa de parestesia, disestesia, alo- da distalização dos molares superiores28. Existe re-
dinia e dor, podendo se tornar, no futuro, uma dor lato desse movimento distal dos molares superiores,
incapacitante. No entanto, a lesão do nervo alveolar utilizando-se esse tipo de mecânica, a uma taxa de
inferior é rara e outras complicações relacionadas à 0,3 a 7,8mm em um período de 7 meses29. Ao con-
cirurgia de remoção de terceiros molares, como dor trário das outras mecânicas de distalização, que são
e trismo, devem ser consideradas26. extrusivas, é possível a distalização de molares su-
A dor após a extração de terceiros molares periores e inferiores com vetores intrusivos e com
inferiores é diretamente proporcional ao grau de um risco mínimo de abertura da mordida30.
dificuldade na extração desse dente27.
Contraindicações ortodônticas
Contraindicações gerais para a da remoção de terceiros molares
remoção de terceiros molares impactados A extração de terceiros molares é contraindicada
Em princípio, todos os dentes impactados de- em casos de extração de segundos molares perma-
vem ser removidos, exceto quando há contraindi- nentes como alternativa para tratamento da Classe II.

Com a extração dos segundos molares permanen- No exame clínico extrabucal, apresentava boa
tes, obtém-se espaço para a distalização dos pri- estética facial (Fig. 1), selamento labial passivo,
meiros molares, e o restante do espaço é fechado exposição normal dos incisivos durante o sorriso,
pela mesialização dos terceiros molares22. perfil convexo, ângulo nasolabial normal, respira-
ção nasal, fonação e deglutição normais.
CASO CLÍNICO 1 No exame clínico intrabucal, apresentava relação
Sumário do diagnóstico molar de Classe II, 1ª divisão de Angle, subdivisão
Paciente do sexo feminino, 44 anos de idade, apre- esquerda, apinhamento inferior de 5mm, sobremor-
sentou como queixa principal o apinhamento infe- dida de 50%, overjet de 2mm, linha média inferior
rior e o espaço resultante da extração do dente 26. desviada 2mm para a esquerda e superior 1mm para
Figura 1 - Fotografias faciais e intrabucais iniciais.

a esquerda, ausência do 26, o 43 para mesial 3mm para vestibular e perfil convexo (Fig. 3, Tab. 1).
em relação ao 33, e recessões gengivais na cervical
dos caninos, pré-molares e no dente 36 (Fig. 1). Objetivo do tratamento
No exame radiográfico periapical, observou-se O objetivo era alinhar e nivelar os dentes,
extensas restaurações nos dentes posteriores, com estabelecer a simetria intra-arcadas, fechar os
excesso de material restaurador no sentido mesio- espaços das extrações, corrigir as linhas médias
distal, e o dente 36 com lesão e envolvimento de desviadas, obter relação de chave de oclusão nos
furca (Fig. 2). Na análise cefalométrica, verificou- segundos molares, estabelecer guias de desoclu-
-se Classe II esquelética, boa inclinação do plano são adequadas, corretos trespasses horizontal e
mandibular, incisivos com inclinação excessiva vertical e não alterar a estética facial inicial.
Figura 2 - Radiografias periapicais iniciais.
A B
Figura 3 - Radiografia cefalométrica de perfil (A) e traçado cefalométrico (B) iniciais.

Plano de tratamento Obtida a simetria, foram usados arcos 0,019” x

Planejou-se a montagem de aparelho ortodônti- 0,025” de TMA com alça em “T” para prosseguir
co fixo nas arcadas dentários superior e inferior, siste- com o fechamento dos espaços.
ma Edgewise, do tipo standard, slot 0,022” x 0,028”. Nos arcos retangulares foi incorporada curva
A paciente foi submetida à exodontia dos dentes 16, de Spee superior acentuada, para controle da so-
36 e 46. Na fase de alinhamento e nivelamento, fo- bremordida, e tip-back nos molares superiores e
ram utilizados fios de níquel-titânio 0,012”, 0,014” e inferiores, para controle da inclinação para mesial.
0,016”, seguidos do 0,018” de aço inoxidável. No fio Na fase do fechamento dos espaços, foram utiliza-
0,018” foi iniciado o fechamento dos espaços com dos elásticos intermaxilares 5/16” com força em
elásticos em cadeia, até estabelecer a simetria no torno de 200g de cada lado e direção de Classe
sentido anteroposterior entre as hemiarcadas. Nessa II, para controle da ancoragem e estabelecimen-
fase foi incorporada curva de Spee reversa inferior. to da relação de chave de oclusão nos molares.
Figura 4 - Fotografias faciais e intrabucais finais.

Figura 5 - Radiografias panorâmica e periapicais finais.
A B
Figura 6 - Radiografia cefalométrica de perfil (A) e traçado cefalométrico (B) finais.
A B
Figura 7 - Sobreposições total (A) e parciais (B) dos traçados cefalométricos inicial e final.

tabela 1 - Resumo das medidas cefalométricas.
MEDIDAS NORMAL A B DIFERENÇA A-B
SNA (Steiner) 82° 82° 83° 1
SNB (Steiner) 80° 77° 79° 2
ANB (Steiner) 2° 5° 4° 1
Padrão Esquelético
Ângulo de Convexidade (Downs) 0° 9° 8° 1
Eixo Y (Downs) 59° 58° 56° 2
Ângulo Facial (Downs) 87° 87° 88° 1
SN-GoGn (Steiner) 32° 32° 29° 3
FMA (Tweed) 25° 23° 20° 3
IMPA (Tweed) 90° 107° 106° 1
1-NA (graus) (Steiner) 22° 22° 14° 8

Padrão Dentário
1-NA (mm) (Steiner) 4mm 7mm 2mm 5
Ī-NB (graus) (Steiner) 25° 37° 35° 2
Ī-NB (mm) (Steiner) 4mm 10mm 5mm 5
1/1 - Ângulo Interincisal (Downs) 130° 116° 128° 12
Ī-APo (mm) (Ricketts) 1mm 7mm 3mm 4
Lábio Superior – Linha S (Steiner) 0mm 2mm 1mm 1

Perfil
Lábio Inferior – Linha S (Steiner) 0mm 3mm 2mm 1
Na fase de finalização foram utilizados arcos 0,019” vertical na região anterior, e estabelecidas guias
x 0,025” de TMA superior e inferior coordenados. de desoclusão adequadas. Os incisivos superio-
Na contenção superior foi feito uso de aparelho res foram verticalizados, os incisivos inferiores
removível wraparound 24h/dia durante 12 meses. se mantiveram projetados, os dentes foram ali-
Após esse período, uso noturno para evitar reaber- nhados e nivelados, os espaços das extrações
tura do espaço dos molares extraídos. Na arcada fechados, as assimetrias corrigidas, foi mantida
inferior foi feita a colagem do fio 0,028” (aço) no a forma da arcada (Fig. 4) e houve um giro anti-
33 e 43, e colagem do fio 0,020” twist-flex no 34, -horário da mandíbula (Fig. 7, Tab. 1).
35 e 37, 44, 45 e 47, para evitar a reabertura do No início do tratamento já havia perda óssea
espaço das extrações dos molares inferiores. na face vestibular do dente 36, que se agravou
durante sua remoção. Em função disso foi forma-
Resultado do tratamento do um defeito periodontal na mesial do 37 (Fig.
Os objetivos do tratamento foram alcança- 5). Com relação à estabilidade do caso, foi ne-
dos. Houve manutenção da estética facial, foi cessário o uso prolongado de placa de contenção
obtida a relação de chave de oclusão nos segun- superior e manutenção do fio colado nos dentes
dos molares, corrigidos os trespasses horizontal e adjacentes às extrações inferiores.

CASO CLÍNICO 2 grande destruição, o que se confirmou no exame

Sumário do diagnóstico radiográfico (Fig. 9). Apresentava, também, arca-
Paciente do sexo feminino, 23 anos de idade, das parabólicas com simetria nos sentidos antero-
apresentou como queixa principal a protrusão posterior e transverso, discrepância de modelo in-
labial e a presença de dentes posteriores com as ferior negativa de 4mm e ausência de discrepância
coroas comprometidas. de Bolton. Em relação ao perfil facial, apresentava
Quanto ao aspecto dentário, como pode ser acentuada biprotrusão labial.
observado na Figura 8, possuía uma má oclusão Na avaliação da radiografia cefalométrica de
Classe I de Angle, sobremordida de 10%, sobressa- perfil (Fig. 10, Tab. 2), observou-se boa inclinação
liência de 2mm, linhas médias inferior e superior do plano mandibular, incisivos com inclinação ex-
coincidentes, coroas dos dentes 16, 26 e 47 com cessiva para vestibular e perfil convexo.

Figura 9 - Radiografias panorâmica e periapicais iniciais.
A B
Figura 10 - Radiografia cefalométrica de perfil (A) e traçado cefalométrico (B) iniciais. Em B, obser-
va-se que foram traçados os segundos molares superiores, em função da exodontia dos primeiros.
Objetivos do tratamento dos dentes 16, 26, 37 e 47, os espaços seriam fe-
Reduzir a protrusão dentária, estabelecer chados, mas a protrusão dentária, provavelmente,
correta inclinação para os incisivos e relação de só seria corrigida completamente em uma segun-
chave de oclusão entre os primeiros molares in- da fase, com a extração dos dentes 14, 24, 34 e 44.
feriores e segundos molares superiores. Como ancoragem foi utilizado botão de Nance
adaptado nos segundos molares, associado ao apa-
Tratamento realizado relho extrabucal de Kloehn e elásticos com direção
Como a paciente não concordou com a co- de Classe III apoiados no AEB para ancoragem infe-
locação de ancoragem esquelética, foi explicado rior. Foi solicitada a extração dos dentes 16, 26, 37
que, para reduzir a protrusão dentária de modo e 47, em função da presença de grandes destruições
que houvesse melhora na convexidade do perfil, em suas coroas. A sequência de fios e a forma de
o tratamento poderia necessitar de uma segunda fechamento dos espaços foram as mesmas do Caso
fase. Na primeira fase, seriam feitas as extrações 1. A diferença ocorreu na forma de ancoragem.

Após o fechamento dos espaços dos mola- Resultados finais

res, foi feito um reestudo, onde notou-se pouca Avaliando-se os registros finais da paciente
retração dos incisivos superiores e inferiores e (Fig. 11), pode-se verificar que todos os objeti-
pequena alteração do perfil facial. Por isso, foi vos pretendidos foram alcançados. Houve me-
realizada a extração dos primeiros pré-molares lhora da estética facial, foi obtida a relação mo-
superiores e inferiores5. lar de chave de oclusão dos segundos molares
Na contenção, foi utilizada uma placa remo- superiores com os primeiros molares inferiores,
vível superior (wraparound) e uma barra infe- estabelecidos adequados trespasses horizontal e
rior, confeccionada com fio twist flex 0,018”, vertical na região anterior e adequadas guias de
colada do dente 35 ao 45. A paciente utilizou a desoclusão. Os incisivos superiores e inferiores
placa de contenção durante 24 horas por dia nos foram verticalizados (Fig. 14, Tab. 2), os dentes
primeiros 12 meses e, após esse período, passou foram alinhados e nivelados, e os espaços das
a fazer uso somente noturno. extrações fechados. Na radiografia cefalométrica

A B
A B

Tabela 2 - Resumo das medidas cefalométricas.
SNA (Steiner) 82° 85° 85° 0

SNB (Steiner) 80° 81° 81° 0
Eixo Y (Downs) 59° 60° 59° 1
FMA (Tweed) 25° 29° 27° 2
IMPA (Tweed) 90° 108° 94° 14
1-NA (graus) (Steiner) 22° 30° 12° 18
Padrão Dentário

Ī-APo (mm) (Ricketts) 1mm 11mm 1mm 10
Lábio Superior – Linha S (Steiner) 0mm 1mm -2mm 3
Perfil
de perfil (Fig. 13, Tab. 2), observa-se a redução No exame clínico extrabucal, apresentava padrão
da protrusão dentária e labial. mesocefálico, boa estética facial, selamento labial,
O tempo de tratamento totalizou 51 meses. Sua exposição normal dos incisivos durante o sorriso,
conclusão foi possível em função da motivação da perfil convexo e ângulo nasolabial normal (Fig. 15).
paciente, por ser uma paciente jovem, ter raízes No exame clínico intrabucal, apresentava re-
com tamanho normal e pelo uso de forças adequa- lação molar de Classe II, ausência dos dentes 14,
das, respeitando-se o intervalo entre as ativações. 24, 36, 46 e 47, apinhamento inferior de 2mm,
As reabsorções radiculares apresentadas no sobremordida de 15%, overjet de 1mm, linha
final do tratamento (Fig. 12) foram compatíveis média inferior coincidente e superior desviada
com a movimentação realizada, sem comprome- 1mm para a esquerda (Fig. 15).
timento periodontal. No exame radiográfico periapical (Fig. 16),
observou-se tratamento endodôntico no dente 21
CASO CLÍNICO 3 e perfuração na região de furca do dente 26. Na
Sumário do diagnóstico radiografia panorâmica, constatou-se divergência
Paciente do sexo feminino, 33 anos de idade, entre as raízes dos dentes 13 e 15 e do 23 e 25, e
foi indicada pelo implantodontista para avaliar a confirmação da ausência dos dentes 14, 24, 36, 46
possibilidade de fechar o espaço do dente 26, que e 47 (Fig. 16). Na análise cefalométrica (Fig. 17,
tinha indicação de extração. A paciente já havia Tab. 3), verificou-se Classe I esquelética, ângulo
sido submetida a um tratamento ortodôntico pré- do plano mandibular aumentado, incisivos bem
vio, com extração dos dentes 14 e 24. posicionados na base óssea e perfil reto.


A B
Objetivo do tratamento Resultados do tratamento

O objetivo era alinhar e nivelar os dentes, fe- Os objetivos do tratamento foram alcançados.
char o espaço da extração do dente 26, vertica- Os dentes foram alinhados e nivelados, o espaço
lizar o dente 48, corrigir a linha média superior, da extração do dente 26 foi fechado, corrigidos os
estabelecer adequadas guias de desoclusão, corre- trespasses horizontal e vertical na região anterior,
tos trespasses horizontal e vertical, e não alterar a estabelecidas adequadas guias de desoclusão, com
estética facial inicial. manutenção da estética facial (Fig. 19). Na radio-
grafia panorâmica, observa-se o dente 48 vertica-
Tratamento realizado lizado, o implante posicionado na região do 46 e
Após a montagem do aparelho, foi solicitada a as raízes dos dentes 25 e 27 paralelas entre si (Fig.
exodontia do dente 26. No fio 0,018” de aço ino- 20). Na radiografia cefalométrica de perfil, obser-
xidável, foi feito o fechamento do espaço com a va-se a manutenção do perfil facial (Fig. 21). Na
mesialização dos dentes 27 e 28. Para tanto, foram avaliação cefalométrica, constata-se que não hou-
usadas molas de níquel-titânio com força de apro- ve alterações significativas nas medidas (Fig. 22,
ximadamente 200g e, em alguns momentos, com Tab. 3). A única alteração significativa foi a mesia-
elásticos em cadeia. Como recurso de ancoragem, lização do segundo molar superior esquerdo. Com
foi utilizado mini-implante posicionado entre os relação à estabilidade do caso, foi necessário o uso
dentes 23 e 25. Na Figura 18 observam-se as dife- prolongado da placa de contenção superior.
rentes fases do fechamento do espaço do dente 26. O uso de mini-implante nesse caso viabilizou o
Após o fechamento do espaço, foram feitas radio- fechamento de espaço unilateral (dente 26) e a cor-
grafias panorâmica e periapical para avaliar o para- reção da linha média, já desviada para o lado da ex-
lelismo e a integridade radicular. Na fase de finaliza- tração. A mecânica de deslizamento não estava ocor-
ção, foram utilizados arcos 0,019” x 0,025” de aço, rendo de maneira eficiente no fio 0,018” x 0,025”,
superior e inferior, coordenados. Para contenção su- por isso os molares foram mesializados no fio 0,018”.
perior, foi usado aparelho removível wraparound, Como efeito colateral, não houve controle de torque
24h/dia durante 12 meses. Após esse período, uso nos molares. O uso do mini-implante como ancora-
noturno, para evitar reabertura do espaço do molar gem indireta possibilitaria a utilização de arcos retan-
extraído. Na arcada inferior, foi feita colagem do fio gulares com alça para o fechamento do espaço, per-
de aço inoxidável 0,028” do dente 33 ao 43. mitindo o controle de torque de forma mais eficiente.

Figura 18 - Diferentes fases de fechamento do espaço.

Figura 20 - Radiografia panorâmica final.
A B
FigurE 21 - Final lateral cephalometric radiograph (A) and cephalometric tracing (B).
A B

SNA (Steiner) 82° 81° 81° 0

SNB (Steiner) 80° 78° 78° 0
Eixo Y (Downs) 59° 58° 58° 0
FMA (Tweed) 25° 28° 28° 0
IMPA (Tweed) 90° 93° 93° 0
1-NA (graus) (Steiner) 22° 21° 27° 6
Padrão Dentário

Lábio Superior – Linha S (Steiner) 0mm 0mm -1mm 1
Perfil
CASO CLÍNICO 4 As radiografias periapicais e panorâmica re-

Paciente do sexo masculino, 50 anos de ida- velaram discreta perda óssea horizontal, restau-
de, com queixa principal de desgastes incisais rações nos molares e tratamento endodôntico
e apinhamento. no dente 47 (Fig. 24).
No exame clínico extrabucal, apresentava A análise cefalométrica mostrou uma Classe
estética agradável, com selamento labial ade- II esquelética, boa inclinação do plano mandi-
quado e perfil côncavo (Fig. 23). bular, incisivos inferiores projetados e superio-
No exame clínico intrabucal, apresentava má res verticalizados (Fig. 25, Tab. 4).
oclusão Classe II, 2ª divisão de Angle, com api-
nhamento inferior de 2mm e superior de 6mm. Objetivo do tratamento
Possuía curva de Spee inferior acentuada, sobre- O tratamento proposto foi a correção da mor-
mordida de 20%, overjet de 3mm, linha média dida cruzada posterior, alinhamento e nivelamento
inferior desviada 1mm para o lado esquerdo e li- das arcadas, correção da Classe II evitando alteração
nha média superior coincidente. Os molares su- da estética facial e melhora das guias de desoclusão.
periores e inferiores do lado esquerdo estavam
cruzados, com os molares inferiores ocluindo Tratamento realizado
por vestibular dos molares superiores. O pacien- Indicou-se a exodontia dos segundos molares
te possuía discrepância de Bolton, com excesso superiores para correção da Classe II porque os
de 2mm nos 6 dentes anteroinferiores. terceiros molares superiores estavam irrompidos
Não apresentava guia de desoclusão adequa- e com anatomia regular, além disso, o terceiro
da do lado esquerdo, devido aos contatos premolar inferior do lado esquerdo estava ausente e
maturos provocados pela mordida cruzada. o dente 27 estava envolvido na mordida cruzada.


A B
Os primeiros molares superiores seriam distaliza- elástico intermaxilar com direção de Classe II.
dos com mais eficiência, somente na quantidade Para corrigir a mordida cruzada, a partir dos
necessária para sua correta intercuspidação. arcos 0,018” de aço, foram realizadas, no lado es-
O alinhamento e nivelamento foi realizado contro- querdo, contração na arcada inferior e expansão
lando-se a projeção dos incisivos inferiores. Para isso, na arcada superior, apoiada no botão de Nance.
foi realizado um stripping de 4mm na arcada inferior, Como contenção, foi indicado o uso da placa
distribuídos de canino a canino, criando espaço para superior do tipo wraparound e foi colada uma
o nivelamento da curva de Spee, para o alinhamento barra inferior intercaninos de fio 0,028” de aço.
dos 2mm de apinhamento que existiam inicialmente Ao final do tratamento ortodôntico, o terceiro
e para eliminação da discrepância de Bolton. molar inferior do lado direito ficou sem antagonis-
Após o completo alinhamento e nivelamento ta, sendo solicitada a exodontia desse dente.
dos dentes superiores, foi iniciada a distalização dos
primeiros molares com arco retangular de aço inoxi- Resultados do tratamento
dável contínuo 0,018” x 0,025” e elásticos em cadeia, A estética facial permaneceu a mesma, a mor-
por vestibular e por palatina. Os pré-molares e ca- dida cruzada foi corrigida, a relação de caninos e
ninos foram distalizados também com o sistema bi- molares passou a ser de Classe I e as guias de de-
nário, até atingir um posicionamento adequado com soclusão foram melhoradas (Fig. 26).
seus antagonistas. Como ancoragem, utilizou-se um A altura do nível ósseo na região dos molares foi
botão de Nance apoiado nos terceiros molares. mantida após o fechamento dos espaços e conclu-
Após a distalização dos caninos, o botão de Nance são do tratamento (Fig. 27). Não ocorreu nenhuma
foi removido e o fechamento de espaços foi concluí- alteração esquelética e houve controle da projeção
do com uma leve movimentação dos incisivos supe- dos incisivos inferiores, que já estavam projetados
riores. Nesse momento, houve necessidade de uso de no início do tratamento (Fig. 28, Tab. 4).


A B
SNA (Steiner) 82° 85° 85° 0

SNB (Steiner) 80° 80° 80° 0
Eixo Y (Downs) 59° 57° 57° 0
FMA (Tweed) 25° 14° 14° 0
IMPA (Tweed) 90° 106° 107° 1
1-NA (graus) (Steiner) 22° 16° 9° 7
Padrão Dentário

Lábio Superior – Linha S (Steiner) 0mm -6mm -8mm 2
Perfil
Lábio Inferior – Linha S (Steiner) 0mm -4mm -4mm 0
Considerações finais tor que deve ser considerado é se o paciente já

Consideramos que o sucesso no tratamento foi submetido a tratamento ortodôntico prévio
ortodôntico de casos com extração de molares com extrações. Normalmente esses pacientes
está diretamente relacionado à observação da já apresentam algum grau de reabsorção radi-
queixa do paciente e ao seu perfil psicológi- cular, condição que pode agravar e impedir a
co, à ausência de patologias e discrepâncias finalização do caso. Atualmente, a ancoragem
esqueléticas, aplicação de princípios biomecâ- esquelética permite a obtenção de bons resul-
nicos e experiência do profissional. Outro fa- tados e a redução do tempo de tratamento.

Molars extraction in orthodontics
Abstract
Orthodontic treatment with molar extractions in adult patients is technically more complex because of several fac-
tors. In general, the space to be closed is larger than premolar spaces, the anchorage is critical and treatment time
is longer. It is common for these cases to present some sort of periodontal involvement due to patient’s age and,
therefore, need of more orthodontic anchorage control to reduce space closure side effects. Because of all these
factors good finishing results are harder to be achieved. So, the purpose of this article is to show the reasons for
molar extraction indications and the different phases of orthodontic mechanics, to explain the aspects involved in
this kind of planning and treatment, and describe some treatments with molar extractions.
Keywords: Angle Class I malocclusion. Tooth extraction. Corrective orthodontics.
Referências 18. Waters D, Harris EF. Cephalometric comparison of maxillary

second molar extraction and nonextraction treatments in
patients with Class II malocclusions. Am J Orthod Dentofacial
1. Bennett JCM, McLauglin RP. O tratamento ortodôntico Orthop. 2001;120(6):608-13.
na dentição com aparelho pré-ajustado. São Paulo: Artes 19. Haas AJ. Let’s take a rational look at permanent second molar
Médicas; 1998. extraction. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1986;90(5):361-3.
2. Sandler PJ, Atkinson R, Murray AM. For four sixes. Am J 20. Richardson M, Mills K. Late lower arch crowding: the effect of
Orthod Dentofacial Orthop. 2000;117( 4):418-34. second molar extraction. Am J Orthod Dentofacial Orthop.
3. Hom BM, Turley PK. The effects of space closure of 1990;98(3):242-6.
the mandibular first molar area in adults. Am J Orthod. 21. Mezomo MB, Pierret M, Rosenbach G, Tavares CAE. A extração
1984;85(6):457-69. de segundos molares superiores para o tratamento da Classe II.
4. Stepovich ML. A clinical study on closing edentulous spaces in Rev Dental Press Ortod Ortop Facial. 2004;15(3):94-105.
the mandible. Angle Orthod. 1979;49(4):227-33. 22. Moffit AH. Eruption and function of maxillary third molars after
5. Schroeder MA. Má oclusão Classe I de Angle com acentuada extraction of second molars. Angle Orthod. 1998;68(2):147-52.
biprotrusão, tratada com extração de dentes permanentes. 23. Artun J, Behbehani F, Thalib L. Prediction of maxillary third
Dental Press J Orthod. 2009;14(4):137-48. molar impaction in adolescent orthodontic patients. Angle
6. Carvalho RS, Nelson D, Kelderman H, Wise R. Guided bone Orthod. 2005;75(6):904-11.
regeneration to repair an osseous defect. Am J Orthod 24. Peterson LJ, Ellis, Hupp EJR, Tucker MR. Princípios do tratamento
Dentofacial Orthop. 2003;123(4):455-67. de dentes impactados. In: Peterson LJ. Cirurgia oral e maxilofacial
7. Feng X, Oba T, Oba Y, Moriyama K. An interdisciplinary contemporânea. Rio de Janeiro: Elsevier; 2005. p. 197-205.
approach for improved functional and esthetic results in a 25. Almendros-Marqués N, Alaejos-Algarra E, Quinteros-Borgarello
periodontally compromised adult patient. Angle Orthod. M, Berini-Aytés L, Gay-Escoda C. Factors influencing the
2005;75(6):1061-70. prophylactic removal of asymptomatic impacted lower third
8. Kessler M. Interrelationships between orthodontics molars. Int J Oral Maxillofac Surg. 2008;37(1):29-35.
and periodontics. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 26. Eriksson L, Hillerup S, Reibel J, Persson, Brun A. Traumatic
1976;70(2):154-72. changes of the inferior alveolar nerve and gasserian ganglion
9. Newman GV. Limited orthodontics for the older population: after removal of a mandibular third molar: report of a case. J
multidisciplinary modalities. Am J Orthod Dentofacial Orthop. Oral Maxillofac Surg. 2006;64(12):1821-5.
1992;101(3):281-85. 27. Lago-Méndez L, Diniz-Freitas M, Senra-Rivera C, Gude-Sampedro
10. Roberts W, Chacker FM, Burstone CJ. A segmental approach F, Gándara Rey JM, García-García A. Relationships between
to mandibular molar uprighting. Am J Orthod Dentofacial surgical difficulty and postoperative pain in lower third molar
Orthop. 1982;81(3):177-84. extractions. J Oral Maxillofac Surg. 2007;65(5):979-83.
11. Braun S, Sjurse NRC, Legan H L. On the management 28. Artese F. Pergunte a um expert. Rev Clín Ortod Dental Press.
of extraction sites. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2006;5(1)14-23.
1997;112(6):645-55. 29. Cornelis MA, De Clerck HJ. Maxillary molar distalization with
12. Nanda R, Diaz MAT. Orthodontic space closure. Dent Clin miniplates assessed on digital models: a prospective clinical trial.
North Am. 1981;25(1):95-107. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2007;132(3):373-7.
13. Stanley HR, Alattar M, Collett WK, Stringfellow HR Jr, Spiegel 30. Sugawara J, Daimaruya T, Umemori M, Nagasaka H, Takahashi
EH. Pathological sequelae of “neglected” impacted third I, Kawamura H, et al. Distal movement of mandibular molars in
molars. J Oral Pathol. 1988;17(3):113-7. adult patients with the skeletal anchorage system. Am J Orthod
14. Diedrich P, Wehrbein H. Orthodontic retraction into recent Dentofacial Orthop. 2004;125(2):130-8.
and healed extraction sites. A histologic study. Am J Orthod
Dentofacial Orthop. 1997;58(2):90-9.
15. Rivera Circuns AL, Tulloch JF. Gingival invagination in
extraction sites of orthodontic patients: their incidence, effects
on periodontal health, and orthodontic treatment. Am J Enviado em: 31 de maio de 2011
Orthod Dentofacial Orthop. 1983;83(6):469-76. Revisado e aceito: 10 de novembro de 2011
16. Reitan K. Principles of retention and avoidance of
posttreatment relapse. Am J Orthod. 1969;55(6):230-44. Endereço para correspondência
17. Freitas MR, de Lima DV, de Freitas KM, Janson G, Marco Antonio Schroeder
Henriques JF. Strategic maxillary second-molar extraction Rua Visconde de Pirajá, 444 sobreloja 205 – Ipanema
in Class II malocclusion. Am J Orthod Dentofacial Orthop. CEP: 22.410-002 – Rio de Janeiro/RJ
2009;136(6):878-86. E-mail: drmarco@orthonet.com.br

Molar Extractions in Orthodontics

Enviado por

Dados do documento

Título original

Direitos autorais

Formatos disponíveis

Compartilhar este documento

Compartilhar ou incorporar documento

Opções de compartilhamento

Você considera este documento útil?

Este conteúdo é inapropriado?

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Molar Extractions in Orthodontics

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Tópico Especial

Extrações de molares na Ortodontia

Marco Antônio Schroeder*, Daniela Kimaid Schroeder**,

O tratamento ortodôntico com extração de molares em pacientes adultos é tecnicamente

Palavras-chave: Má oclusão Classe I de Angle. Extração dentária. Ortodontia Corretiva.

INTRODUÇÃO Em casos que apresentam falta de espaço para

Dental Press J Orthod 130 2011 Nov-Dec;16(6):130-57

O tratamento ortodôntico com a extração de Contraindicações

Dental Press J Orthod 131 2011 Nov-Dec;16(6):130-57

Dental Press J Orthod 132 2011 Nov-Dec;16(6):130-57

Dental Press J Orthod 133 2011 Nov-Dec;16(6):130-57

Dental Press J Orthod 134 2011 Nov-Dec;16(6):130-57

Dental Press J Orthod 135 2011 Nov-Dec;16(6):130-57

As principais justificativas para se considerar indicado o retratamento ortodôntico para posicio-

Dental Press J Orthod 136 2011 Nov-Dec;16(6):130-57

Dental Press J Orthod 137 2011 Nov-Dec;16(6):130-57

Figura 1 - Fotografias faciais e intrabucais iniciais.

Dental Press J Orthod 138 2011 Nov-Dec;16(6):130-57

Figura 2 - Radiografias periapicais iniciais.

Figura 3 - Radiografia cefalométrica de perfil (A) e traçado cefalométrico (B) iniciais.

Dental Press J Orthod 139 2011 Nov-Dec;16(6):130-57

Plano de tratamento Obtida a simetria, foram usados arcos 0,019” x

Figura 4 - Fotografias faciais e intrabucais finais.

Dental Press J Orthod 140 2011 Nov-Dec;16(6):130-57

Figura 5 - Radiografias panorâmica e periapicais finais.

Dental Press J Orthod 141 2011 Nov-Dec;16(6):130-57

tabela 1 - Resumo das medidas cefalométricas.

MEDIDAS NORMAL A B DIFERENÇA A-B

SNA (Steiner) 82° 82° 83° 1

SNB (Steiner) 80° 77° 79° 2

Ângulo de Convexidade (Downs) 0° 9° 8° 1

Eixo Y (Downs) 59° 58° 56° 2

Ângulo Facial (Downs) 87° 87° 88° 1

SN-GoGn (Steiner) 32° 32° 29° 3

FMA (Tweed) 25° 23° 20° 3

IMPA (Tweed) 90° 107° 106° 1

1-NA (graus) (Steiner) 22° 22° 14° 8

1-NA (mm) (Steiner) 4mm 7mm 2mm 5

Ī-NB (graus) (Steiner) 25° 37° 35° 2

Ī-NB (mm) (Steiner) 4mm 10mm 5mm 5

1/1 - Ângulo Interincisal (Downs) 130° 116° 128° 12

Ī-APo (mm) (Ricketts) 1mm 7mm 3mm 4

Lábio Superior – Linha S (Steiner) 0mm 2mm 1mm 1

Lábio Inferior – Linha S (Steiner) 0mm 3mm 2mm 1

Dental Press J Orthod 142 2011 Nov-Dec;16(6):130-57

CASO CLÍNICO 2 grande destruição, o que se confirmou no exame

Figura 8 - Fotografias faciais e intrabucais iniciais.

Dental Press J Orthod 143 2011 Nov-Dec;16(6):130-57

Figura 9 - Radiografias panorâmica e periapicais iniciais.

Dental Press J Orthod 144 2011 Nov-Dec;16(6):130-57

Após o fechamento dos espaços dos mola- Resultados finais

Figura 11 - Fotografias faciais e intrabucais finais.

Dental Press J Orthod 145 2011 Nov-Dec;16(6):130-57

Figura 12 - Radiografias panorâmica e periapicais finais.

Dental Press J Orthod 146 2011 Nov-Dec;16(6):130-57

Tabela 2 - Resumo das medidas cefalométricas.

MEDIDAS NORMAL A B DIFERENÇA A-B

SNA (Steiner) 82° 85° 85° 0

1-NA (mm) (Steiner) 4mm 10mm 3mm 7

Lábio Inferior – Linha S (Steiner) 0mm 7mm 0mm 7

Dental Press J Orthod 147 2011 Nov-Dec;16(6):130-57

Figura 15 - Fotografias faciais e intrabucais iniciais.

Figura 16 - Radiografias panorâmica e periapicais iniciais.