Guideline da AAP (2018) diz que o guideline vale para > 28 dias

Para que serve soro?

- Revisão SBP 2019 = 3 objetivos: ressuscitação volêmica / correção de déficits /
terapia de manutenção (compensar perdas hídricas contínuas sensíveis (urina e
fezes) e insensíveis (respiração e transpiração, sendo que criança pequena tem FR
maior e SCT maior, além de taxa metabólica maior proporcionalmente) / reposição de
perdas (drenos, vômitos, diarreia), idealmente repor com composição semelhante à do
fluido perdido.

Quando é necessário prescrever soro de manutenção?

- Nelson (2019)
* Adolescentes saudáveis toleram de 12 a 18 horas de jejum com facilidade.
Uma criança de 6 meses tolera até 8h de jejum. Uma criança com débito urinário
elevado (p.ex. diabetes) deve receber soro de manutenção assim que entra em jejum.
- Principais fontes de perda: urina 60%, insensíveis ~35%, fezes 5%, se
alguma dessas estiver alterada, deve mudar a hidratação. Prematuro em incubadora
aquecida, bebê em fototerapia. Bebê com taquipneia ou TQT. Criança com febre
precisam de 10 a 15% a mais de hidratação para cada 1°C alterado (se persistente).
- Revisão SBP 2019: Não cita

Quanto de soro?
- Holliday 1957
- O gasto de água tem correlação com gasto calórico (cita artigo de 1950, que
é muito bom), considerando que a diurese é variável, a perda pulmonar é
constante e pequena, a perda por fezes é insignificante, e a perda pela pele
tem relação com o calor produzido.
- Perda insensível é de cerca de 45 mL / 100 cal basal. Em adultos quando a
atividade metabólica aumenta a dissipação de água não cresce tanto, mas em
crianças chega a dobrar (90mL/100cal).
- Quando o gasto de água é calculado pela SCT e repadronizado para
estimativas de gasto calórico/m², temos um valor insensível de 50 mL/100cal,
que é muito próximo dos 45.
- Através de cálculos mirabolantes, a perda pela diurese é de cerca de 50
mL/100 cal.
- A necessidade hídrica total diária é estimada em 116.7 mL/100cal/dia, e o
artigo sugere que o valor de 16,7 mL é "razoável" assumir que é produzido
pela oxidação corporal.
- Cita, porém com base no estudo de 1950 de Darrow, que as necessidades de
Na / Cl / K seriam 3/2/2 mEq/100cal/dia, o que é completamente arbitrário.
Não cita cálcio em nenhum momento.

- Nelson 2019
- Crianças saudáveis toleram grandes variações de entrada de fluidos por
mecanismos homeostáticos, e o valor estimado de necessidade hídrica diária não é
absoluto, é apenas uma sugestão inicial. * Utilizar peso ideal para crianças
obesas. * Volume = holliday, máx 2400mL
- Revisão SBP 2019
- Cita Holliday, mas diz que superestima, porque se baseia em crianças
saudáveis, enquanto as doentes têm metabolismo e gasto calórico reduzidos, e
estímulos pulmonares e neurológicos para secreção de ADH.
- SPSP 2016
- Adicionar potássio 25 mEq/L

Qual deve ser a composição do soro de manutenção?

- Nelson (2019)
- Água, glucose, sódio, potássio. A glicose nos soros de manutenção é de
cerca de 20% da necessidade diária, prevenindo cetoacidose, reduzindo consumo
proteico e evitando hipoglicemia.
 - Pacientes saudáveis não necessitam de cálcio/fósforo/magnésio ou
bicarbonato por poucos dias.
- Osmolalidade próxima de 285 mOsm/kg
- Osmolalidades muito baixas podem levar a hemólise na administração
imediata (Salina 0,2% não pode, mas 0.2NS+D5 (osm 346) pode.
- Fluidos hipotônicos podem causar hiponatremia, que leva a sequelas. Parece
mais fisiológico, considerando o sódio do leite materno / fórmula, mas
crianças hospitalizadas frequentemente têm excreção de água reduzida por
depleção volêmica ou SIADH.
- Utilizar cristaloides, porque coloides aumentam risco de lesão renal e
óbito
- Fluidos isotônicos com Glicose 5% são os recomendados, exceto na
neonatologia
- Glicose 5% oferece 17 calorias/100mL, e é cerca de 20% da necessidade
diária, suficiente para reduzir a degradação proteica e previne a produção de
cetonas.
- Recomenda SSF/RingerLactato/PlasmaLyte com Glicose 5% e KCl (10 a 20 mEq)
- Cita pouco soluções balanceadas
- A composição eletrolítica foi baseada na composição do LEITE? WTF?
- Revisão SBP 2019
- Discute iso / hipo, mas não fala de eletrólitos
- Ringer tem Osm 310, Na 130 e Cl 110 (obtido com Lactato de Sódio)
- Plasmalyte tem osm 294, Na 140 e Cl 98, além de K/Mg/Acetato/Gluconato
- Evitar Ringer em pacientes graves por causa do lactato (?), e evitar
Plasmalyte em IR por aumentar o risco de hipercalemia
- Não existe evidência de que soluções balanceadas afetam desfechos maiores
como tempo de internação ou letalidade
- AAP 2018
- Recomenda uso de soluções isotônicas com concentração adequada de KCl e
Glicose

- Meyers (2009)
- Cita que pacientes anúricos não precisam de eletrólitos de manutenção

Quais são as complicações da prescrição?

- Acidose hiperclorêmica
- Distúrbios hidroeletrolíticos
Nelson 2019: - Eletrólitos devem ser dosados diariamente em todos os pacientes que
recebem mais de 50% de fluidos de manutenção IV (a não ser NPT)
Revisão SBP 2019:
- Série de 50 casos de lesão neurológica grave ou óbito por hipoNa
- 2007 Trial 50 pcts SSF ou 0,18%, o hipo abaixou 2,3 o Na e a SSF aumentou
0,8
- Trial 2008 >100 casos soro hipo 4x mais hipoNa
- Estudo com 124 crianças em que o uso de soro iso reduziu hipoNa, mas
redução da taxa de infusão não diminuiu
- Existem evidências suficientes que sugerem prevenção de hipoNa com ISO
- Cita que 1,7 a 16% dos pacientes usando soro ISO desenvolvem hiponatremia
dilucional pelo estímulo exacerbado de ADH e secreção desproporcional de água/Na,
mas questiona se essa é mesmo a fisiopatologia
- Quanto à HiperNa, cita que é rara, e está mais relacionada ao volume de
fluido do que à concentração de sódio.
- A concentração de Cl é 50% maior do que a fisiológica, podendo levar a
aumento de permeabilidade capilar por danos ao glicocálix endotelial e consequentes
derrame pleural/renal/miocárdico, assim como acidose hiperclorêmica. Não existe
evidência de que a salina 0,9% não seja segura para uso, mas não existe evidência
de benefício do uso de soluções ricas em Cl em relação às balanceadas.
- A maioria dos estudos subestima as hiponatremias, já que controlam Na
rigorosamente e suspendem o protocolo quando aparece hipoNa moderada
Por quanto tempo?
- Nelson 2019
- "Poucos dias" para iniciar NPT, é esperada uma perda de 0,5 a 1% do peso
para paciente em jejum com soro de manutenção pelo aporte calórico inadequado.

"Fluido IV balanceado = aquele que contém uma base (lactato ou acetato), cloreto
mais fisiológico, e potássio/cálcio/magnésio

SBP 2017 SCT = (4*P)+7/(P+90)

p/ Ver

SÓDIO 0,45% X SÓDIO 0,9%

- Mcnab S, Duke T, South M, Babl FE, Lee KJ, Arnup SJ, et al. 140 mmol/L of sodium
versus 77 mmol/L of sodium in maintenance intravenous fluid therapy for children in
hospital (PIMS): a randomised controlled double --blind trial. Lancet.
2015;385(9974):1190-7.

- Choong K, Kho ME, Menon K, Bohn D. Hypotonic versus isotonic saline in

hospitalised children: a systematic review. Arch Dis Child. 2006;91(10):828-35

HIPERNA COM SSF

Neville KA, Sandeman DJ, Rubstein A, Henry GM, McGlyn M, Walker JL.
Prevention of hyponatremia during maintenance intravenous fluid
administration: a prospective randomized study of fluid type versus fluid rate. J
Pediatr. 2010;156(2):313-9.e1-2

ontañana PA, Modesto i Alapont V, Ocón AP, López PO, López Prats JL,
Toledo Parreño JD. The use of isotonic fluid as maintenance therapy prevents
iatrogenic hyponatremia in pediatrics: a randomized, controlled open study. Pediatr
Crit Care Med. 2008;9(6):589-97

PARTICULARIDADES DO RN

- Função renal reduzida, capacidade de reabsorção de Na nos túbulos reduzidas,

redução da secreção de K e H
- Permeabilidade da pele alterada
- no RNT a suplementação de Na é desnecessária nas primeiras 24h
- Necessidade de glicose

Em RNT a necessidade inicial de glicose é de 4 mg/kg/min (Cloherty p. 267)