revisão de literatura

Fisiopatologia e manejo da sepse e síndrome da resposta inflamatória

sistêmica – revisão de literatura
Pathophysiology and m anagement of sepsis and systemic inflamm atory response syndrome -
literature review
Paula Cristina Basso - Médica Veterinária, Mestre em Cirurgia Veterinária. Doutoranda do programa de pós-graduação em Medicina Veterinária pela Universidade
Federal de Santa Maria (UFSM). E-mail: basso.paula@gmail.com
Daniel Curvello de Mendonça Müller - Médico Veterinário, Mestre, Doutor em Cirurgia Veterinária. Professor Associado I, Departamento de Estudos Agrários,
Universidade Regional do Noroeste do Estado do Rio Grande do Sul (UNIJUÍ). Email: cmdaniel@terra.com.br
Gabriele Maria Callegarro Serafini - Médica Veterinária, Mestre em Cirurgia Veterinária. Doutoranda do programa de pós-graduação em Medicina Veterinária
pela Universidade Federal de Santa Maria (UFSM). E-mail: gabrieleserafini@yahoo.com.br

Basso PC, Müller DCM, Serafini GMC. Medvep - Revista Científica de Medicina Veterinária - Pequenos Animais e Animais de Estimação; 2012; 10(34); 430-436.

Resumo
A sepse é definida como uma síndrome de resposta inflamatória (SIRS), motivada por um agente agres-
sor, associado à infecção sistêmica. É considerada uma alteração complexa, na qual o organismo reage
ativando mecanismos de defesa para proteger o tecido afetado e destruir o agente agressor. Com o obje-
tivo de auxiliar ao clínico frente a essa doença, serão abordadas, nesse artigo, a fisiopatologia da sepse e
SIRS, suas alterações laboratoriais, com consequente diagnóstico e tratamento.
Geral

Palavras-chave: infecção, choque séptico, diagnóstico, tratamento, cão

Abstract
Sepsis is defined as an inflammatory response syndrome (SIRS), driven by offending agent, associated
with systemic infection. It is considered a complex change, in which the body reacts by activating defense
mechanisms to protect the affected tissue and destroy the offending agent. Aiming to assist the clinician
against this disease will be addressed in this paper, the pathophysiology of sepsis and SIRS, their labora-
tory abnormalities, with subsequent diagnosis and treatment.

Keywords: Infection, septic shock, diagnosis, treatment, dog

Introdução têmica à infecção bacteriana, fúngica, viral ou protozo-

A sepse e a síndrome da resposta inflamatória sistêmica
consistem em um desafio diagnóstico e terapêutico na Medi-
cina Veterinária. Atualmente têm sido despendidos esforços
consideráveis para um melhor entendimento da síndrome.
Apesar de sua importância, seu reconhecimento muitas ve-
zes ainda não ocorre em tempo hábil, deixando margem para
a ocorrência de disfunção de múltiplos órgãos e sistemas (1).
Esta revisão tem por objetivo discutir os mecanismos fisiopa-
tológicos, os critérios diagnósticos e o tratamento da sepse e
SIRS, fornecendo um suporte ao clínico de pequenos animais.
Definições atuais
Sepse é definida como uma resposta inflamatória sis-
ariana. Infecções que podem resultar em sepse incluem
peritonite bacteriana, piometra, piotórax, endocardite,
abscessos em órgãos, prostatite e pneumonia (2,3). Quan-
do essa resposta inflamatória é desencadeada por insul-
tos não necessariamente infecciosos, denomina-se síndro-
me da resposta inflamatória sistêmica (SIRS). Condições
não infecciosas incluem traumatismo, queimaduras, cho-
que hemorrágico ou hipovolemico, pancreatite, doenças
auto-imunes e neoplasias (2).
Nguyen et al. (4) define SIRS como a presença de dois
ou mais dos seguintes sinais: taquicardia, taquipnéia, hi-
pertermia ou hipotermia, leucocitose ou leucopenia. Sep-
se grave é definida como a presença de sepse associada
com uma ou mais alterações clínicas ou laboratoriais de

Medvep - Revista Científica de Medicina Veterinária - Pequenos Animais

430 e Animais de Estimação 2012;10(34); 430-436.
 Fisiopatologia e manejo da sepse e síndrome da resposta inflamatória sistêmica – revisão de literatura
disfunção orgânica, como injúria pulmonar aguda, anor-
malidades de coagulação, alteração de estado mental, fa-
lência renal, cardíaca ou hepática (2).
Considera-se um paciente em choque séptico quando
os sinais clínicos de sepse prevalecem depois de adequada
reposição hidroeletrolítica, ou seja, é uma hipotensão re-
fratária (5). A adequada reposição pode ser avaliada pela
normalização da pressão venosa central (5-10 cmH2O), do
débito urinário (1-2 ml/kg/h), da coloração das muco-
sas, do tempo de reperfusão capilar e pela estimativa da
pressão arterial (2). No estágio inicial do choque séptico
a vasodilatação e mecanismos compensatórios resultam
em sinais clínicos de choque hiperdinâmico como: mu-
cosas hipercoradas, hipertermia, pulso femoral hiperdi-
nâmico, taquipnéia e taquicardia (2,6). Com a progressão
do choque, o TNF e outras interleucinas resultam em di-
minuição do rendimento cardíaco e sinais de hipoperfu-
são devido o efeito inotrópico negativo do TNF. Sinais
de choque séptico hipodinâmico incluem presença de
mucosas hipocoradas (pálidas ou cianóticas), hipotermia,
pulso femoral hipodinâmico e embotamento mental (2).
Fisiopatologia da sepse e SIRS
Normalmente o processo inflamatório local é um
evento em cascata bem controlado, incluindo respostas
celulares, mecanismos neurohumorais e uma resposta
antiinflamatória para o seu controle. No entanto, devido
à injúria, instabilidade cardiovascular ou imunossupres-
são, pode ocorrer desrregulação desta resposta, desenca-
deando a inflamação sistêmica (2).
A patogenia da sepse envolve um processo complexo
que pode ser dividido em três fases: uma fase pró-infla-
matória, uma fase pró-coagulante, e uma fase de supres-
são imunológica.
Fase pró-inflamatória
A presença de endotoxinas produzidas por orga-
nismos patogênicos resulta na liberação de mediadores
inflamatórios como fator de necrose tumoral-α (TNF) e
interleucinas 1 e 6. O dano endotelial causado pelas ci-
tocinas resulta em injúria vascular, exposição do coláge-
no, o que estimula as vias da coagulação. A IL-1 e TNF
estimulam a liberação de outros mediadores como óxido
nítrico, bradicininas, histaminas, prostaglandinas e leuco-
trienos. Esses mediadores irão resultar em vasodilatação
e aumento de permeabilidade capilar (2).
A vasodilatação resulta em aumento da capacitância
vascular devido à diminuição na resistência periférica, o
que conduz à hipovolemia relativa, desencadeando hipo-
tensão, hipoperfusão tecidual e danos isquêmicos (7). A
isquemia resultará em Síndrome da Disfunção Orgânica
Múltipla (MODS) (8). O fígado isquêmico terá o sistema
Medvep - Revista Científica de Medicina Veterinária - Pequenos Animais
histiolinfoplasmocitário deficiente e dessa forma não po-
derá detoxificar as substâncias tóxicas provenientes do
intestino, via veia porta, e estas se acumularão na corren-
te sangüínea, aumentando a inflamação (9). A queda na
pressão arterial é detectada pelas células da mácula densa
no aparelho justaglomerular, que ativam o sistema reni-
na-angiotensina-aldosterona, reabsorvendo sódio e água
e expandindo a volemia (10). No entanto, a hipotensão
severa poderá resultar em isquemia renal e insuficiência
renal aguda (8). O intestino isquêmico diminui o peris-
taltismo favorecendo a necrose e ulceração da mucosa,
facilitando a adesão de bactérias à parede intestinal. Isso
permite a translocação de bactérias, toxinas e citocinas
para a corrente sangüínea (11,12), potencializando ainda
mais a SIRS. Enfim, o TNF e outros mediadores causam
depressão miocárdica e diminuição da performance sistó-
lica, conduzindo à falência cardíaca (2) (figura 1).
Geral
Figura 1 - Fisiopatologia da síndrome sepse/SIRS: A liberação de
citocinas, óxido nítrico e TNF-α pelas células inflamatórias, desenca-
deiam vasodilatação e aumento da permeabilidade vascular, condu-
zindo a hipotensão relativa e a falência múltipla de órgãos (MODS).
Independentemente do evento inicial, neutrófilos
ativados e plaquetas aderem ao endotélio dos capilares
pulmonares e liberam várias substâncias tóxicas, que con-
duzem à injúria endotelial difusa e aumento de permeabi-
lidade vascular, induzindo edema pulmonar. Injúria de cé-
lulas endoteliais alveolares também conduz à hemorragia
microvascular, trombose e perda de surfactante alveolar. O
resultado final é hipoxemia profunda o que é denominada
Síndrome da Angústia Respiratória Aguda (SARA) (9).
Fase pró-coagulante
Devido à liberação de IL-6 e TNF-α, sepse e SIRS po-
dem estimular a síndrome de coagulação intravascular
e Animais de Estimação 2012;10(34); 430-436. 431
 Fisiopatologia e manejo da sepse e síndrome da resposta inflamatória sistêmica – revisão de literatura
disseminada (CID). A IL-6 estimula a formação de trombi-
na, ao passo que o TNF-α inibe a anti-trombina III, a pro-
teína C, a proteína S e o inibidor da via do fator tecidual
(TFPI) que são anticoagulantes naturais, e conseqüente-
mente, se inibidos, desencadeiam coagulação desenfrea-
da, característica marcante da primeira fase da síndrome
CID (13,14). Além disso, o TNF-α estimula o aumento nos
níveis de inibidores dos ativadores do plasminogênio do
tipo I (PAI-I). O plasminogênio tem a função de degradar
a fibrina em plasmina, dessa forma, na sua ausência, ocor-
rerá remoção inadequada de fibrina, contribuindo para
a trombose da microvasculatura. Assim, ocorre ativação
sistêmica da coagulação. A fibrina e os microtrombos for-
mados podem causar oclusão dos ramos e comprometi-
mento da irrigação sanguínea em diversos órgãos, que em
conjunto com alterações metabólicas e hemodinâmicas,
contribui para MODS e morte na SIRS (13) (figura 2).
Geral
Figura 2 - Mecanismo da Coagulação Intravascular Disseminada
(CID) na síndrome sepse/SIRS: a liberação de Interleucina 6 du-
rante a inflamação estimula a geração de trombina, ao passo que
a liberação de TNF-α desencadeia a diminuição de proteínas anti-
coagulantes e aumento do Inibidor do ativador do plasminogênio.
Tais mecanismos ocasionam coagulação desenfreada e consequen-
temente em consumo exagerado de plaquetas e fatores de coagula-
ção, desencadeando hemorragias incoercíveis.
Fase de supressão imunológica
Embora o conceito prevalente de que a mortalidade
na sepse resulta da crescente resposta inflamatória, nu-
merosas observações clínicas utilizando agentes antiinfla-
matórios específicos ou anti-citocinas, como, por exem-
plo, terapias específicas anti-fator de necrose tumoral
(TNF) e anti-interleucina 1 (IL-1), falharam em aumentar
a sobrevida de pacientes com sepse ou, em alguns casos,
exacerbaram a condição. Estas falhas conduzem à revisão
do conceito de que a morte nessa síndrome seja apenas
devido à resposta hiperinflamatória, acreditando-se exis-
432 Medvep - Revista Científica de Medicina Veterinária - Pequenos Animais
e Animais de Estimação 2012;10(34); 430-436.
tirem outros mecanismos envolvidos nesse processo (15).
Estudos recentes sugerem que a morte de células imu-
nes apoptóticas pode contribuir para a disfunção imune e
falência múltipla orgânica durante a sepse. As células do
sistema imune mais freqüentemente documentadas exibin-
do morte celular apoptótica na SIRS são os linfócitos (16,15).
Outros tipos de células do sistema imune com aumento da
incidência de apoptose na sepse são as células dendríticas,
que se constituem em uma das mais importantes células
apresentadoras de antígenos, desempenhando funções tan-
to na resposta imune inata quanto adquirida (17).
No entanto é importante ressaltar que diferentemente
dos linfócitos, os neutrófilos reagem a um processo séptico
com diminuição de apoptose (17). Esta diminuição na apop-
tose de neutrófilos aumenta a injúria tecidual na SIRS, haja
vista que a permanência prolongada de neutrófilos promo-
verá descontrolada liberação de metabólitos tóxicos por es-
sas células, que são injuriosos para as células epiteliais (18).
Alterações laboratoriais encontradas na sepse e SIRS
O hemograma consiste em um exame rotineiro que
muitas vezes conduz ao diagnóstico de septicemia. A
presença de leucocitose por neutrofilia acompanhada de
desvio à esquerda, confirmado pela presença de neutró-
filos bastonados, representa uma resposta neutrofílica à
severa inflamação com alta taxa de liberação pela medu-
la óssea (19). Nos casos graves, o número de bastonetes
poderá superar o número de neutrófilos segmentados, o
que caracteriza o desvio à esquerda degenerativo indi-
cando pior prognóstico. Isso acontece nas situações em
que ocorre demanda excessiva e prolongada da medula
óssea, que pode exaurir o reservatório de estoque, resul-
tando em liberação excessiva de células imaturas (19).
No entanto, cães sépticos também poderão desenvol-
ver leucopenia, ocasionada pela redução na sobrevida
dos neutrófilos por uma demanda aguda e maciça, le-
vando a depleção dos estoques de reserva rapidamente.
Além disso, tal situação também pode ser justificada pelo
fato da endotoxemia resultar em agregação e sequestro
de neutrófilos nos capilares pulmonares (19).
Outros exames que auxiliam o diagnóstico de sepse e
SIRS são as dosagens séricas de proteínas da fase aguda
de inflamação. A resposta a uma lesão tecidual desenca-
deia uma série de modificações que promovem elimina-
ção de patógenos, limitação do dano tecidual e restaura-
ção da estrutura lesada. Essas modificações dependem
do aumento ou da diminuição da concentração sérica de
proteínas, conhecidas como biomarcadores inflamató-
rios, que atuam na resposta inflamatória. A análise labo-
ratorial desses marcadores permite, juntamente com os
dados clínicos e outros exames complementares, acessar
a atividade de algumas doenças e monitorar a resposta
 Fisiopatologia e manejo da sepse e síndrome da resposta inflamatória sistêmica – revisão de literatura
terapêutica, assim como pode sugerir presença de infec-
ção (20). Os principais biomarcadores inflamatórios são:
Proteína C reativa, Fibrinogênio, Proteína sérica amilóide
A e a Eletroforese de proteínas (20).
A Proteína C reativa (PCR) é o biomarcador mais
estudado na síndrome sepse. É produzida pelo fígado e
sua função é ligar-se à patógenos e células lesadas e/ou
apoptóticas e iniciar sua eliminação por meio da ativação
do sistema complemento e de fagócitos. A determinação
da PCR é mais sensível, avaliando uma resposta rápida
por uma medida direta. Reflete, também, a extensão do
processo inflamatório, principalmente em infecções bac-
terianas, reações de hipersensibilidade, isquemia e necro-
se tecidual (20). A Proteína C reativa e a Proteína sérica
amilóide A (SAA) são utilizadas como marcadores pre-
coce da inflamação, pois são detectadas a partir de quatro
horas do insulto e apresentam pico de 24 a 72 horas, po-
dendo chegar a mil vezes o valor normal. Em contrapar-
tida, o fibrinogênio tem pico em sete a dez dias e se eleva
apenas duas a três vezes o normal (20).
O controle da glicemia também é um importante fa-
tor a ser avaliado em um paciente séptico. No início da
sepse, a tendência é que ocorra hiperglicemia, em virtu-
de de o processo inflamatório desencadear aumento de
epinefrina, cortisol e hormônio do crescimento, os quais
são hormônios hiperglicemiantes. Com a progressão
da sepse, ocorre hipoglicemia por consumo de glicose
pelos microorganismos patogênicos (21). Brandão et al.
(22) relataram que a hipoglicemia e a hipocalemia são os
principais fatores responsáveis pelo óbito de cães por-
tadores de SIRS, indicando a correção dos valores gli-
cêmicos e do potássio como prognóstico favorável para
o paciente. No entanto cabe ressaltar que, esse trabalho
foi realizado em pacientes portadores de gastroenterite
hemorrágica, mais especificamente parvovirose, doen-
ça esta que cursa com hipocalemia profunda, devido a
acentuada perda gastrointestinal de potássio gastroin-
testinal. Ao contrário, Zavariz et al. (23) defendem que a
acidose metabólica, presente no choque séptico, desen-
cadeia aumento nas concentrações séricas de potássio,
resultante da movimentação do potássio intracelular
para o extracelular, em troca de íons hidrogênios que
são movidos para o meio intracelular, na tentativa de
reduzir a acidemia. Assim, a hipercalemia é uma con-
dição muito mais freqüente nesses pacientes sépticos e
torna-se emergência médica quando os níveis séricos de
potássio são superiores a 6,5mmol/L, devido ao alto po-
tencial arritmogênico (23).
Em relação à função hepática, ela é deteriorada com
o aumento do metabolismo energético dos pacientes
sépticos susceptíveis a MODS, levando a insuficiência
hepática secundária a hipóxia tissular (24). Dessa ma-
Medvep - Revista Científica de Medicina Veterinária - Pequenos Animais
neira, é possível identificar aumento das enzimas hepá-
ticas, hiperbilirrubinemia e hipoalbuminemia (24). A hi-
poalbuminemia também poderá acontecer na sepse por
aumento da permeabilidade vascular, principalmente
nas vasculites e peritonites, levando a perda de líquido
para o interstício (6). Aliado a isso, nas situações de fa-
lência múltipla de órgãos, poderão ser encontradas alte-
rações nas provas bioquímicas renais, como aumento de
ureia e creatinina sérica, confirmando o estabelecimento
de insuficiência renal (25).
Pacientes sépticos frequentemente desenvolvem aci-
dose metabólica e elevação significativa de lactato sérico.
A vasodilatação decorrente da liberação de citocinas infla-
matórias promove uma situação de hipotensão e hipovo-
lemia relativa. Isso promoverá alterações na microcircu-
lação, ou seja, o sangue que passaria das arteríolas para
os capilares, passa diretamente por comunicações arte-
riovenosas, das arteríolas para as vênulas, não circulan-
do pelos capilares. Esses capilares tornam-se isquêmicos,
ocasionando estimulação de metabolismo anaeróbio, com
produção de inúmeros catabólitos locais, como bradicini-
nas, prostaglandinas e ácido lático. Esses catabólitos por
Geral
fim, estimulam a abertura dos esfíncteres pré-capilares, e
o sangue passa a circular em todos os capilares simulta-
neamente (7), aumentando a hipotensão. Sendo assim, o
lactato é indicador de mau prognóstico em pacientes cho-
cados sendo indicada sua dosagem para a detecção pre-
coce da hipóxia tecidual, evitando a disfunção orgânica
progressiva e morte (26).
Distúrbios de coagulação sanguínea são frequente-
mente observados nos choques graves, pelo fato da síndro-
me sepse desenvolver um estado de hipercoagulabilidade.
Nessas situações, é comum a ocorrência de trombocitope-
nias, aumento nas provas de coagulação, como tempo de
protrombina e tempo de tromboplastina parcial ativada,
bem como níveis elevados de produtos de degradação
da fibrina (PDFs e dímeros D), que refletem fibrinólise e
associam-se com péssimos prognósticos. Além disso, o fi-
brinogênio pode estar diminuído nos casos de coagulação
intravascular disseminada ou aumentado, por tratar-se de
uma proteína de fase aguda da inflamação (27).
Naqueles pacientes com efusão abdominal poderá
realizar-se a colheita e análise do fluído cavitário. Os
líquidos cavitários podem ser classificados em transu-
dato puro (baixa celularidade e baixa concentração de
proteínas plasmáticas), transudato modificado (baixa
celularidade e alta concentração de proteínas) e esxuda-
to (alta celularidade e alta concentração de proteínas).
As pleurites e peritonites formam na maioria das vezes
exsudatos, que podem ser classificados em sépticos e as-
sépticos. Os sépticos se caracterizam pela presença de
bactérias e neutrófilos degenerados na análise citológica
e Animais de Estimação 2012;10(34); 430-436. 433
 Fisiopatologia e manejo da sepse e síndrome da resposta inflamatória sistêmica – revisão de literatura
e são causados por peritonite bacteriana e piotórax. Os
assépticos se caracterizam pela ausência de bactérias e
neutrófilos degenerados e podem ser ocasionados, na
medicina veterinária, por pancreatite, uroabdomen, pe-
ritonite biliar e Peritonite infecciosa felina (6).
As provas bioquímicas dosadas do líquido abdomi-
nal são fundamentais para o diagnóstico, como observa-
do abaixo (6):
- creatinina duas vezes maior no fluido que no soro, é
diagnóstico de uroabdomen;
- amilase e lipase maior no fluido que no soro, é diag-
nóstico de pancreatite;
- bilirrubina maior no liquido que no soro, é diagnós-
tico de ruptura de vesícula biliar;
- triglicerídeos e colesterol maior no fluido que no
soro, diagnóstico de efusão quilosa;
- glicose sérica – glicose do fluído >20mg/dl, confirma
derrame séptico com 100% de especificidade e sensibilidade.
Mesmo que não sejam detectados neutrófilos dege-
nerados na análise citológica, todo líquido cavitário deve
ser submetido à cultura bacteriana, visto que as bactérias
podem estar em quantidades pequenas ou ainda não pro-
Geral
duzir endotoxinas as quais causam a degeneração neutro-
fílica (6). Além da cultura bacteriana de líquido cavitário
também recomenda-se cultura de sangue, de fluido tra-
queobrônquico e de urina, na tentativa de identificar o
local do foco infeccioso.
Estratégias de tratamento
O tratamento de pacientes sépticos é direcionado
à estabilização cardiovascular. A volemia pode ser res-
taurada inicialmente com soluções cristalóides (na ve-
locidade de 30ml/kg/h), de preferência o ringer lactato
que além de propiciar adequada perfusão tecidual, tem
propriedades alcalinizantes, promovendo também a cor-
reção da acidose metabólica presentes nos pacientes em
choque (7). Entretanto, os cristalóides por sua vez, não
possuem propriedades coloidosmóticas, podendo passar
rapidamente para o interstício, resultando em edema pul-
monar. Assim, torna-se importante associar os cristalói-
de com uma solução de propriedade coloidosmótica, ou
seja, sangue ou expansor palsmático, na proporção de 4:1
(6). A decisão entre sangue ou expansores dependerá do
resultado do hematócrito e proteínas plasmáticas totais
(PPT). De maneira geral, hematócrito menor que 25% o
paciente deverá receber sangue total, de 25-40% também
sangue total. Hematócrito acima de 45% e PPT menor que
5, utilizar soluções coloidais. E nas situações em que o he-
matócrito estiver acima de 45% e PPT maior que 5, repor
apenas soluções cristalóides (7).
Os expansores plasmáticos devem ser administrado na
dose de 20ml/kg/dia e devem ser escolhidos de acordo
434 Medvep - Revista Científica de Medicina Veterinária - Pequenos Animais
e Animais de Estimação 2012;10(34); 430-436.
com a necessidade do paciente. Expansores de baixo peso
molecular (gelatina, dextrano 40), tem alto poder de ex-
pansão plasmática, mas são de curta duração (2-6hs), ao
passo que os de alto peso molecular (dextrano 70, hidro-
xietilamino), são de menor expansão e de longa duração
(até 24hs). Em situações de intensa hipovolemia pode-se
associar aos colóides, solução salina hipertônica 7,5%, na
dose de 1-4ml/kg no gato e 4ml/kg no cão, administrada
na dose de 1ml/kg/min. Essa solução tem a capacidade
de retirar liquido do interstício por osmose, aumentando
a volemia. Se aplicada sozinha tem curta duração (60min),
por isso deve ser utilizada com soluções coloidais (7).
Mais recentemente, tem sido testada em humanos a
oxihemoglobina, que consiste em soluções de hemoglobi-
na concentrada, as quais aumentam a capacidade de car-
rear oxigênio e facilitam o transporte de oxigênio dos eri-
trócitos ao tecido. As soluções de hemoglobina podem ser
úteis no tratamento da hipotensão séptica. O óxido nítrico
é produzido por células do endotélio vascular e é causa-
dor de vasodilatação. Essas soluções reduzem a atividade
do óxido nítrico, promovendo vasoconstrição (28).
Se mesmo após a adequada reposição de volume vascu-
lar, evidenciada pela pressão venosa central (-2-4cmH2O)
e débito urinário (1-2ml/kg/h) dentro dos limites fisiológi-
cos, a pressão sanguínea permanecer baixa, a administração
de inotrópicos positivos e vasopressores pode ser necessária
(2). Recomenda-se a dopamina, na dose de 5-10ug/kg/min
em gotejamento contínuo, que resulta em vasoconstrição
periférica e aumento na contratilidade do miocárdio (7). A
norepinefrina está indicada e é reservada para hipotensão
severa e não responsiva (0,5-1ug/kg/min) (29).
A terapia antibiótica é componente essencial para o
tratamento da sepse e a escolha deve ser baseada nos
resultados de cultura e antibiograma. Um estudo reali-
zado em 20 cães sépticos indicou que 35% das infecções
são causadas unicamente por microorganismos Gran
negativo, 20% por Gran positivo e 35% devido a infec-
ções mistas (3). Dessa forma recomenda-se antibioticote-
rapia de amplo espectro, sendo boa escolha a associação
de penicilinas e cefalosporinas (para microorganismos
gran positivo) e aminoglicosídeos ou quinolonas (para
gran negativos). Se houver suspeita de infecção anaeró-
bica, o metronidazol ou clindamicina podem ser adap-
tados ao protocolo antibiótico (30). Antibióticos desen-
volvidos na última década, dos grupos do carbapenem
(imipenem e meropenem) e das cefalosporinas de 3 e 4
gerações, têm sido propostos como monoterapia substi-
tutiva da associação de aminoglicosídeos para a sepse
severa e choque séptico (31).
Além da terapia antibiótica, a remoção ou drenagem
do foco infecioso como lavagem da cavidade abdominal
e correção dos defeitos no caso de peritonite, ovariohiste-
 Fisiopatologia e manejo da sepse e síndrome da resposta inflamatória sistêmica – revisão de literatura
rectomia no caso de piometra, desbridamento de feridas
e remoção dos abscessos orgânicos, são de grande impor-
tância para interromper o estímulo infeccioso (29).
A utilização de glicocorticóides na sepse é contro-
vérsia. Estudos recentes em pacientes humanos têm
demonstrado que o estado séptico induz a insuficiência
adrenocortical (hipoadrenocorticismo) o que tornaria o
uso dos glicocorticóides de extrema importância no cho-
que séptico. Entretanto, em outra pesquisa, não se veri-
ficou aumento na sobrevida nos pacientes tratados com
corticóides. Aliado a isso, outra linha de pesquisadores,
recriminam o uso dos glicocorticóides na sepse, pelo fato
de muitos pacientes morrerem por supressão imunoló-
gica, secundária a apoptose dos linfócitos (29). Diante
do exposto, Henkin et al. (1) afirmam que o emprego de
corticosteróides está justificado somente nos pacientes
que já foram ressuscitados com fluídos e apresentaram
pobre resposta ao uso de vasopressor, permanecendo
em choque. Nessas situações utiliza-se a hidrocortisona.
Salienta-se que pacientes com sepse, mas sem choque,
não devem receber corticóides (1).
Terapias avançadas para o tratamento da sepse têm sido
descritas na medicina humana incluindo anticorpos anti-en-
dotoxinas, anticorpos anti-TNF e anticorpos anti-interleuci-
nas, no entanto os resultados foram desapontadores (32).
Recentemente, o uso de Proteína C ativada recombi-
nante humana, têm demonstrado resultados promisso-
res, com aumento significativo na sobrevida de pacientes
sépticos. Essa proteína está deficiente na sepse, sendo
responsável pelo processo de hipercoagulabilidade e de-
senvolvimento de CID nos pacientes sépticos. Ela é su-
plementada em pacientes humanos por infusão contínua
(9,4). No entanto, estudos em veterinária ainda não foram
desenvolvidos e o alto custo parece ser fator limitante.
O uso de antitrombina III tem sido pesquisado no
tratamento da sepse, pois combinaria dois efeitos: anti-
coagulante e antiinflamatório. Entretanto o uso dessa
substância não proporcionou diminuição significativa na
mortalidade de pacientes humanos sépticos. Ademais, o
uso concomitante de heparina e antitrombina estaria con-
tra-indicado por produzir mais hemorragia e diminuir o
efeito antiinflamatório da antitrombina (31).
Em virtude da grande contribuição da morte celular
na fisiopatologia da sepse, o bloqueio da apoptose mos-
tra-se interessante no sentido de minimizar a sua progres-
são, oferecendo novas abordagem terapêuticas. Dentre
elas incluem-se a inibição das caspases, a supressão dos
genes Bcl-2 e a inibição do CD95 (33).
Foi observado que muitos pacientes sépticos, mesmo
não diabéticos, fazem hiperglicemia e tem diminuição
da resposta a insulina endógena. Assim o uso de insuli-
na exógena para manter a glicemia inferior à 150mg/dl
Medvep - Revista Científica de Medicina Veterinária - Pequenos Animais
mostrou-se benéfica (29,1). Naquelas situações mais gra-
ves, onde o paciente evolui para hipoglicemia, a adminis-
tração de glicose 50% venosa esta indicada.
Referente às alterações gástricas, os bloqueadores H2
(ranitidina e cimetidina) são as drogas de escolhas, de-
vido os mesmos não inibirem a bomba de prótons gás-
trica, mas bloquearem a acidez. Além disso, a utilização
do sucralfato como citoprotetor é indicado, juntamente
com metoclopramida a cada 8 ou 12 horas, nos casos de
íleo paralítico devido à má nutrição, hipocalemia ou do-
ença gastrointestinal evidente (24).
Nutrição adequada é vital para a sobrevida de pacien-
tes com sepse e SIRS. Sabe-se que o dano a mucosa intes-
tinal, relativo à isquemia e déficit de perfusão, associado
à diminuição do peristaltismo, favorece a translocação de
bactérias, endotoxinas e citocinas do trato gastrintestinal
para o sistema circulatório (34). A nutrição enteral tem
demonstrado resultados superiores à nutrição parenteral,
pois impede a atrofia intestinal e estimula o peristaltismo.
Além disso, a nutrição parenteral é composta por lipídios
com ácidos graxos ômega 6, que são precursores de prosta-
glandinas e leucotrienos, potencializando a inflamação (3).
Geral
Prognóstico
O prognóstico do paciente com SIRS é sempre reser-
vado, devido o óbito agudo estar associado principal-
mente à gravidade da resposta inflamatória ou ás caracte-
rísticas clínicas da patologia primária (24). Em pacientes
humanos, estudos demonstram mortalidade de 7% para
SIRS, 16% para sepse, 20% para sepse severa e 46% para
choque séptico (35).
Na Medicina Veterinária sabe-se que, pacientes
sépticos com altos valores de lactato sérico persistente-
mente durante horas são considerados mais graves. Mas
quando esses valores são identificados no início do aten-
dimento clínico, com posterior normalização, o prognós-
tico é favorável. Com isso é de extrema importância sua
avaliação nas primeiras 48 horas como fator prognóstico
da evolução clínica do paciente (24).
Conclusão
A sepse e a SIRS consistem em uma síndrome asso-
ciada a fatores que alteram os mecanismos de defesa
do indivíduo. A fisiopatologia é complexa e envolve a
imunidade, mecanismos inflamatórios e a cascata de
coagulação, culminando muitas vezes, em disfunção
orgânica múltipla. A detecção baseia-se em achados de
exames laboratoriais e o tratamento deve ser dirigido
à restauração da perfusão tecidual, com medidas que
e Animais de Estimação 2012;10(34); 430-436. 435
 Fisiopatologia e manejo da sepse e síndrome da resposta inflamatória sistêmica – revisão de literatura
visam restabelecer e manter o estado hemodinâmico, a
oxigenação e a função orgânica.
Referências
1. Henkin CS, Coelho JC, Paganella MC, Siqueira RM, Dias FS. Sepse:
uma visão atual. Sci Med. 2009; 19(3):135-145.
2. Powell LL. Sepsis/SIRS. Western Veterinary Conference, 2003. Dis-
ponível em: <http://www.vin.com/Proceedings/Proceedings.plx>.
Acesso em 10 nov. 2005.
3. Laforcade A. Sepsis in the dog. IVECCS. 2005. Disponível em:
<http://www.vin.com/members/Proceedings/Proceedings.pxl>.
Acesso em 20/04/2006.
4. Nguyen HB, Rivers EP, Abrahamian FM, Trzeciak S, Moran GJ,
Abraham E et al. Severe sepsis and septic shock: review of the li-
terature and emergency department management guidelines. Ann
Emerg Med. 2006; 20(10):28-54.
5. Vincent JL, Abraham E. The last 100 years of sepsis. Am. J. Respir.
Crit. Care Med. 2006; 173:256-263.
6. Zimmermann M, Raiser AG, Mazzanti A, Lopes STA, Salbego FZ.
Peritonite em cães. Ciênc. Rural. 2006; 36(5):1655-1663.
Geral
7. Raiser AG. Choque. In: Rabelo RC, Crowe Jr DT. Fundamentos de
terapia intensiva veterinária em pequenos animais – Condutas no
paciente crítico. Rio de Janeiro: L.F. Livros, 2005. p.71-104.
8. Singh S, Evans S. Organ dysfunction during sepsis. Intensive care
med. 2006; 32(3):349-360.
9. Awad SS. State-of-the-art therapy for severe sepsis and multisys-
tem organ dysfunction. Am. J. Surg. 2003; 186:23-30.
10. Verlander JW. Reabsorção de solutos. In: Cunningham JG. Tratado
de fisiologia veterinária. 2.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,
1999. p.417-428.
11. MACINTIRE, D.K. Bacterial translocation: causes, consequences,
and prevention. WVC. 2003. Disponível em <http://www.vin.com/
members/Proceedings/Proceedings.plx> Acesso em 10 abr. 2006.
12. Jorgensen VL, Nielsen SL, Espersen K, Perner A. Increased colo-
rectal permeability in patients with severe sepsis and septic shock.
Intensive care med. 2006; 32:1790-1796.
13. Amaral A, Opal SM, Vicent JL. Coagulation in sepsis. Intensive care
med. 2004; 30(8):1032-1040.
14. Russell JA. Management of sepsis. N. Engl. J. Med.
2006:355(16):1699-1713.
15. Hotchkiss RS, Nicholson DW. Apoptosis and caspases regulate
death and inflammation in sepsis. Nat. Rev. Immunol. 2006;
6:813-822.
16. Riedemann NC, Guo R, Ward PA. The enigma of sepsis. J Clin In-
vest. 2003; 112(4):460-467.
17. Ayala A, Wesche-Soldato DE, Perl M, Lomas-Neira JL, Chung RS.
Blockade of apoptosis as a rational therapeutic strategy for the
treatment of sepsis. Novartis Found. Symp. 2007; 280:37-164.
18. Oberholzer C, Oberholzer A, Clare-Salzler M, Moldawer LL. Apop-
tosis in sepsis: a new target for therapeutic exploration. Faseb J.
436 Medvep - Revista Científica de Medicina Veterinária - Pequenos Animais
e Animais de Estimação 2012;10(34); 430-436.
2001; 15(6):879-892.
19. Basso PC, Riviera FB, Anziliero D, Melatti L, Barcellos HHA, Brun
MV. Validação dos critérios de sepse em cães com piometra. Med-
vep. 2007; 5(15):106-109.
20. Rosa Neto NS, Carvalho JF. O uso de provas de atividade inflama-
tória em reumatologia. RBR. 2009; 49(4):413-430.
21. Branco RG, Tasker RC, Garcia PCR, Piva JP, Xavier LD. Glycemic
control and insulin therapy in sepsis and critical illness. JPED.
2007; 83(5):128-136.
22. Brandão LP, Hagiwara MK, Kogika MM, Ikesaki JYH, Kawahara, R,
Wirthl VABF. Variações nos níveis séricos de sódio, potássio e glico-
se de cães em choque séptico. Ciênc. Rural 1999; 29(4):675-679.
23. Zavariz SMR, Leite CE, Pires MGS, Oliveira JR, Nunes FB. Marcado-
res laboratoriais do choque séptico. Sci. Med. 2006; 16(1):29-37.
24. Lima AFKT, FRANCO RP. Síndrome da resposta inflamatória sis-
têmica (SRIS), um desafio diagnóstico. Acta Veterinaria Brasilica
2010; 3(4):123-131.
25. Filho AB, Suen VMM, Martins MA, Coletto FA, Marson F. Monitoriza-
ção da resposta orgânica ao trauma e à sepse. Medicina (Ribeirão
Preto) 2001; 34:5-17.
26. Cicarelli DD, Vieira JE, Bensenor FEM. Lactato como prognóstico
de mortalidade e falência orgânica em pacientes com síndrome
da resposta inflamatória sistêmica. Rev. bras. anestesiol. 2007;
57(6):630-638.
27. Pintão MCT, Franco RF. Coagulação Intravascular Disseminada. Me-
dicina (Ribeirão Preto) 2001; 34(3):282-291.
28. MEYER RE. Current Topics in Fluid Therapy: Oxyglobin In: Gleed
RD, Ludders JW. Recent Advances in Veterinary Anesthesia and
Analgesia: Companion Animals. Ithaca NY: International Veterina-
ry Information Service; 2001. Acesso em 03 set 2012. Disponível
em: <http://www.ivis.org/advances/Anesthesia_Gleed/meyer/
chapter.asp?LA=1>.
29. Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, Gerlach H, Calandra T, Cohen J et
al. Surviving sepsis campaign guidelines for management of seve-
re sepsis and septic shock. Crit. Care Med. 2004; 32(3):858-868.
30. Paixão N. Sepse e Síndrome da resposta inflamatória sistêmica. In:
Rabelo RC, Crowe Jr DT. Fundamentos de terapia intensiva veteri-
nária em pequenos animais – Condutas no paciente crítico. Rio de
Janeiro: L.F. Livros, 2005. p.105-126.
31. Carvalho PRA, TROTTA EA. Avanços no diagnóstico e tratamento da
sepse. JPED. 2003; 79(2):195-204.
32. Pereira Junior GA, Marson F, Abeid M, Ostini FM, Souza SH, Basile-
-Filho A, Fisiopatologia da sepse e suas implicações terapêuticas.
Medicina (Ribeirão Preto) 1998; 31:349-362.
33. Basso PC, Raiser AG, Müller DCM, Trindade AB. Apoptose na sepse
e síndrome da resposta inflamatória sistêmica: revisão. Veterinária
em Foco 2008; 6(1):63-74.
34. Freire M, Rabelo RC. Translocação Bacteriana. In: Rabelo RC, Cro-
we Jr DT. Fundamentos de Terapia Intensiva Veterinária em Peque-
nos Animais – Condutas no paciente crítico. Rio de Janeiro: L.F.
Livros, 2005. p.127-135.
35. Blackwell TS, Christman JW. Sepsis and cytokines: current status.
Br. J. Anaesth. 1996; 77(1):110-117.
Recebido para publicação em: 09/09/2012.
Enviado para análise em: 12/09/2012.
Aceito para publicação em: 12/12/2012.