ANAMNESE COM OS PAIS

CLIENTE – DADOS PESSOAIS:

Nome:  

Idade: D.N: / /  

Endereço:  
   

Fone(s):  
 _ 

Mãe: Idade:
 Profissão: Escolaridade:
 

Pai: Idade:  
Profissão: Escolaridade:  

Irmãos:  
   

Com quem mora?  

Casa ou Apartamento?

Descreva de forma resumida a rotina familiar do cliente:

   
   
   
   

DADOS ESCOLARES:

Escola:  

Endereço:  
   

Fones:  

Desde quando?
   

Professora:  

Outros:  
 QUEIXA.

Comportamentos-problema que motivaram a procura – descrição

atual:  
   
   
   
   

Dimensão do comportamento-problema:

Frequência:  
   
   

Intensidade:  
   
   

Duração:  
   
   

Circunstâncias nas quais ocorre:

   
   
   

Histórico do comportamento-problema.

Quando iniciou:

Como Iniciou:

Como se desenvolveu até apresentar-se da forma atual?

   
   
   

O que ocorre imediatamente antes da ocorrência do problema?

   
   
   
 O que ocorre imediatamente depois da ocorrência do problema?

   
   
   

Quais as conseqüências gerais do problema?

   
   
   

Quais as conseqüências quando o comportamento-problema não ocorre?

   
   
   

O que as outras pessoas dizem sobre o problema?

   
   
   

O que você pensa sobre o problema?

   
   
   

Houve tratamentos anteriores ou tentativa de resolver o problema mesmo

informal?

   
   

Condições gerais do cliente:

Doenças:  
   

Alimentação:  
   

Independência: