1. NO.

DO RELATÓRIO
ROIA – RELATÓRIO DE OCORRÊNCIA E
INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTES _______ / _______

IDENTIFICAÇÃO DO LOCAL DO ACIDENTE

2.CLIENTE: 3.CONTRATO: 4.DATA: 5.DIA DA SEMANA: 6.HORA:

7.LOCAL EXATO DA OCORRÊNCIA: 8. DATA DO RELATÓRIO:

9.SUPERVISOR IMEDIATO DO SERVIÇO: 10.MATRÍCULA: 11. CARGO:

IDENTIFICAÇÃO DO ACIDENTADO E CARACTERIZAÇÃO DO ACIDENTE

12.NOME DO ACIDENTADO: 13.MATRÍCULA: 14.CARGO: 15.EMPRESA:

16.SETOR: 17.IDADE: 18.SEXO 19.TEMPO NA EMPRESA 20.TEMPO NA FUNÇÃO

M F
21.EQUIPAM/FERRAMENTA/MATERIAL QUE CAUSOU A LESÃO: 22. QUAL A PARTE DO ITEM ANTERIOR QUE CAUSOU A LESÃO:

23.NATUREZA DA LESÃO OU DOENÇA: 24. PARTE DO CORPO ATINGIDA:

25.CARACTERÍSTICA DO ACIDENTE: 26.CLASSIFICAÇÃO DO ACIDENTE: 27.TEMPO COMPUTADO EM CASO

DE:
 DO TRABALHO
CAF – COM AFASTAMENTO SAF – SEM AFASTAMENTO

CAF – AUSÊNCIA DO TRABALHO

RESTRIÇÃO AO TRABALHO  DIAS PERDIDOS: ___________
 DE TRAJETO
DIAS DEBITADOS: ___________
 TRATAMENTO MÉDICO 
 FORA DO TRABALHO
DIAS RESTRITOS: ___________
PRIMEIROS SOCORROS 
 DOENÇA OCUPACIONAL TEMPO TOTAL: ____________

RISCO – AVALIAÇÃO DO POTENCIAL DE PERDA

28. GRAVIDADE: 29.PROBABILIDADE:

ALTA  MÉDIA  BAIXA  ALTA  MÉDIA  BAIXA 

DESCRIÇÃO

30. DESCREVA SUSCINTAMENTE O QUE OCORREU:

ANÁLISE DETALHADA DAS CAUSAS

31.CAUSAS IMEDIATAS: 32. CAUSAS BÁSICAS:

ATOS INSEGUROS DETECTADOS CONDIÇÕES INSEGURAS DETECTADAS FATORES PESSOAIS
 1. Operando equipamento sem autorização  1. Proteção ou barreira inadequada / inexistente
 1. Capacidade inadequada
 2. Falta e/ou falha de aviso / sinalização  2. Uso incorreto / inadequado de ferram/equipam.
 2. Falta de conhecimento
 3. Não uso de procedimento e ou ART  3. Ferramenta, equip. ou material defeituoso
 3. Falta de habilidade
 4. Operando em velocidade insegura  4. Área congestionada ou restrita
 4. Stress ( Físico / Mental )
 5. Tornando inoperáveis os dispositivos de segurança  5. Sistema de aviso ou sinalização inadequada
 5. Motivação incorreta
 6. Remoção dos dispositivos de segurança  6. Perigo de incêndio e/ou explosão
 6.
 7. Uso de equipamento / ferramentas defeituosa  7. Ordem e limpeza deficientes FATORES DO TRABALHO
 8. Uso impróprio de equipamento / ferramenta  8. Presença de gases/vapores/poeiras
 9. Falha ou falta de uso do EPI  9. Ventilação inadequada 1. Arranjo físico
 10. Carregar / levantar / Colocar incorretamente  10. Mal sustentado / fixado  2. Falta / Falha de manutenção
 11. Esforço exagerado  11. Corrosão / Desgate anormal  3. Projeto inadequado
12. Posição incorreta para executar a tarefa  12. Desgate por uso normal  4. Defeito de fabric./Montagem
13. Manutenção de equipamento em operação  13. Exposição a radiação ____________  5. Falta / Falha de procedimentos
 14. Brincadeira / Distração / Exibicionismo  14. Exposição a ruído  6. Aceit. / Tolerância da Superv.
 15. Sob a influência de álcool e/ou outras drogas 15. Exposição a altas ou baixas temperaturas  7. Liderança inadequada
 16. Gerando barulho / Tumulto no trabalho  16. Iluminação inadequada ou excessiva  8. Compra inadequda
 17.  17.  9. Ferram./Equip./Mat.inadeq.
 10. Abuso ou uso incorreto
 11. Uso e desgate
 12.
FR12-00
 1. NO. DO RELATÓRIO
ROIA – RELATÓRIO DE OCORRÊNCIA E
INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTES _______ / _______

33. TIPO DE CONTATO:

 Batido  Prens. sobre  Contato com corrente elétrica  Queda do mesmo nível  Apanhado por
 Batido contra  Prens. entre  Contato com produto químico  Queda de nível diferente  Preso dentro
 Atingido por  Inalação  Contato com extremo temp.  Incêndio 
 Esforço exagerado  Explosão 
DISCRIMINAÇÃO DAS CAUSAS

37. DESCREVA OS ATOS E CONDIÇVÕES INSEGURAS IDENTIFICADAS:

38. DESCREVA OS FATORES PESSOAIS E FATORES DE TRABALHO IDENTIFICADOS:

PLANO DE AÇÃO

39. RECOMENDAÇÕES PARA EVITAR REPETIÇÃO: 40. QUEM: 41. PRAZO: 42. STATUS:

REGISTRO DE ATENDIMENTO NO SERVIÇO MÉDICO

43. DECLARAÇÀO DO ACIDENTADO:

44. TESTEMUNHAS:

45. ATENDIDO POR: 46. MATRÍCULA: 47. DATA: 48. HORA: 49. RUBRICA:

COMITÊ DE INVESTIGAÇÃO E ANÁLISE

50.NOME: 51. MATRÍCULA: 52. RUBRICA: 53. DATA:

APROVAÇÃO – RESPONSABILIDADE DA ADMINISTRAÇÃO

54. NOME DO SITE MANAGER: 55. MATRÍCULA: 56. RUBRICA: 57. DATA: