FM.SST.

002
FICHA DE CONTROLE DE ENTREGA DE EPI
Revisão:

Nome do funcionário:
Função:
( ) CPF ( ) RG ( ) Matricula
( ) Obra ( ) Setor/planta

Declaro, para todos os efeitos legais, que recebi os Equipamentos de Proteção Individual relacionados, como também treinamento para uso
adequado e estou ciente das obrigações constantes na NR - 6 da portaria nº 3214/78, sub-ítem 6-7-1, a saber:
A﴿ Usá-lo apenas para a finalidade a que se destina;
B) Responsabilizar-se pela sua guarda e conservação;
C) Comunicar qualquer alteração que o torne impróprio para uso.
Declaro, também, que estou ciente e coloco a minha anuência as disposições do:
“Art. 462 e 1.° da C.L.T., autorizando o desconto salarial proporcional ao custo da reparação do dano que eventualmente vier avprovocar no EPI em questão, uma
vez que atesta tê-lo recebido em perfeitas condições, como também é conhecedor da disposiçãovlegal constante da NR-1, sub-ítem 1.8.1, de que constitui ato
faltoso a recusa injustificada de usar o EPI ora fornecido pela empresa incorrendo nas penalidades previstas em lei”.

Código¹ C.A. Quantidade Unidade Entrega Devolução* Assinatura

Código do Equipamentos de Proteção Individual¹

01 08
02 09
03 10
04 11
05 12
06 13
07 14
Essa planilha foi criada por Prof.MsC.CavalcantiÒ