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FICHA DE AVALIAÇÃO DE ESTRIA

Nome: ________________________________________________Idade: _________ 
Profissão:___________________Endereço:_____________________________________ 
Fone:______________________________ 
Cidade:___________________________________________UF:_____CEP:___________ 
Indicação:_________________________________________________________ 
Ficha Clínica
Cor da pele: ( ) branca ( ) parda ( ) negra ( ) amarela
Ano da menarca: _____________ Número de gestações___________________________ 
Mudanças observadas_____________________________________________________ 
Faz uso de medicamentos: a base de corticóide ( ) anti-histamínico ( ) esteróides ( ) anti-
inflamatórios ( ) outros ( ) Algum tipo de disfunção hormonal:

 ___________________________________________________________________ 
Diabetes: ( ) Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não ( ) produtos Hemofilia: ( ) Sim ( ) Não
Transtornos circulatórios e/ ou de cicatrização____________________________________ 
Propensão a queloides: Patologias dérmicas____________________________________ 
Alergia a: ( ) corrente elétrica Tratamento anteriores – tipo:________________________ 
Resultados : ______________________________________________________________ 
Tipo de alimentação: ( ) normal ( ) vegetariana

Caracterização do Quadro Aparecimento de estrias: ( ) adolescência Coloração inicial: ( )

vermelha Coloração atual: ( ) vermelha ( ) gravidez ( ) obesidade ( ) medicamento
( ) violácia ( ) branca
Aspectos macroscópicos: ( ) depressão ________________________________________ 
Localização: ( ) abdome ( ) glúteos ( ) seios ( ) coxas Sensibilidade Dolorosa ao Estímulo
Tipo de dor : ( ) pontada ( ) queima – arde ( ) irritante ( ) cruel – castigante ( ) latejante
( ) cortante ( ) aflitiva ( ) assustadora
Acompanhamento das sessões: Data –

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Caracterização da dor (0-5)
( 0 ) SEM DOR ( 1 ) DOR FRACA ( 2 ) DESCONFORTÁVEL ( 3 ) ANGUSTIANTE ( 4 )
HORRÍVEL ( 5 ) TORTURANTE

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