PEDIDOS DIVERSOS | PARTICULARES

OTHER REQUESTS | INDIVIDUALS

IDENTIFICAÇÃO DO CLIENTE | CLIENT IDENTIFICATION

Nome Nº de conta
Name Account no.

DESCRIÇÃO DO PEDIDO | REQUEST DETAILS

Em relação à conta acima indicada venho/vimos solicitar o seguinte pedido:

Regarding the above indicated account I (we) hereby request the following:

Solicito a emissão de novos códigos de acesso ao MY ATLANTICO (password e chave de confirmação).

Notas:
O preenchimento deve ser feito em letras maiúsculas e com letra de imprensa.
Deverá ser utilizado um formulário único para cada pedido.
Notes:
Please, fill in this form in block capitals.
Please, use one form for each request.

Assinatura conforme documento de identifcação Data

Signature according to the identification document Date

RESERVADO AO BANCO | RESERVED TO THE BANK

Meio de transmissão da ordem

Means of order transmission

Hora de receção da ordem (se por telefone) Data

Hour of order reception (if by phone) Date

Nº de telefone em que a ordem foi recebida

Telephone no. from which the oreder was received

A identidade (se por telefone) ou assinatura do cliente foram confirmadas

Client identity (if by phone) or signature were verified

Os poderes de movimentação de conta foram validados

Powers to operate the account were validated

As condições de transmissão de ordens à distância foram validadas (se aplicável)

The conditions for remote order transmission were validated

A suficiência de fundos ou quantidade de título para realização de operação foi verificada

Funds sufficiency or number of securities necessary for the operation, have been validated
P0028V3|03SET19

Assinatura do colaborador do Banco

Signature of the Bank’s officer

Avenida da Liberdade, nº 259 | 1250-143 Lisboa, Portugal www.atlantico.eu