OS GIGANTES DA GERIATRIA

Nezilour Lobato Rogrigues

Presidente da Sociedadede Brasileira de
Geriatria e Gerontologia
 DESAFIO DEMOGRÁFICO
AUMENTO DE IDOSOS NO BRASIL
( em milhões de habitantes)

31.8
21
2 2025
HOJE
1950
 ENVELHECIMENTO POPULACIONAL BRASILEIRO

53%

114%

IBGE. Projeção da População do Brasil por Sexo e Idade 1980-2050. Revisão 2008
 BRASIL: UM SÉCULO DE MUDANÇAS
ESTRUTURA ETÁRIA DA POPULAÇÃO 1950-2050

1 2

3 4

Ref: IBGE 2008

 Expectativa média de vida

Brasil Homens Mulheres Total

Ao nascer 68,8 76,6 72,7

Aos 60 anos 19,4

Fonte: IBGE. Tábuas completas de mortalidade, 2010.
22,6 21,1

Aos 80 anos 8,9 9,9 9,4

População idosa em Ourinhos

• 6.000 homens
acima de 60
anos
• 7.631 mulheres
acima de 60
anos
População residente: 103.035 hab.
TOTAL: 13.631 idosos
IDH 0,813
Envelhecimento em Ourinhos

Fonte: Censo IBGE 2010

O envelhecimento traz consigo…

• Comorbidades
• Sobreposição de
sintomas e causas
• Sintomas atípicos
• Omissão de sintomas
• Mitos do que é
normal para idade
 “FENÔMENO ICEBERG” NOS IDOSOS
Nos idosos, múltiplas doenças crônicas coexistem,
frequentemente, de forma oculta, sendo que algumas só se
tornam aparentes quando causam complicações agudas
Síndromes geriátricas

• O comprometimento dos principais sistemas

funcionais gera incapacidades e, em seguida,
as tricas.
•

de do
idoso.
Os 5 “Is” da Geriatria

iatrogenia

5
instabilidade postural (e quedas)
imobilidade
insuficiência (cerebral)
incontinência (urinária e fecal)
Falando sobre os “Is” geriátricos

1. IATROGENIA
Iatrogenia: conceito

• “Doenças ou complicações iatrogênicas, são

aquelas decorrentes da intervenção do
médico e/ou da equipe, seja esta intervenção
certa ou errada, mas da qual resultam
conseqüências prejudiciais para a saúde do
paciente”

(Carvalho-Filho e col., 1996)

Iatrogenia

• Exemplos:

• Erro médico
• Negligência
• Efeitos secundários a
tratamentos
• Efeitos colaterais de
medicações
Fatores de Risco para Reação Adversa a Drogas

• Constituem a principal causa de iatrogenia em

todas as faixas etárias
• 3 a 7 x mais observadas em idosos
• Polifarmácia (> 4 medicamentos) 3 x > risco
 ↑ exponencial com - nº de medicamentos
 2 drogas – 8%
 5 drogas – 50%
 8 ou + drogas – 100%
Cascata Medicamentosa

Bloq. Ca++

Diurético
Edema

Alopurinol + KCl
Hipocalemia
Hiperuricemia
Inibidos H2 + Antiácido
Dispepsia

Laxante
Obstipação

Antiespasmódico
Dor abdominal
Revisão dos critérios de BEERS

• Desenvolvido em 1991 (na época estudante de medicina)

• Revisado em 2003 (Comitê de farmácia)
• Atualizado em 2012 (American Geriatrics Society)
• Inclui 53 medicações divididos em 3 categorias:
 Inapropriados (deveriam ser sempre evitados)
 Potencialmente inapropriados nos idosos com
condições clínicas particulares
 Aqueles que deveriam ser usados com cautela
American Geriatrics Society 2012 Beers Criteria Update Expert Panel.
J Am Geriatr Soc 2012; 60:616.
Proposta de "Checklist"
1. Existe indicação para o uso do medicamento?
2. O medicamento é eficaz para aquela condição?
3. A dosagem é correta?
4. A orientação dada foi correta?
5. Existe potencial para interação com outros medicamentos,
álcool ou alimentos?
6. Existe potencial para interação com alguma doença da qual o
paciente é portador?
7. A prescrição é fácil de ser seguida?
8. Existe redundância ou duplicidade terapêutica?
9. A duração do tratamento é aceitável?
10. Existe outra alternativa mais barata, porém c/ igual eficácia e
segurança?
Outras iatrogenias: preconceitos

• Ele é muito velho para ser submetido a isto.

• UTI não é local de velho.
• Ele não pode saber ou decidir.
• Polifarmácia é uma necessidade.
Falando sobre os "Is" Geriátricos

2. INSTABILIDADES POSTURAIS
Instabilidade: quedas

• 6a causa de morte no idoso

• 40% das admissões em casas de repouso
• Incidência
70 anos 25%
75 anos 35%
>80 anos 40%
institucionalizados 50%
Consequências das Quedas

• Fraturas: 4 a 6 %
• Morte: 2,2 %
• Incapacidade em levantar-se
• Imobilidade
• Medo de cair :40 a 73% dos que já caíram
20 a 46% dos que não caíram
• Diminuição na atividade
• Maior morbidade (quedas = marcadores de
condições clínicas subjacentes)
 CAUSAS INTRÍNSECAS CAUSAS EXTRÍNSECAS

CONDIÇÕES
MÉDICAS
É necessário MEDICAMENTOS

ALTERAÇÕES
investigar INADEQUADA
AJUDA PARA O
SENSORIAIS CUIDAR
QUEDA
ALTERAÇÕES
PERIGOS DO
FISIOLÓGICAS DO
MEIO AMBIENTE
ENVELHECIMENTO

COMPLICAÇÕES NENHUMA
CONSEQUÊNCIA
FRATURAS
IMOBILISMO

DIMINUIÇÃO DA
QUALIDADE DE VIDA
HEMATOMAS, PERDA DA
INSTITUCIONALIZAÇÃO TRAUMAS, AUTOCONFIANÇA,
MORTE FERIDAS MEDO DA QUEDA
Instabilidade
Quedas: Fator ambiental
Quedas :Fator Ambiental
 Avaliação mais detalhada do “Idoso Caidor”
• Circunstâncias
• Fármacos
• Enfermidades
• Visão
• Função Articular
• Mobilidade
• Marcha e equilíbrio
• Tempo de Reação
• Exame Cardiovascular
– Frequência , ritmo
– PA, ortostatismo
• Exame Neurológico
– Estado Mental
– Força muscular
– Nervos
– Propiocepção
– Cerebelo
• Exames de Laboratório
• Hemograma
• Electrólitos
• Urea-creatinina
• Glicose
• Vitamina B12
• TSH
• Neuroimagens
• Holter

Avaliação Multiprofissional: Fisioterapia / TO / Nutrição / ...

Falando sobre os "Is" Geriátricos

3. IMOBILIDADE
Imobilidade

• Incapacidade de se deslocar sem o auxílio de

outra pessoa, com finalidade de atender às
necessidades da vida diária. Pode o paciente
estar restrito a uma poltrona ou ao leito.
Imobilidade
Fatores Predisponentes:
• Osteoartrose
• Doenças reumáticas
• Sequelas de fraturas
• DPOC, ICC, AVC e Infecções
• Desnutrição e Desidratação
• Parkinson, Demência e Depressão
Imobilidade
• Comprometimento da mobilidade - Passos a seguir:

a) Quantificar a imobilidade( escalas de AVDs)

b) Exame Clínico
c) Exames complementares, de acordo com as suspeitas levantadas
no exame clínico:

- desnutrição: albumina
- Distúrbio metabólico: Na , K,U, C, TSH, T4 livre, Ca, glicemia jejum
- Anemia: hemograma e ferritina
- Artropatia: PCR, Raio X
- Miopatias inflamatórias: CK, transaminases
- Síndromes Infecciosas: hemograma, Urina , Raio X
Imobilidade: consequências

• Depressão
• Confusão mental
• Hipotensão e constipação
intestinal
• Incontinência e Infecção Urinária
• Trombose Venosa e embolia
pulmonar 20% das mortes em
acamados.
• Pneumonia e broncoaspiração
• Úlcera de pressão - escaras
• Atrofia muscular - sarcopenia
Imobilidade: orientações

• Mudança de decúbito
a cada 2h
• Colchão de água e
caixa de ovo
• Óleos e hidratantes
• Curativos apropriados.
• Aporte hídrico,
metabólico e protéico.
Falando sobre os "Is" Geriátricos

4. INCONTINÊNCIAS
Falando sobre os "Is" Geriátricos

4.1. INCONTINÊNCIA URINÁRIA

 Importância Clínica

• Queixa importante em mulheres >60a

– 30-30% tem qualquer IU
– 6-14% tem IU diária

Incontinência urinária
 Alterações com o Envelhecimento
TRATO GENITO-URINÁRIO

IDOSO SAUDÁVEL vs. JOVEM SAUDÁVEL

Diminui a capacidade vesical total

Menor pressão de fechamento uretral máxima
Maior número de contrações vesicais involuntárias
Atrofia vaginal e uretral
Hiperplasia prostática benigna
Maior volume residual
Maior número de micções noturnas

Incontinência urinária
 Importância Clínica
CONSEQUÊNCIAS

• Institucionalização
• Isolamento social
• Vergonha / Ansiedade / Depressão
• Declínio funcional
• Úlceras de pressão / ITU
• Aumenta o Risco de Quedas/Fraturas

Incontinência urinária
 Importância Clínica
DESCASO

• Frequentemente não mencionada

– 50% dos idosos c/ IU não procuram o médico
• Vergonha / Normal para idade / Sem tratamento
– <10-30% dos médicos documentam IU no prontuário

• Profissionais não capacitados

– 1/2 a 2/3 dos médicos não fazem nem uma simples
avaliação quando ficam sabendo do problema

Dave J. ACP-ASSIM on line 2001

Incontinência urinária
 Afastar Causas Transitórias

• Delirium
• Psicológica
• Imobilidade
• Infecção
• Endócrina
• Excesso de volume urinário
• Medicamentos
• Atrofia
• Fecaloma
Incontinência urinária
 Causas: Multifatoriais

I.T.U.
Dç Agudas Diabetes

A.V.C. Medicamentos
Demência

Parkinson
Imobilidade
Fecaloma
Álcool
Incontinência urinária
Diário Miccional
 Definir o Diagnóstico

• IU do tipo estresse
– de esforço
• IU por hiperatividade do
detrusor
– tipo urgência
• UI por hipoatividade do
detrusor
• UI por obstrução uretral

Incontinência urinária
 “Detrusor Hiperativo”

• Causa Mais comum em >75a

• Apresentação: Urgência
– Causas
• Doenças neurológicas
• Idiopática (Geralmente)
– Exame Clínico
• Frequentemente normal
• Volume residual baixo

Incontinência urinária
 Abordagem Comportamental

• Reduzir a ingesta de líquidos, cafeína,...

CUIDADO !
• Posição sentada / Esvaziamento
completo
• Treinamento vesical
– Ir ao banheiro a intervalos muito curtos
– Aumentar os intervalos gradualmente
• Postura do Cuidador
– Reação positiva para “roupa seca”
– Reação neutra para “umidade”

Incontinência urinária
 Instabilidade do Detrusor
TRATAMENTO
• Abordagem Comportamental (Primeira Escolha)
• Exercícios do Assoalho Pélvico
– Exercícios de Kegel
– Biofeedback
• Anticolinérgicos
– Oxibutinina
– Tolterodina
– Imipramine
– Outros

Incontinência urinária
 Comportamental vs. Medicamentos
Resposta após 8 semanas de intervenção
Burgio. JAMA 1998
100
90 Comportamental
80 (Biofeedback)
70
60
Medicamento
50
(oxibutinina 2,5-15mg/d)
40
30
20 Controle
10
0
100% 75% 50%
% de redução na incontinência
N = 197 mulheres (55-97anos) com IU urgência ou mista
ECCR

Incontinência urinária
Falando sobre os "Is" Geriátricos

4.2. INCONTINÊNCIA FECAL

 Incontinência Fecal
• DISTÚRBIO SOCIAL IMPORTANTE –
INSTITUCIONALIZAÇÃO

• DESAFIO

• IMPACTO SÓCIO-ECONÔMICO
• Assaduras, infecções, alienação,
depressão, alteração, libido

N Eng J Med 1992:326

Incontinência fecal
 Incontinência fecal: fatores de risco

• Idade > 60 anos

• Sexo feminino
• Precário estado geral
• Limitações físicas
• Cirurgias orificiais
• Partos – multíparas
• Prolapso retal
• Trauma
• Doenças neurogênicas – demências
• Doenças reto Dis Colon Rectum 1993; 36:77-97
• Radioterapia Am J Gastroenterol 1996; 91:33-6

Incontinência fecal
 Incontinência fecal: etiologia

•Envelhecimento
•Idade avançada
•Sedentarismo
•Debilidade geral
•Alteração consciência
•Esforço crônico evacuar

Br J Community Nurs 2010;15(8):370-4

Incontinência fecal
 Incontinência fecal: etiologia

• ABORDAGEM
• DIAGNOSTICO
• TRATAMENTO
INDIVIDUALIZADO

Rev Med Chir Soc Med

Incontinência fecal
Falando sobre os "Is" Geriátricos

5. INSUFICIÊNCIA CEREBRAL
Insuficiência das funções cognitivas

scimo na plasticidade neuronal.

duo
a franca.
 Considerações Gerais
• Queixas de memória
 30% dos idosos em geral
 75% dos idosos internados
• Fatores que interferem na memória
idade avançada ansiedade estresse
isolamento desconfiança psicofármacos
Insuficiência das funções cognitivas

Alterações
normais do
envelhecimento

Dellirium Capacidade CCL

cognitiva

Demência
Insuficiência das funções cognitivas

Determinar o nível
Identificar e de
Possível causa e
quantificar o comprometimento
plano de cuidado.
declínio cognitivo que acarreta a vida
do indivíduo.
Os 3 “Ds”...

DEPRESSÃO
Depressão no idoso: importância

• Alta prevalência no idoso

• Potencialmente tratável
• Causa grande prejuízo à reabilitação do paciente e
maior permanência hospitalar
• Acarreta grande sofrimento e desorganização
pessoal, familiar, social e profissional
• Aumento da morbimortalidade
• Condição subdiagnosticada e subtratada
Avaliação Diagnóstica
• O diagnóstico é clínico,
baseado em uma história
clínica completa (incluir
história psiquiátrica
pregressa e familiar:
• DSM IV
1. OBSERVAR O ASPECTO FÍSICO
(APARÊNCIA) DO PACIENTE,
2. OBSERVAR O CONTEÚDO DO
DISCURSO
3. IDENTIFICAR FATORES DE RISCO
; SUICIDIO
- Escalas de avaliação:
- Depressão – edg de yesavage (5, 15 ou
30 itens)
- Hamilton, montgomery-asberg,
beck, cornell, mini-mental
- Funcional (katz, barthel)
- Inventário medicamentoso
- Exame físico (neurológico)
- Exames complementares
- Avaliação neuropsicológica
 Sinais de alerta para depressão no idoso

• Queixas somáticas desproporcionais aos achados dos exames

clínico e complementares

• Alterações do comportamento e da conduta

• Perda da capacidade funcional

• Distúrbio de memória

• Dor crônica

• Reação anormal ao luto

• Mudanças na vida social

• Institucionalização

• Etilismo de início recente

VanItallie TB. Subsyndromal depression in the elderly: underdiagnosed and undertreated. Metabolism.
2005
 Principais “Gatilhos da Depressão”

• Fatores de risco especiais:

– Sexo feminino
– Solidão
– Episódios depressivos prévios
– Doenças clínicas
– Estado civil, morar só
– Luto
– Aposentadoria
– Dificuldade financeira
– Internação
– Perda funcional
 Doenças clínicas que podem apresentar sintomas depressivos

Doença
Doenças Endócrinas
Pulmonar obstrutiva crônica
Doença renal em estágio terminal
Câncer - cabeça de pâncreas Independente da etiologia,
AIDS
podem desenvolver um
quadro depressivo.
Doenças Virais
Doenças Auto-imune
Doenças Neurológica

Dor crônica
Doenças Clínicas
 Medicamentos associados à depressão

Antihipertensivos reserpina,clonidina, propranolol, hidralazina, metildopa

Antiarrítmicos lidocaína, procainamida
Antiparkinsonianos levodopa, bromocriptina
Analgésicos AINH; indometacina; opióides
Anticonvulsivantes carbamazepina; fenitoína; barbitúricos
Sedativos-hipnóticos benzodiazepínicos; hidrato de cloral
Antipsicóticos butirofenonas; fenotiazinas
penicilinas; sulfametoxazol; clotrimazol; tetraciclina;
Antibióticos
dapsona; metronidazol; estreptomicina; griseofulvina
Bloqueadores H2 cimetidina; ranitidina
azatioprina; plicamicina; vincristina; vinb;astina;
Antineoplásicos
interferon; bleomicina; 6-azauridina; tamoxifeno
Hormônios corticóides; noretisterona; estrógenos, progesterona
Estimulantes do SNC anfetaminas; fenfluramina; dietilpropiona

Alexopoulos GS. Depression in the elderly. Lancet, 2005

 TRATAMENTO
Medicamentos
Psicoterapia
Eletroconvulsoterapia (ECT)
Outros..
Os 3 “Ds”...

DEMÊNCIAS
 O que é demência?
- Loucura?
- Perturbação mental?
“A demência consiste em comprometimento
cognitivo e/ou comportamento que
compromete pelo menos dois dos domínios
cognitivos : memória, função executiva,
habilidades visuo - espaciais, linguagem,
personalidade e comportamento, sendo que
nesses domínios acometidos a memória pode
ou não está acometida. ”
 Considerações Gerais
• Queixas de memória
 30% dos idosos em geral
 75% dos idosos internados
• Fatores que interferem na memória
idade avançada ansiedade estresse
isolamento desconfiança psicofármacos
Funções cognitivas alteradas

Concentração Memória Raciocínio

Afetividade Julgamento
Atenção linguagem

Compreensão
Percepção Imaginação
Tipos de demências

• Alzheimer
 Demência Vascular

 Demência Fronto temporal

 Demência dos Corpos de Levy

 Demência na Doença de Parkinson

 Demência e AIDS

 Outras...
 A Memória e a Doença de Alzheimer

Fatores determinantes:
 Composição genética
 Nínel educacional
 Nível socioeconômico
 Estilo de vida
 Acuidade visual e auditiva
 Relações sociais
Personagem “Laura”
Novela “Senhora do Destino”
Fatores de Risco - Alzheimer

• Idade avançada
• História familiar
• Sexo feminino (?)
• Traumatismos ou infecções
cerebrais anteriores
• Síndrome de Down
• Baixo nível de
escolaridade
Novas abordagens de tratamento

Treino de familiares
e cuidadores

Terapia Terapia de
Comportamental reminiscências

Terapia de orientação Facilitadores

para realidade ambientais

Musicoterapia
DELÍRIUM
 DELIRIUM

• Delirium ou Estado de confusão mental foi descrito por

Hipócrates por volta de 460-366 a.C., sendo um dos
primeiros transtornos neurológicos conhecidos.
Do latim 'delirare', que significa "estar fora do lugar",
mas é usado atualmente com o sentido de "estar confuso,
distorcendo a realidade, fora de si”.
 Delirium

• 'delirium' é uma síndrome neurocomportamental,

causada pelo comprometimento transitório da
atividade cerebral, obrigatoriamente em função de
distúrbios sistêmicos. O prejuízo cognitivo decorre
da quebra da homeostase /bom funcionamento do
cerebro e da desorganização da atividade neural.
 Delirium

• Abrupto, flutuante e alteração no nível de

consciência e atenção.
• Metabólica, renal, hepática, infecciosa,
doença da tireóide, TCE, encefalite, meningite,
efeito colateral de drogas.
• Tratamento: Tratar a causa
Conclusão
Equipe Interdisciplinar
BIO

SAÚDE

PSICO SOCIAL
O.M.S.