SEMINÁRIO PRESBITERIANO DO SUL

Telefone (19) 3722-4818 – E-mail: administracao@sps.br

Av. Brasil, 1.200 - Jardim Guanabara - 13073-148- Campinas, SP

Campinas, ___ de __________ de 2020

Eu,_________________________________ , aluno do Seminário Presbiteriano do Sul - Igreja

Presbiteriana do Brasil, solicito e autorizo:

( ) Exclusão dependente no Plano odontológico

( ) Exclusão dependente no Plano de Saúde

( ) Suspensão dependente no Plano Odontológico (01/12/2020 a 31/01/2021)

( ) Suspensão dependente no Plano de saúde (01/12/2020 a 31/01/2021)

( ) Manter dependente no Plano Odontológico (dezembro/2020 e janeiro 2021)

( ) Manter dependente no Plano de Saúde (dezembro/2020 e janeiro/2021)

( ) Manter titular no Plano Odontológico (dezembro/2020 e janeiro/2021)

( ) Manter titular no Plano de Saúde (dezembro/2020 e janeiro/2021)

Mantendo o Plano de Saúde/Odontológico (dezembro/2020 e janeiro/2021), será pago o valor

referente ao titular e dependente(s).
Para seu dependente continuar usando os Planos em 2021 todas as parcelas de 2020 deverão estar
com o pagamento em dia até o dia 10/11/2020.

O Plano de Saúde/Odontológico voltará automaticamente no dia 01/02/2021.

O Plano de Saúde Santa Tereza/Odontológico é válido para os meses de fevereiro

até o dia 30 de novembro de 2021. O pagamento deverá ser efetuado até o dia 08 do próprio
mês através de boleto bancário e valor inferior a $ 100,00, na secretaria do SPS.
A primeira mensalidade tem com vencimento em 08 de fevereiro de 2020.
Estou ciente que haverá reajuste em 01 de Fevereiro de 2021.

O atraso no pagamento, acarretará prejuízos ao titular/dependente.

Atenciosamente,

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