BOLSA FUNARTE DE FOMENTO AOS ARTISTAS E PRODUTORES NEGROS – 2014

Ficha de Inscrição de PESSOA FÍSICA - N° _______________

1. DADOS DO PROJETO
1.1. Título do projeto:

1.2. Linguagem artística/Atividade: ( ) Artes visuais ( ) Circo ( ) Dança

( ) Música ( ) Preservação da memória ( ) Teatro ( ) Artes Integradas

1.3. Módulo financeiro: ( ) Módulo A - R$ 150.000,00 ( ) Módulo B - R$ 80.000,00 ( ) Módulo C - R$ 30.000,00

2. DADOS DO(A) PROPONENTE (PESSOA FÍSICA)
2.1. Nome completo:

2.2. Nome artístico: 2.3. Nacionalidade:

2.4. CPF: 2.5. Documento de identificação (RG):

2.6. Endereço:

2.7. Cidade/UF: 2.8. CEP:

2.9 E-mail: 2.10 Tel. (DDD): 2.11 Cel (DDD):

3. DECLARAÇÃO DO PROPONENTE
3.1. A inscrição efetuada implica a minha plena aceitação de todas as condições estabelecidas no Edital do Prêmio
Funarte.
3.2. As informações prestadas são verdadeiras e de minha inteira responsabilidade.

3.3 Data: 3.4 Assinatura:

4. TRIAGEM (NÃO PREENCHER – CAMPOS A SEREM PREENCHIDOS PELA FUNARTE)

4.1. Nome do responsável pela conferência dos documentos: 4.2 Matrícula ou RG:

[ ] Material de inscrição completo (contém todos os documentos relacionados no item 6.3 do Edital).

[ ] Material de inscrição incompleto. Documento(s) faltante(s):

4.3 Data: 4.4 Assinatura: